АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЭТАЛОН ОТВЕТА: в)

Тема: Симптоматология заболеваний почек. Гломерулонефриты и пиелонефриты. Острая и хроническая почечная недостаточность. Курация и разбор больных. Оценка анализов мочи, крови, функциональных проб, глазного дна ЭКГ.

Значение изучения темы: Диагностика заболеваний почек несет в себе черты неспецифичности. Знание основных симптомов заболеваний почек (отечный, гипертонический, болевой, нефротический, мочевой) позволяет во многих случаях поставить правильный диагноз. Умение правильно и полноценно собрать анамнез приводит к меньшему количеству диагностических ошибок. Большое значение в правильной постановке диагноза имеет дополнительное обследование (лабораторное, инструментальное, функциональное), которые помогают выявить признаки нарушения функции почек, определиться со стадией почечной недостаточности.

Цель занятия: Овладеть методами субъективного, объективного, дополнительного обследования больных с патологией почек.

а) Изучить основные симптомы характерные для заболеваний почек (пиелонефрит, гломерулонефрит).

б) Изучить клинические симптомы хронической почечной недостаточности.

в) Знать особенности сбора анамнеза у больных с заболеваниями почек.

г) Уметь интерпретировать полученные данные при лабораторных исследованиях ан. мочи, функциональных почечных проб.

д) Уметь оформить фрагмент истории болезни на основании полученных данных субъективного и объективного методов исследования.

План изучения темы:

Самостоятельная работа с набором лабораторных исследований (общий ан. мочи, ан. мочи по Нечипоренко, трехстаканная проба, проба по Зимницкому, проба Фольгарда, клубочковая фильтрация). -20 мин.

Практическая работа у постели больного, оформление фрагмента истории болезни. -50 мин.

Решение текстовых заданий. -30 мин.

Заболевания мочевыделительной системы по своей частоте занимают не­маловажное место среди заболеваний других органов и систем. Первую группу составляют первичные поражения почек патологическим процессом; это сравнительно редко встречающиеся врожденные аномалии и генетиче­ские нефропатии.

Значительно более распространены воспалительные поражения почечной паренхимы - диффузные гломерулонефриты инфекционно-аллергической природы, пиелонефриты, возникающие при воспалительных процессах в мо-чевыводящих путях. Группу обменно-дистрофических болезней почек пред­ставляют их острые поражения при различных интоксикациях нефротоксиче-скими ядами, а также хронические заболевания (амилоидоз, липоидный неф­роз).

Вторую группу составляют вторичные поражения почек при первичных заболеваниях других органов и систем: гипертонической болезни, атероскле­розе, сахарном диабете, подагре, коллагенозах.

ДИФФУЗНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ.

Это общее инфекционно-аллергическое заболевание с преимущественным поражением сосудов почечных клубочков.

ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ.

Острый гломерулонефрит обычно возникает вскоре после острых инфек­ционных заболеваний: ангины, скарлатины, пневмонии, отита.

Особое значение имеют заболевания, вызываемые гемолитическими стрептококками гр. А. В ряде случаев острый нефрит возникает после силь­ного переохлаждения. Описаны случаи возникновения нефрита после вакци­нации.

: Появление острого нефрита определяются тремя основными синдромами: отеками, гипертензией и изменениями мочи (гематурия, протеинурия).

Чаще больные жалуются на отеки на лице, под глазами, затем охватывают все туловище и конечности., Их возникновение объясняется нарушением проницаемости капилляров, а так же повышенной продукцией альдостерона корой надпочечников.

Частым симптомами является головная боль и тяжесть в голове, что обу­словлено повышением артериального, а в ряде случаев и внутричерепного давления. Вследствие спазмов сосудов сетчатки и кровоизлияния в нее может нарушаться зрение.

При резко выраженном отечном синдроме и массивном выпоте в плевру больные страдают одышкой.

Уменьшается выделение мочи. При выраженной гематурии моча приобре­тает цвет «мясных помоев».

При осмотре: бледность кожных покровов, отечное лицо, распухшие отечные веки, отеки на туловище. Из-за резко выраженной одышки больные находятся в вынужденном положении.

При пальпации удается уточнить распространенность и характер отека. При исследовании органов кровообращения: характерен напряженный пульс, нередко замедленный. Верхушечный толчок смещен влево и усилен. При перкуторном исследовании левая граница относительной сердечной тупости смещается за срединно-ключичную линию.

При аускультации может выслушиваться акцент II тона над аортой (вследствие повышения артериального давления) также может выслушивать­ся дующий систолический шум.

ЭКГ позволяет выявить признаки гипертрофии и перегрузки миокарда ле­вого желудочка. При резко выраженных отеках амплитуда зубцов ЭКГ уменьшается.

Для острого нефрита характерен МОЧЕВОЙ СИНДРОМ. В период нарас­тания отеков выделение мочи обычно падает, наблюдается олигоурия. Из-за увеличения порозности почечных капилляров моча больного обычно содер­жит много белка и эритроцитов. Микроскопическое исследование осадка мо­чи обычно обнаруживает цилиндры, в основном гиалиновые, клетки почечного эпителия. Азотвыделительная функция почек при остром нефрите обычно не страдает.

