 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Аускультация сердца.Тоны сердца ритмичные. Акцент первого тона на верхушке, а второго - над аортой. Шумы в сердце не выслушиваются. Артериальное давление на обоих руках 120/80 мм. рт. мт. ст. Пульсация периферических артерий не выявляется.
5.4 ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ Запах изо рта обычный, губы сухие, слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета. Язык влажный, чистый. Живот круглой формы, не вздут, симметрично участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Кожные покровы передней брюшной стенки чистые, бледно- розовые, расширения подкожных вен не определяется. При перкуссии определяется тимпанический звук над желудком и кишечником. При аускультации выслушивается нормальная перистальтика кишечника. При поверхностной ориентировочной пальпации симптома мышечной защиты не выявляется. Тонус мышц снижен. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Расхождения прямой мышцы живота в области белой линии не выявлено. Пупочной и паховое кольцо не расширены. При глубокой методической пальпации по методу Образцова – Стражеско сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе между средней и наружной третями левой пупочно-подвздошной линии на протяжении 8 см цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная, не урчащая под рукой. Слепая кишка, восходящая и нисходящая ободочные, конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При пальпации желудка болезненности нет. Большая и малая кривизны желудка с помощью пальпации не определяются. Методом тихой перкуссии нижняя граница желудка определяется на 4 см выше пупка. Поджелудочная железа. Со стороны поджелудочной железы жалоб нет. Поджелудочная железа не пальпируется. Печень. По правой окологрудинной линии верхняя граница печени располагается по верхнему краю 6 ребра: по правой среднеключичной – по нижнему краю 6 ребра; по правой передней подмышечной – по нижнему краю 7 ребра. По правой передней подмышечной линии нижняя граница печени располагается по нижнему краю 11 ребра; по правой среднеключичной – на 2 см ниже края рёберной дуги; по правой окологрудинной линии – 5 см ниже края рёберной дуги; по передней срединной линии – на середине линии, соединяющей мечевидный отросток и пупок; по левой окологрудинной линии – по нижнему краю левой рёберной дуги. Высота печёночной тупости на правой передней подмышечной, правой среднеключичной и правой окологрудинной линиям – 16 см, 14 см и 12 см соответственно. Вертикальный размер печени по Курлову по правой среднеключичной линии – 12 см; по передней срединной – 11 см; косой размер – 10 см. При пальпации нижний край печени закруглённый, ровный, плотноватой консистенции, безболезненный. Выступающая поверхность печени гладкая, пульсация отсутствует. Стул 1 р/сут. Нарушений стула не отмечается. Селезёнка. Верхняя граница селезёнки располагается по нижнему краю 9 ребра; нижняя – по нижнему краю 11 ребра. Поперечник селезёнки – 5 см. Передняя точка – 1 см кнаружи от передней подмышечной линии; задняя – По задней подмышечной линии (обе на уровне 10 ребра). Длинник селезёнки – 7 см. Селезёнка не пальпируется.
5.5 СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ При осмотре поясничной области припухлости и гиперемии не отмечается. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Мышцы поясницы при пальпации безболезненны. Почки не пальпируются. Мочеиспускание в норме. Мочевой пузырь не пальпируется, болевых точек не выявлено.
5.6 НЕРВНАЯ СИСТЕМА Настроение хорошее. Ориентирование в окружающей обстановке правильное. В контакт вступает охотно. Нарушений сна е отмечает. Головные боли не беспокоят. Походка ровная. Нарушений со стороны зрения, слуха, обоняния нет. Чувствительность не изменена. Навязчивых идей и особенностей поведения нет.
5.7 ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА. Жалоб нет. Сахарным диабетом и другими эндокринными заболеваниями не болеет. Симптомы Мебиуса, Грефе, Кохера – отрицательные. Мелкий тремор пальцев вытянутых рук отсутствует. Повышения блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается. Щитовидная железа не пальпируется
6. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
№ 590 18.03.15 мокрота на Bactec – МТБ не обнаружены;
GeneXpert от 18.03.2015 МТБ не обнаружены.
