АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тема: ОПУХОЛЕВЫЙ РОСТ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. ОСНОВНЫЕ СВОЙСТВА ОПУХОЛЕЙ

Определение и номенклатура. Определение опухолевого роста.

Опухоль - патологический процесс, представленный новообразованной тка­нью, в которой изменения генетического аппарата клеток приводят к нарушению регуляции их роста и дифференцировки.

Номенклатура. В качестве синонимов для понятия опу­холь используют: неоплазма (neoplasm); бластома (blastema); тумор (tumor); онкос (oncos). Злока­чественные опухоли из эпителия называются раком или карциномой, из производных мезенхималыюй ткани — саркомой.

Этиология и патогенез опухолей. Различные этиологические факторы, способные вызвать развитие опухолей, называются кан­церогенными факторами, или канцерогенами. Процесс развития опухолей под влиянием канцерогенных факторов носит название канцерогенеза.

Атипизм опухоли. Атипизм происходит от греч. Atypicus — отклонение от нормы. Помимо термина атипизм используются такие понятия, как анаплазия (возврат к эмбриональному этапу развития) и катаплазия (уподобление эмбриональной ткани).

В опухолях выделяют четыре вида атипизма: 1) морфологический, 2) биохимический, 3) антигенный и 4) функциональный.

Морфологический атипизм, или атипизм струк­туры опухоли выражается в том, что ткань опухоли не повторя­ет строение аналогичной зрелой ткани. Представлен двумя вариантами: тка­невым и клеточным.

Клеточный атипизм заключается в появлении: 1) полиморфизма клеток как по форме, так и по величине, 2) укрупнении ядер, 3) увеличении ядерно-цитоплазматического соотношения в пользу ядра, 4) появлении крупных ядры­шек, 5) патологических митозов.

Патология митоза и апоптоза. В опухолевой ткани наблюдает­ся патология митоза, регистрирующаяся в гистологических и ци­тологических препаратах. Фракция делящихся клеток в опухолевой ткани значительно выше и составляет около 20% клеток.

Биохимический атипизм проявляется в метаболических изменениях в опухолевой ткани: уси­ленный синтез онкобелков, факторов роста и их рецепторов, синтез эмбриональных 6елков. Может изучаться с помощью гисто- и иммунногистохимических методов.

Антигенный атипизм связан с появлением в ней особых антигенов. Выделяет в опухолях 5 типов антигенов.

Прогрессияопухоли. Теория прогрессии опухолей разработана L.Foulds в 1969 г. Происходит постоянный стадийный прогрессирующий рост опухоли с прохождением ею ряда качественно отличных ста­дий в сторону повышения ее злокачественности. В ходе прогрессии опухоли может происходить ее клональная эволюция, появляются новые клоны опу­холевых клеток, возникающие в результате вторичных мутаций.

Морфогенез опухоли. Раз­витие опухолей может быть de novo или стадийно, путем скачко­образной или стадийной трансформации. В соответствии с теорией скачкообразной трансформации опухоль может развиться без предшествующих изменений тканей.

В настоящее время выделяют стадии морфогенеза злокачественных опухолей: 1) стадию предопухоли — гиперплазии и предопухолевой дисплазии; 2) стадию неинвазивной опухоли (рак на месте); 3) стадию инвазивного роста опухоли; 4) стадию метастазирования.

Предопухолевая дисплазия. Развитию большинства злокачественных опухолей предшествуют предопухолевые процессы. К предопухолевым процессам относят диспластические процессы, которые характеризуются развитием изменений как в паренхиматозных, так и стромальных элементах.

Основными морфологическими критериями диспластических процессов считают появление признаков клеточного атипизма в па­ренхиме органа при сохранной структуре ткани. В строме очагов дисплазии регистрируются изменения состава внеклеточного матрикса, появление клеточного инфильтрата, фибропластическая ре­акция и др.

