АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Простота освоения и использования прибора.

ЗАО "ДИАМАНТ"

194044 Санкт-Петербург, Б.Сампсониевсий пр. д.29 Б Тел.факс: (812) 542-9043, 542-9518, тел.(812)936-7437 www.diamant.spb.ru E-mail: diamant@diamant.spb.ru

Разрешение МЗ РФ пр.№4, от 28.09.1998 Лицензия В 560561 от09.12.1997 Лицензия Госстандарта РФ №758 от 11.04.2000 Сертификат соответствия РОСС RU.ME 48.800372 Сертификат утверждения типа RU.C39.001.А №6949 от 09.11.1999 Регистрация Госреестра средствизмерений № 18868-99

АНЕСТЕЗИЯ И СИСТЕМНАЯ ГЕМОДИНАМИКА

Оценка и коррекция системной гемодинамики во время операции и анестезии

Издательство «Человек»

Санкт-Петербург

УДК 617-089.5

Данные об авторе: Лебединский Константин Михайлович, 1967 года рождения, кандидат мед. наук, доцент кафедры анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, главный анестезиолог-реаниматолог Центральной медсанчасти №122 Минздрава РФ.

Лебединский К.М.

Анестезия и системная гемодинамика (Оценка и коррекция системной гемодинамики во время опера­ции и анестезии). СПб: Человек, 2000. — 200 с.: ил.

В книге анализируется ситуация, сложившаяся в клинической анестезиологии в связи с массовым внед­рением новой техники и коренным пересмотром взглядов на соотношение инвазивного и неинвазивного мониторинга. Рассмотрены вопросы выбора главных переменных для мониторирования во время опера­ции и анестезии, выбора метода мониторинга, клинической оценки получаемых показателей, гемодинамической коррекции во время анестезии и анализа гемодинамики в контексте гомеостаза и энергети­ческого баланса организма. Книга имеет практическую направленность, предлагая конкретные алго­ритмы принятия решений и действий как в известных каждому анестезиологу, так и в более редких клини­ческих ситуациях.

Рецензенты: профессор Э.К. Цыбулькин и д.м.н. Н.Ю. Семиголовский.

ISBN 5-93339-009-7

© Лебединский К.М., 2000

© Издательство «Человек», 2000

ПРЕДИСЛОВИЕ..................................................................................................... 5

I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И МОНИТОРИНГ КРОВООБРАЩЕНИЯ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ........ 7

1. Основные гемодинамические параметры и их соотношения......................7

2. Методы мониторинга кровообращения......................................................11

2.1. Анализ поглощения легкими газообразного индикатора.............13

2.2. Анализ разведения кровью жидкого индикатора...........................14

2.3. Методы визуализации объемов желудочков и эхолокации потоков.......20

2.4. Методы, основанные на измерении электропроводности тканей...22

2.5. Сопоставление методов измерения МОК.........................................24

3. Кровообращение и аэробный энергетический обмен.................................. 30

4. Материал и методы наших исследований.....................................................31

4.1. Клинический материал исследования............................................... 31

4.2. Методы и средства анестезии и интраоперационной интенсивной терапии...34

4.3. Методика искусственного кровообращения………………….. 34

4.4. Методы исследования.......................................................................34

4.4.1. Общеклинические методы исследования………………34

4.4.2. Специальные методы исследования.................................35

4.4.2.1. Технические средства и технологии………................. 35

4.4.2.2. Методы расчета производных показателей…………37

4.5. Архивация, обработка и представление результатов............39

5. Результаты наших исследований методов мониторинга гемодинамики.. 40

5.1. Импедансометрический мониторинг................................................ 40

5.1.1. Технологичность метода....................................................... 40

5.1.2. Клиническая характеристика метода.................................. 42

5.2. Катетеризация легочной артерии и метод термодилюции............. 47

5.2.1. Клиническая характеристика метода……………………47

5.2.2. Методические приемы и рекомендации…………............49

5.3. Результаты сопоставления методов................................................52