МРП для диагностики сифилиса от 18.03.2015 Реакция микропреципитации отрицательная.
Исследование крови на ВИЧ инфекцию от 18.03.2015 ИФА ВИЧ-отрицательная
Цвет – соломенно – желтый; Мутность – прозрачная; Реакция – кислая; Относительная плотность – 1011; Белок – нет; Глюкоза – нет; Эпителий плоский – 2-3; Эритроциты – 0-1; Лейкоциты – 1-2.
Биохимический анализ крови от 19.03.2015: Общий белок – 71; Мочевина – 4,7; Креатинин – 78; Билирубин общий – 14,2; АСаТ – 24; АЛаТ – 25.
Цитологической исследование от 24.03.2015 Мокрота – атипичные клетки не обнаружены.
Цитологическое исследование от 01.04.2015 Мазок из шейки матки – атипичные клетки не обнаружены.
№ 625 23.03.15 мокрота на Bactec - МТБ не обнаружены.
№ 10898 от 21.08.15 мокрота на посев - МТБ не обнаружены.
Общий анализ мочи от 24.08.2015: Цвет – соломенно – желтый; Мутность – прозрачная; Реакция – кислая; Относительная плотность – 1010; Белок – нет; Глюкоза – нет; Эпителий плоский – 2-3; Эритроциты – 0-1; Лейкоциты – 1-2.
Биохимический анализ крови от 28.08.2015: Общий белок – 72; Мочевина – 5,3; Креатинин – 91; Билирубин общий – 12,4; АСаТ – 26; АЛаТ – 25.
7. ДАННЫЕ ТУБЕРКУЛИНОВЫХ ПРОБ.
Постановка пробы Манту с 12 месяцев до 18 лет-проба отрицательная.
8. ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
УЗИ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ № 586 ОТ 19.03.2015 Печень: Контуры: ровные; Размеры: LD 152 мм; LS 78 мм; ПЗ правой доли 120 мм; Структура паренхимы: однородная; Эхогенность: умеренно повышена; Протоки: не расширены; Сосуды: рисунок сохранён; Воротная вена: 10 мм, холедох – 4 мм; В брюшной полости свободной жидкости не выявлено. Желчный пузырь: Форма: с небольшим изгибом; Размеры: 66*22 мм; Стенка: 7,2 мм; Просвет: свободен. Лимфоузлы в брюшной полости не визуализируются. Брюшная аорта: в месте бифуркации – 16 мм; Контуры: ровные. Селезёнка: Контуры: ровные; 93*34 мм; v. lienalis не расширена. Поджелудочная железа: Размеры: 28*16*20 мм; Контуры: ровные; Структура паренхимы: однородная; Эхогенность: диффузно повышена; Вирсунгов проток: не расширен. Почки: не равновеликие: RD – 120*48 мм; RS – 130*55 мм; Контуры: ровные; Паренхима: 15-16 мм, обычной эхогенности; ЧЛС: диффузно уплотнена. В среднем сегменте RD паренхиматозная перетяжка. Область надпочечников: без особенностей; Топика: не нарушена.
СПИРОГРАФИЯ ОТ 18.03.2015 Заключение по ВФЛ: вентиляционная функция лёгких не нарушена. Заключение врача: ВФЛ в пределах нормы.
ЭКГ ОТ 18.03.2015 Заключение: угол альфа(в градусах) = 49; Нормальное положение ЭОС; ЧСС=70; Ритм нерегулярный, синусовый; QTфакт=369 мс; QTкорр=400 мс; QTдолж=368 мс; QTкорр/QTдолж=92%.