При дисплазии эпителия обнаруживаются полиморфные эпителиальные клетки с гиперхромными ядрами и фигуры митозов, утолщается базальная мембрана, накапливаются определенные типы коллагенов и появляются лимфоидные инфильтраты. В случае предлейкоза происходит увеличение процента бластных клеток до 99%.

В большинстве органов диспластический процесс развивается при наличии пролиферации клеточных элементов на фоне предше­ствующей гиперплазии в связи с хроническим воспалением и дисрегенерацией. В ряде случаев дисплазия сочетается с атрофией ткани. Оба процесса имеют общие генетические механизмы.

Генетические перестройки могут значительно опережать морфологические изменения и служить ранними метода­ми диагностики предопухолевых изменений.

Стадия неинвазивной опухоли. Прогрессирование дисплазии связано с генетическими перестройками и злокачест­венной трансформацией. В результате возникает малигнизированная клетка, которая делится, формируя узел (клон) из подобных клеток, питаясь за счет диффузии питательных веществ из тканевой жидкости прилежащих нормальных тканей и не прорастая в них. На этой стадии опухолевый узел еще не имеет своих сосудов.

В случае рака стадия роста опухоли "самой в себе" без разруше­ния назальной мембраны и без образования стромы и сосудов назы­вается стадией рака на месте — cancer in situ - и выделяется в самосто­ятельную морфогенетическую стадию. Длительность течения данной стадии может достигать 10 лет и более.

Стадия инвазивной опухоли характеризуется инфильт­рирующим ростом. Появляется развитая сосудистая сеть, строма, границы с прилежащей неопухолевой тканью отсутствуют за счет прорастания в нее опухо­левых клеток. Инвазия опухоли протекает в четыре фазы: 1) потеря межклеточных контактов, 2) прикрепление к компонентам внеклеточного матрикса, 3) деградация внеклеточного матрикса, 4) миграция опухолевой клетки.

Метастазирование. Метастазирование — заключительная стадия морфогенеза опухоли, сопровождается определенными гено- и фенотипическими перестройками. Процесс метастазирования свя­зан с распространением опухолевых клеток из первичной опухоли в другие органы по 1) лимфатическим (лимфогенно), 2) кровеносным сосудам (гематогенно), 3) периневрально и 4) имплантационно, что легло в основу выделения видов метастазирования.

Процесс метастазирования объясняется с помощью теории метастатического каскада. Метастатический каскад условно разделен на четыре этапа: 1) формирование метастатического опухолевого субклона; 2) инвазия в просвет сосуда, 3) циркуляция опухолевого эмбола в кровотоке (лимфотоке), 4) оседание на новом месте с формирова­нием вторичной опухоли.

Злокачественные опухоли мезенхимального происхождения метастазируют преимущественно гематогенным путем. При злокачественных опухолях из эпителия первыми развиваются лимфогенные метастазы.

Морфология опухолевого роста. Гистогенез и цитогенез опухолей. Термин гистогенез опухолей означает тканевое происхождение опухоли.

В настоящее время можно определить не только тканевое, но и клеточное происхожде­ние неоплазмы, т. е. цитогенез.

В качестве гисто- и цитогенетических маркеров опухолевых кле­ток используют: ультраструктурную организацию опухоле­вой клетки, генные, хромосомные, антигенные и биомоле­кулярные маркеры, получившие названием опухолевых маркеров.

Строение опухоли. Опухоли построены из паренхимы и стромы. Паренхима опухоли — это собственно опухолевые клетки. Второй важный структурный компонент опухоли — это ее строма.

Стромальные элементы опухоли представлены клетками и внекле­точным матриксом соединительной ткани, сосудами и нервными окончаниями. Внеклеточный матрикс опухолей представлен двумя структурными компонентами: базальными мембранами и интерстициальным соединительнотканным матриксом.

Происхождение стромы опухоли. Клеточные эле­менты стромы опухолей возникают из предсуществующих нормальных соединительнотканных предшественников.