5.4 Возможные подходы к повышению точности импедансометрического мониторинга.................................................. 54

5.4.1. Совершенствование алгоритма обработки реосигнала..... 54

5.4.2. Калибровка реографического мониторинга......................55

6. Заключение…………….........................………………………… 62

II. ГЕМОДИНАМИКА ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ И АНЕСТЕЗИИ ……….. 65

1. Гемодинамические эффекты препаратов и методик анестезии........ 65

1.1. Ингаляционные анестетики.............................................................. 65

1.2. Неингаляционные гипнотики..............................................................69

1.3. Неингаляционные анестетики и аналгетики.............................. 72

1.4. Некоторые комбинации препаратов........................ …………… 77

1.5. Миорелоксанты…………................................................................ 78

1.6. Регионарные и комбинированные методики анестезии................. 80

1.7. Гемодинамические критерии выбора препаратов и методик......... 82

2. Интерпретация и коррекция гемодинамики во время анестезии.................84

2.1. Развитие подходов и основные проблемы........................................ 84

2.2. Гемодинамический профиль операции и анестезии….....................88

2.3. Коррекция гемодинамики во время операции и анестезии…..........91

3. Результаты наших исследований гемодинамики во время анестезии........ 98

3.1. Вводные замечания………….......................................................... 98

3.2. Гемодинамический профиль анестезии и операции….................... 98

3.2.1. Начальный этап анестезии………………………........................... 98

3.2.1.1. Индукция общей анестезии................................................98

3.2.1.1.1. Индукция внутривенной анестезии.................... 100

3.2.1.1.2. Индукция комбинированной анестезии с ИВЛ.102

3.2.1.2. Центральные регионарные блоки………........................113

3.2.1.2.1. Спинапьная анестезия....................................................113

3.2.1.2.2. Эпидуральная анестезия.........................................................116

3.3. Гемодинамика на этапе поддержания анестезии..............………118

3.3 1. Поддержание анестезии фентанилом в сочетании с ингаляцией закиси азота и паров фторотана.............................. 118

3.3.2. Поддержание анестезии фентанилом и аденозинтрифосфатом натрия в сочетании с ингаляцией закиси азота и паров фторотана.............................................................119

3 3.3. Поддержание анестезии аденозинтрифосфатом натрия в сочетании с ингаляцией закиси азота и паров фторотана...........120

3.3.4 Течение спинальной анестезии маркаином в сочетании с седацией диазепамом..................................................................121

3.4. Клинические особенности аденозиновой аналгезии.................. 122

3.5. Коррекция гемодинамики во время операции и анестезии........ 124

3.6. Трактовка гемодинамических инцидентов...................................130

3.7. Оценка энергетической эффективности кровообращения...........131

3.8. Опиоидная детоксикация под общей анестезией.......................... 133

4. Заключение.....................................................................……………………..134

III. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И ИТОГИ ИССЛЕДОВАНИЯ........... 137

1. Оптимизация гемодинамического мониторинга.......................................137

2. Клиническая оценка и коррекция режима гемодинамики....................... 141

3. Возможные направления дальнейших исследований............................... 148

4. Заключение........................................................................................................................... 150

ПРИЛОЖЕНИЕ................................................……………………………… 156

Основные обозначения и сокращения………............................................... 157

Список использованной литературы………………......................................158

Электронные базы данных, использованные в работе……………............ 200

Посвящаю моей маме - Ольге Григорьевне Лебединской.

ПРЕДИСЛОВИЕ

В нашей стране подходит к концу почти сорокалетний период развития анестезиологии, когда веду­щим критерием адекватности анестезии в повседневной практике были гемодинамические пока­затели, а из всего их широкого спектра в силу дефицита технической оснащенности наиболее употребительными оказывались артериальное давление, центральное венозное давление и частота сер­дечных сокращений. Постепенно внедряются в клинику современные методы гемодинамического мони­торинга, расширяется круг изучаемых показателей, выдвигаются и испытываются альтернативные крите­рии адекватности анестезии.