Инфекционно-аллергическая сущность острого гломерулонефрита под­тверждается иммунологическими сдвигами: в острый период заболевания в сыворотки, крови наблюдается увеличение и глобулинов. Наиболее тяже­лыми осложнением является почечная эклампсия. Приступы эклампсии про­изводят удручающее впечатление на окружающих. Во время судорожного приступа больной может получить тяжелые ушибы, описаны случаи смерти больных вследствие нарушения мозгового кровообращения.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ.

Является сравнительно распространенным заболеванием. Иногда в хро­нический нефрит переходят острые случаи этого заболевания. У других больных заболевание обнаруживается случайно, без указания в анамнезе на перенесенный острый нефрит. Варианты течения хронического гломерулонефрита:

· гипертонический вариант;

· невротический вариант;

· смешанный вариант;

· латентный вариант.

Хронический нефрит обычно длится от 2-3 до 10-15 лет. Гипертониче­ский вариант, сравнительно доброкачественно протекающий, характеризует­ся гипертензивным синдромом и незначительными изменениями мочи. Для нефротического варианта характерны отечный и мочевой синдром.

При смешанной форме наблюдаются отеки, мочевой и гипертензивный синдром. Эта форма гломерулонефрита протекает наиболее тяжело и сравни­тельно быстро, через 2-3 года, приводит к выраженной почечной недостаточ­ности.

Латентный вариант протекает скрыто, без отеков и выраженной гипертензии с незначительными изменениями мочи. Почечная недостаточность развивается поздно. Во всех случаях смерть больных наступает от почечной не­достаточности.

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ - это симптомокомплекс, характери­зующийся выраженной протеинурией, гипопротеинемией, гиперлипидемией и отеками.

Основной и нередко единственной жалобой является упорные отеки. Особенно заметны отеки на лице, глазные щели узкие, утром глаза открыва­ются с трудом. Отекают ноги, поясница, отеки подвижны. Жидкость накап­ливается также во внутренних органах и в серозных полостях.

В общем анализе мочи - массивная протеинурия больше 3 г, в биохими­ческом анализе крови - гипопротеинемия с диспротеинемией (уменьшается содержание альбуминов, увеличивается содержание - глобулинов и снижа­ется - глобулины).

Постоянным симптомом является резкая липидемия.

ПИЕЛОНЕФРИТ.

Острый пиелонефрит возникает вследствие распространения инфекции из почечной лоханки на почечную ткань. При остром пиелите или в результате попадания инфекции в почку и её лоханку гематогенным путем. Последнее наблюдается при наличии очага инфекции в организме (хронический тонзи-лит, остеомиелит) или во время острых инфекционных заболеваний (ангина, сепсис, брюшной тиф). Способствует возникновению пиелонефрита затруд­нение оттока мочи из почки (камень мочеточника).

КЛИНИКА: заболевание проявляется тяжелым общим состоянием, вы­сокой лихорадкой, ознобом, тупыми болями в пояснице. При распро­странении воспаления на мочевой возникают болезненные позывы на мо­чеиспускание и рези.

Исследование мочи обнаруживает пиурию и бактериурию.Большое зна­чение имеет бактериологическое исследование мочи: посев на питательные среды, определение чувствительности бактерий к антибиотикам.

ПОЧЕЧНАЯ ЭКЛАМПСИЯ.

Чаще наблюдается при остром гломерулонефрите, нефропатии, нефропа-тии беременных.

В патогенезе эклампсии основное значение отводится повышению внут­ричерепного давления, отеку мозговой ткани и церебральному ангиоспазму.

Первыми признаками приближения эклампсии является вялость, сонли­вость. Затем появляется головная боль, рвота, потеря сознания, преходящие параличи, быстрое повышение АД. Судороги возникают внезапно. Появля­ются сильные тонические сокращения, которые сменяются сильными клони-ческими судорогами.

В настоящее время разработаны эффективные меры борьбы с приступом почечной эклампсии. Приступы почти сразу обрываются, если сделать спин­номозговую пункцию и вывести некоторое количество цереброспинальной жидкости. Также способствует прекращению приступов эклампсии внутри­венное введение магния сульфата. (10 мл-25% р-ра).

ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.

Острая почечная недостаточность возникает в результате отравления или тяжелого инфекционного заболевания. ОПН нарастает быстро и проявляется тяжелым общим состоянием, рвотой, спутанность сознания. Различают 4 стадии ОПН:

1. начальная стадия;
2. олигоанурическая стадия;
3. полиурическая стадия;
4. стадия выздоровления.