Образова­ние стромы опухоли является многостадийным процес­сом, основными ступенями которого считают:

1) секрецию опухолевыми клетками митогенных цитокинов — раз­личных факторов роста и онкопротеинов, стимулирующих проли­ферацию соединительнотканных клеток;

2) синтез опухолевыми клетками некоторых компонентов внекле­точного матрикса — коллагенов, ламинина, фибронектина и др.;

3) пролиферацию и дифференцировку клеток-предшественниц соединительнотканного происхождения, формирование;

4) миграцию в строму опухоли клеток гематогенного происхождения — моноцитов, плазмоцитов, лимфоидных элементов, тучных кле­ток и др.

Ангиогенез в опухоли. Рост опухолей зависит от степени развитости сосудистой сети. В новообразованиях диаметром менее 1—2 мм питательные вещества и кислород поступают из тканевой жидкости окружающих тканей путем диффузии. Для питания более круп­ных новообразований необходима васкуляризация ткани.

В зависимости от развитости стромы опухоли подразделяются на органоидные и гистиоидные. В органоидных опухолях имеется паренхима и развитая строма. Примером органоидных опухолей служат опухоли из эпителия. Степень развито­сти стромы может варьировать от редких узких фиброзных прослоек и сосудов капиллярного типа в медуллярном раке до мощ­ных полей фиброзной ткани, в которой эпителиальные опухолевые цепочки бывают едва различимыми, в фиброзном раке или скирре. В гистиоидных опухолях доминирует паренхима, строма практичес­ки отсутствует, представлена тонкостенными сосудами капиллярного типа. По гистиоидному типу построены опухоли из собственной соединительной ткани и некоторые другие неоплазмы.

Характер роста. Моноклоновое происхождение сопровождается ростом опухоли на начальной стадии развития в виде одного узла, т.е. имеет место уницентрический характер роста. Моноклоновость развившейся опухоли может возникать в результа­те селекции наиболее злокачественного клона опухолевых клеток и вытеснении им менее злокачественных клонов.

Поликлоновое происхождение опухолей встречается реже и характерно для опухолей с мультицентричным характером роста, таких как полипоз толстой кишки, мультицентрический рак молочной железы и печени и др. Мультицентричный характер роста может приводить к форми­рованию единого узла опухоли при близком расположении и слия­нии нескольких очагов роста.

Характер роста опухолей по отношению к окружающим тканям бывает экспансивным с формированием соединительнотканной капсу­лы и оттеснением прилежащих сохранных тканей, а также инфильтрирующим и инвазивным с прорастанием прилежащих тканей. В полых органах выделяют также два типа роста в зависимости от отношения опухоли к их просвету: экзофитный при росте опухоли в просвет и эндофитный при росте опухоли в стенку органа.

Взаимодействие опухоли и организма. Взаимодействие опухоли и организма-опухоленосителя складывается из действия опухоли на организм и защиты организма-опухоленосителя от опухоли. Дейст­вие опухоли на организм хозяина проявляется в локальном и общем воздействии. Локальное воздействие включает в себя нарушения ме­таболизма, сдавление прилежащих тканей, их разруше­ние, прорастание стенок сосудов. Некроз и изъязвление опу­холи может сопровождаться кровотечением и присоединением вто­ричных инфекций.

Общее воздействие опухоли на организм хозяина может приводить к развитию анемии, раковой интоксикации, раковой кахексии и паранеопластических синдромов.

Кахексия. Раковая кахексия характеризуется истощением больного с развитием бурой атрофии миокарда, печени и скелетной мускулатуры.

Паранеопластические синдромы — это синдромы, связанные с наличием опухоли в организме.

При гормонально активных опухолях могут возникать эндокринопатии. На стадии метастазирования опухоль воздействует на свертывающую и противосвертывающую систему крови, усиливает коагуляцию крови и способствует развитию раз­личных видов тромбопатий.

Противоопухолевый иммунитет. Механизмы противоопухоле­вой зашиты организма разнообразны. Отмечена неэффективность иммунных реакций в защите от опухоли.