ФИБРОБРОНХОСКОПИЯ ОТ 23.03.2015 Местная анестезия Sol. Lidocaini 10% - 0.6 в аэрозоли и Sol. Lidocaini 2% - 10 мл. Голосовые складки подвижны в полном объёме. Трахея без особенностей. ТПД осмотрено до устьев с обоих сторон. Устья долевых и сегментарных бронхов проходимы, шпоры не деформированы. Слизистая правых отделов неравномерно интенсивно гиперемирвана. Секрет – слизистый, в небольшом количестве. Заключение: правосторонний эндобронхит I-II ст.
ЭКГ ОТ 11.06.2015. По сравнению с ЭКГ от 18.03.2015 – динамики не наблюдается.
9. ДАННЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.
Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции № 89165 от 03.02.2015 В верхней доли правого лёгкого во II и I межреберьях определяется несколько крупноочаговых теней средней интенсивности с нечёткими контурами. Левое лёгкое без изменений. Заключение: очаговый туберкулёз верхней доли правого лёгкого.
Рентгенограмма № 686 от 16.04.2015 В сравнении с рентгенограммой от 03.02.2015 динамика несущественна. Интенсивность очаговой тени во II межреберье сохраняется.
Рентгенограмма № 13236 от 20.07.2015 В сравнении с рентгенограммой от 16.04.2015 очаговая тень во II межреберьи справа сохраняется прежнего характера, несколько улучшилась структура легочного рисунка справа.
Томограмма № 1333 от 03.08.2015 Томографически тени в правом лёгком не видны, увеличенных лимфоузлов в корне лёгкого не обнаружено.
10. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
Диагноз: очаговый туберкулёз верхней доли правого лёгкого в стадии инфильтрации, МТБ -. Диагноз выставлен на основании: 1. Анамнеза заболевания: Изменения в лёгких у пациентки были выявлены в 2012 году при профилактическом осмотре. Находилась на стационарном лечении в I фтизиатрическом отделении. Выписана с положительной рентгенологической динамикой. Проходила РФО в 2014 году – на дообследование не вызывалась. 03.02.2015 на РФО была выявлена отрицательная рентгенологическая динамика в виде появления очаговой тени в верхней доли правого лёгкого. 2. Рентгенологических данных: Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции № 89165 от 03.02.2015 В верхней доли правого лёгкого во II и I межреберьях определяется несколько крупноочаговых теней средней интенсивности с нечёткими контурами. Заключение: очаговый туберкулёз верхней доли правого лёгкого. 3. Отсутствие кислотоустойчивых бактерий в мокроте и БК- указывают на закрытую форму туберкулёза.
11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Дифференциальный диагноз очагового туберкулёза проводится с очаговой пневмонией и фиброзно – очаговыми изменениями.
12. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Очаговый туберкулёз верхней доли правого лёгкого в фазе инфильтрации, МТБ –IА гр ДУ. 13. ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО БОЛЬНОГО И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ. Лечение стационарное. Диет стол №11. 2. Рифампицин- препарат первого ряда. Оказывает выраженное бактерицидное и бактериостатическое действие. Его действие основано на ингибировании ДНК – зависимой РНК – полимеразы. Действиует на внутриклеточные и внеклеточные формы. Побочные эффекты: гепатотоксичность. 3. Этамбутол – препарат первого ряда. Оказывет бактериостатическое действие. Его механизм основан на ингибировании синтеза РНК. Действует на внутриклеточные и внеклеточные. Побочные эффекты: нарушение зрения. При лечении данным препаратом, рекомендуется осмотри офтальмолога каждый месяц. 4. Пиразинамид – Препарат первого ряда. Синтетическое противотуберкулезное средтсво. Подавляет жизнедеятельность МБТ. Действует как на внутриклеточные, так и на внеклеточные формы. Побочные эффекты: гиперурикемия, артралгии, подагра. Для профилактики побочных эффектов: полинейропатий, невралгий, гиповитаминозов витаминов группы B.