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. Обусловлена прогрессирующим нефросклерозом. Классификация хрони­ческой почечной недостаточности по ВОВСИ:

В данной классификации выделяют 3 стадии:

1 - латентная

II - компенсированная

III - декомпенсированная

В скрытом периоде о начальных явлениях нарушения функции почек можно судить при проведении пробы Фольгорда на концентрацию и разведение. Некоторое снижение клубочковой фильтрации. Незначительные нарушения функции почек выявляются также методом радиоизотопной рентгенографии. Считается, что первые признаки почечной недостаточности у больных с хроническими заболеваниями почек появляются только тогда, когда происходит уменьшение функционирующей почечной паренхимы не менее чем до 1/4 её первоначальной величины.

При прогрессировании почечной недостаточности возникают изменения суточного ритма мочеотделения, наблюдается никтурия. Функциональное исследование отмечает нарушение концентрационной способности почек. В крови повышены цифры мочевины. Умеренное повышение содержания продуктов азотистого обмена до определенного времени может не отражаться на самочувствие больного. Однако затем появляется ряд внешних изменений, на основании которых можно диагностировать уремию. Разложение мочевины, выделяющейся слизистой дыхательных путей и рта под влиянием находящихся там бактерий, до аммиака обусловливает появление характерного уремического запаха изо рта, в более тяжелых случаях этот запах можно определить уже приближаясь к постели больного. Азотистые шлаки и прежде всего мочевина, выделяясь слизистой желудка, разлагаются с образованием аммонийных солей. Эти соли раздражают слизистую желудка и кишечника, возникают тошнота, рвота (уремический гастрит), поносы (уремический колит). Раздражение выделяемыми продуктами слизистых дыхательных путей ведет к ларингиту, трахеиту, бронхиту. Развивается тяжелый стоматогингивит. Вследствие раздражения на слизистых образуются некрозы и изъязвления. На коже больного нередко можно видеть отложение кристаллов мочевины в виде белой пыли, особенно в устьях потовых желез (в основании волос). Кожные покровы как будто припудрены. Выделение накапливающихся в крови токсических продуктов метаболизма осуществляется и серозными оболочками. Особенно характерен уремический перикардит, который определяется при выслушивании сердца по характерному грубому шуму трения перикарда. Этот шум появляется в терминальном периоде и свидетельствует о близкой смерти больного. По образному выражению шум трения перикарда является "похоронным звоном уремика".

За счет общей интоксикации нарушаются память, сон, появляются утомляемость, тупая головная боль, затем развивается сонливость и апатия, нарушается зрение. При исследовании глазного дна видны суженные артерии и расширенные вены, отечность соска зритель ного нерва, местами белесоватые очажки, (нейроретинит). Резко нарушается обмен: больные становятся кахектичными, вследствие дистрофии изменяются функции печени, костного мозга, возникают токсическая уремическая анемия, обычно сопровождаемая лейкоцитозом, тромбоцитопения. Вследствие понижения содержания в крови количества тромбоцитов, нарушений в свертывающей системе крови и повышения проницаемости капилляров из-за токсикоза наблюдается наклонность к кровотечениям (из носа, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей, матки), возникают кожные геморрагии.

УРЕМИЯ (мочекровие) - тяжелая интоксикация организма, обусловленное тотальной недостаточностью функции почек. В дальнейшем интоксикация нарастает, сознание больного утрачивается он впадает в кому (уремическая кома), периоды резкой заторможенности чередуются с периодами возбуждения, галлюцинациями и возникнове­нием шумного резкого дыхания с очень глубоким вдохами (дыхание Чейна-Стокса). В конечной стадии больной находится в глубокой коме, временами возникают отдельные мышечные подергивания, и через некоторое время наступает смерть. При хронической почечной недостаточности ограничивается содержание белка и соли в пище, одновременно корригируются нарушения водно-электролитного и кислотно-основного состояния, проводится необходимой симптоматическая терапия гипотензивными, сердечно-сосудистыми средствами. В ряде случаев больным показаны хронический гемодиализ или трансплантация почки. В этих случаях необходимо пользоваться классификацией хронической почечной недостаточности по Лопаткину-Кучинскому. В этой классификации выделяются следующие стадии:

латентная

компенсированная

интермитирующая

терминальная стадия (I,ПА, ПБ, III)

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

Какие вы знаете заболевания мочевыделительной системы

Основные симптомы острого гломерулонефрита

Патогенез отеков, гипертонического синдрома

Какое осложнение встречается при остром гломерулонефрите

Чем характеризуется мочевой синдром при остром гломерулонефрите.

Перечислить варианты течения хронического гломерулонефрита и дать им характеристику

Что такое нефротический синдром и когда он встречается

Перечислить основные симптомы пиелонефрита

Что такое почечная эклампсия и дать её клинические проявления.

При каких заболеваниях развивается ХПН

Какие вы знаете классификации хронической почечной недостаточности.

Перечислить основные симптомы почечной недостаточности

Что такое уремия.

ЛИТЕРАТУРА:

I. Пропедевтика внутренних болезней под редакцией

В.Х. Василенко А.Л. Гребенева 1989 г. стр. 402-408, 411-420,423-424.

2. Пропедевтика внутренних болезней под редакцией А.Л. Гребенева

1995 г. стр. 448-453, 457-464, 469-471.

Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 422 | Нарушение авторских прав