Основные принципы классификации опухолей. В основу совре­менных классификаций опухолей положены клинические и мор­фологические проявления. Морфологические являются основными и учитываются в клинике при диагностике, выборе терапии и прогнозировании жизни больных.

Среди клинических критериев выбраны те, которые характеризу­ют стадию процесса и распространенность метастазов в организме. Используется система TNM (tumour, lymph nodules, organ metastases), которая учитывает размеры опухоли (Т), наличие метастазов в регионарных и отдаленных лимфатических узлах (N), а также в других органах (М).

Морфологические критерии классификации опухолей можно разделить на: макроскопические и микроско­пические. Макроскопические критерии включают: размер и наличие метастазов в лимфатических узлах и отдален­ных органах, характер роста. По характеру роста выделяют опухоли с преимущественным экзофитным, экспансивным, эндофитным, инфильтрирующим ростом.

К микроскопическим критериям классификации опухолей относят: 1) степень зрелости опухолевых клеток; 2) гисто (цитогенез) — ткане­вое, клеточное происхождение опухоли; 3) органоспецифичность; 4) уровень дифференцировки для злокачествен­ных опухолей.

По степени зрелости различают доброкачественные и злокачественные опухоли.

Доброкачественные и злокачественные опухоли. Существует два типа опухолей в зависимости от степени их зрелости, темпов роста, характера роста, способности давать метастазы и рецидивировать: доброкачественные и злокачественные.

Доброкачественные опухоли построены из зрелых дифференцированных клеток, обладают медленным экспансивным ростом с формированием капсулы из соединительной ткани на гра­нице с окружающей нормальной тканью (рост опухоли самой в себе), не рецидивируют после удаления и не дают метастазов, автономный рост выражен слабо, свойственен только тканевой атипизм.

Злокачественные опухоли построены из частично или вовсе недифференцированных клеток, растут быстро, прорастая окружающие ткани {инфильтрирующий рост) и тканевые структуры (инвазивный рост), могут рецидивировать и метастазировать, автономны рост выражен в значительной степени, присущ клеточный и тканевой атипизм.

Обнаружены опухоли, обладающие чертами как доброкачественных (например, построены из зрелых дифференци­рованных клеток), так и злокачественных (инвазивный рост, рецидивирование). Такие опухоли называются пограничными.

По гистогенезу опухоли классифицируется в зависимости от того вида ткани или клеток, из которых опухоль развилась. Различают 7 групп опухолей: 1) Эпителиальные опухоли без специфической локализации; 2) Опухоли экзо- и эндокринных желез; 3) Мезенхимальные опухоли; 4) Опухоли меланинобразующей ткани; 5) Опухоли нервной системы и оболочек мозга; 6) Опухоли системы крови; 7) Тератомы.

Органоспецифичность относится к группе опухолей, которые возникают только в определенных органах.

Уровень дифференцировки злокачественных опухолей определяется по степени выраженности маркеров гистогенетической дифференцировки, выделяют высоко- (хорошо), умеренно- и низко- (мало) дифференцированные карци­номы и саркомы.

Биомолекулярные маркеры опухолей. В случаях низкодифференцированных и недифференцированных злокачественных опухолей в диагностике используют совре­менные мeтоды исследования. С этой целью используют различные молекулярно-биологические и морфологические методы (полимеразно-цепная реакция, in situ гибридизация, блот-анализ, цитогенетический анализ, иммунногистохимия и электронная микроскопия), позволяющие выявлять биомолекулярные маркеры опухолей.

Биомолекулярные маркеры опухолей — хромосомные, генные и эпи-геномные перестройки в опухолевых клетках, позволяющие осуществ­лять диагностику опухолей, определять степень риска, а также про­гнозировать течение и исходы заболевания.

Можно выделить две группы биомолекулярных маркеров опухо­лей: 1) маркеры клеточной дифференцировки (гисто- и цитогенетические маркеры); 2) маркеры прогрессии опухоли (пролиферации, апоптоза, инвазивного роста и метастазирования)(митотический индекс, Ki-67, PCNA).

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 1251 | Нарушение авторских прав