14. ПРОГНОЗ ДАННОЙ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЁЗА У КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО. Прогноз для жизни пациентки, при соблюдении ею всех мер профилактики, благоприятный. Наблюдается положительная динамика. Пациентка без бактериовыделения. Возможен перевод на амбулаторное лечение.
15. ДНЕВНИКИ. 02.09.2015 __________________________ 03.09.2015 Общее состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, без изменений. Кожные покровы чистые, высыпания отсутствуют, тургор кожи в норме. Видимые слизистые оболочки влажные, нормального цвета. Температура 36,7. Жалобы на кашель отсутствуют
_________________________ 16. ЭПИКРИЗ.
Г.Е.Н., 48 лет, медсестра УЗ ГОБК. Гродненская обл., г.Гродно, ул. БЛК, д.34, кв.53 Поступила 17.03.2015 по направлению консультировавшего Вольфа С.Б. Жалобы: не предъявляла. Анамнез болезни: Впервые изменения в лёгких были выявлены в 2012 году при прохождении профилактического осмотра. Находилась на стационарном лечении в I фтизиатрическом отделении, была выписана с положительной рентгенологической динамикой. Проходила РФО в 2014 году – на дообследование не вызывалась. 03.02.2015 на РФО была выявлена отрицательная рентгенологическая динамика в виде появления очаговой тени в верхней доли правого лёгкого. 17.03.15 консультирована доктором медицинских наук, профессором кафедры фтизиопульмонологии УО «ГрГМУ» Вольфом С. Б. Диагноз: очаговый туберкулёз верхней доли правого лёгкого неясной активности. За время нахождения в стационаре наблюдается положительная динамика. Проведенные исследования: Исследование крови на ВИЧ, HBS, HCV от 18.03.15: отрицательные. GeneXpert от 18.03.15: МБТ не обнаруж. Мокрота на BacTec от 18.03.15: МБТ не обнаружены. Цитологическое исследование мокроты от 24.03.15: атипичных клеток не обнаруж. Цитологическое исследование(биопсия) от23.03.15: атипичных клеток не обнаруж. ОАК от 28.08.15: эр.: 4,32; Hb: 136; HTC: 0,40; тромб.: 213; лейкоц.: 6,00; эоз.: 2; палочк.: 2; сегм.: 51; лимфоц.: 38; моноц.: 7 ОАМ от 24.08.15: цвет: с/ж; мутн.: прозр.; р-ция: кисл; отн плотн.: 1010; белок: нет; глюкоза: отр.; эпителий пл.: 0-1; лейкоциты: 1-2. Биохимический анализ крови от 28.08.15: белок: 72; мочевина: 5,3; креатинин: 91; билирубин общий: 12,4; АСаТ: 26; АЛаТ: 36. Посев мокроты от 21.08.15: МБТ не обнаружены. Диагноз: очаговый туберкулёз верхней доли правого лёгкого в стадии инфильтрации. МТБ-. Назначено лечение: Izoniazidi 0.3 - внутрь, по 1 таблетке утром. Rifampicini 0.15 - внутрь по 4 капсулы 1 раз в день. Ethambutoli 0.4 - внутрь, по 4 таблетки 1 раз в день. Ryrazinamidi 0.5 - внутрь, по 3 таблетки 1 раз в день. Рекомендуемое дальнейшее лечение: продолжение стационарного лечения - изониазид, рифампицин, витамины группы B, санаторно-курортное лечение.
17. ИСПОЛЬЗОВАНАЯ ЛИТЕРАТУРА.
1. Гельберг И. С., Вольф С. Б., Алексо Е. Н., Шевчук Д. В. «Фтизиатрия: учеб. пособие.». – Ф93 Минск:Выш.шк., 2009 – 334 с.:ил. 2. Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В. «Фтизиатрия:учебник» - 3-е изд., перераб.идополн. – М.: ОАО Изд. «Медицина», 2004. – 520 с.:ил. Учеб.лит-ра для студ.мед.вузов.
Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 427 | Нарушение авторских прав 12 |