|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
I. Информация о больном и НПР
| 1. Ф.И.О. (инициалы или код б-ного)
| 2. Возраст
| 3. Пол
| |
|
|
| | 4. ОПИСАНИЕ НПР (указать, создавала ли НПР угрозу жизни – да, нет)
| 5. ИСХОД НПР
А – выздоровление без последствий
В – выздоровление с последствиями (указать с какими)
С – госпитализация или ее удлинение (подчеркнуть)
D – смерть в результате приема ЛС
Е – смерть, возможно, связана с ЛС
F – причина смерти неизвестна
G – врожденная аномалия
Н – другой исход (указать какой)
I – исход неизвестен
| | II. ИНФОРМАЦИЯ О ПОДОЗРЕВАЕМОМ ЛС (ПЛС)
| | 6. Подозреваемое ЛС (ЛС-ва) – название(я)
· Международное непатентованное название (МНН)
· Торговое название и производитель
· № серии
· Просрочен ли срок годности? Да Нет неизвестно
| 11 Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением НПР
ДА НЕТ НЕИЗВЕСТНО
| | 7. Лекарственная форма
8. Путь введения
| 9. Разовая доза/суточная доза
| 10. Доза, вызвавшая НПР
| 12. Отмечено ли повторение НПР после повторного назначения ЛС
ДА НЕТ НЕИЗВЕСТНО
| | 13. Показания к назначению ПЛС (если назначался по незарегистрированному показанию, указать)
| 14. ПЛС назначено:
· амбулаторно
· в стационаре
· самолечение
| | 15. Даты применения (с/до)
| 16. Продолжительность терапии до начала НПР
| 17. Начало НПР
| | день
| мес.
| год
|  день
| мес.
| год
| день
| мес.
| год
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| | | | | | | | | | | | | | | III. СОПУТСТВУЮЩИЕ ЛС И АНАМНЕЗ
| | 18. Сопутствующие ЛС (названия, дозы) и сроки назначения
| | 19. Данные анамнеза (сопутствующие заболевания, аллергия, беременность, вредные привычки и т.д.)
|
| IV. МЕРЫ КОРРЕКЦИИ НПР
| | Отмена ПЛС
| Без коррекции
| | Снижение дозы ПЛС
|
| | Лекарственная терапия НПР (какие ЛС применяли)
| Отмена сопутствующего ЛС (какие ЛС отменены)
|
| V. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
| | Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации ЛС в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с НПР (пожалуйста, приведите показатели нормы и даты)
| |
| |
| |
|
| VI. информация, относящаяся к плс и Нпр
| | Получал ли больной ПЛС (или другие препараты, содержащие то же действующее вещество) ранее? Если да, то какие НПР возникали – сходные или другие? Если другие, укажите, пожалуйста, какие
| Да
| Нет
| Неизвестно
| | Другие ЛС вызывали сходные НПР? Если да, то какие ЛС?
| Да
| Нет
| Неизвестно
| | Имелись ли у больного сходные клинические проявления НПР, не связанные с приемом ЛС?
Если да, то какие?
| Да
| Нет
| Неизвестно
| | Могли ли другие факторы влиять на развитие НПР (системные заболевания, лекарственная зависимость, окружающая среда, аллергия, этническая принадлежность?)
Если да, то какие?
| Да
| Нет
| Неизвестно
|
| VII. СТАТУС ПРЕПАРАТА
| | Клинические испытания (фаза)
| Использование в медицинской практике
|
| VIII. ДРУГИЕ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ИСХОДА
| |
| |
| |
| IX. НПР выявил:
Врач Медсестра Фельдшер Провизор Фармацевт Пациент Наименование медицинского учреждения, страна, город и имя отправителя (почтовый и электронный адрес, телефон, факс)
Дата заполнения Подпись
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 771 | Нарушение авторских прав
|