Клинические проблемы, возникающие в этой ситуации, могут быть сведены к трем узловым вопросам. Первый из них состоит в оптимизации подходов и технических средств оперативного контроля гемоди­намики во время операции и анестезии. В течение более чем четверти века "золотым стандартом" гемодиномического мониторинга за рубежом считался баллонный катетер Н. Swan и W. Ganz (1972), осо­бенно широко применяемый в США. Однако результаты последних лет продемонстрировали настолько значимое негативное влияние катетеризации легочной артерии (ЛА) на исходы и стоимость лечения (A. Connors Jr. et al., 1996), что в США раздаются призывы о моратории на методику до проведения специальных общенациональных исследований, а высказывания в пользу неинвазивного мониторинга звучат из уст такого видного энтузиаста катетеризации ЛА, Kokw.C. Shoemaker (1997). В качестве веду­щей неинвазивной альтернативы внимание привлекают прежде всего импедансометрические методы, в частности, развиваемая в нашей стране тетраполярная интегральная реография тела по М.И. Тищенко (1973). Новые возможности предоставляет связанный с внедрением компьютеров анализ реосигнала в реальном времени, открывающий путь к истинному неинвазивному гемодинамическому мониторингу (Н.Ю. Волков, И.П. Николаева, 1997). Однако использование метода нередко наталкивается на барь­ер сомнений в его точности, основанный на давних теоретических возражениях. Таким образом, вопрос о соотношении инвазивного и неинвазивного мониторинга гемодинамики и тем более о выборе метода в конкретном случае сегодня весьма далек от решения.

Второй вопрос касается места гемодинамических показателей среди критериев адекватности анесте­зии. Столь же традиционное, сколь и расплывчатое понятие гемодинамической стабильности, утратив теоретическую почву после открытия кетаминовой, а затем и серотонинергической аналгезии (A.Randich W.Maixner, 1984; Е.Г. Богданов, 1989), по-прежнему остается важной доминантой не только в мышле­нии практикующих анестезиологов, на и в научных исследованиях, сохраняя позиции ведущего критерия адекватности анестезии. Возникающие при этом коллизии можно было бы условно обозначить форму­лой: "Анестезия ради гемодинамики или гемодинамика ради анестезии?" Нередко бывает достаточно трудно разобраться, что же мы в действительности регулируем — целевой параметр (в данном случае уровень анестезиологической защиты пациента) или положение стрелки того из ее индикаторов, в дос­товерность показаний которого привыкли верить (F. Sagasti, 1989). Таким образом, вопрос о значимос­ти гемодинамических параметров как критериев адекватности анестезии остается открытым хотя бы в силу разнонаправленного характера гемодинамических сдвигов, свойственных различным видам анал­гезии.

Третья проблема состоит в неопределенности базовых клинических понятий нормы и оптимума примени­тельно к интраоперационной гемодинамике. Вводимое в последние годы в научный оборот понятие стресс-нормы также не отличается конкретностью и потому не проясняет дела (В.А. Гологорский, 1994). Осо­бенно ярким примером неясности целей регулирования представляется вопрос о динамике сердечного выброса во время операции и анестезии: методы обезболивания, закономерно приводящие к его росту, а следовательно, при прочих равных условиях, и к росту расхода мощности миокардом, считаются специфически показанными для профилактики его периоперационного инфаркта (Г.А. Шифрин, 1978; М. Yeager ef al., 1986). Предельно точно высказался ведущий советский специалист по моделированию кровообращения профессор В.А. Лищук (1991): "<...> проблема "что такое хорошо и что такое плохо" является, по моему мнению, ключевой для моделирования сердечно-сосудистой системы".

Целью нашей работы, отчетом о результатах которой является эта книга, было повышение безопасности анестезии путем оптимизации методов контроля и управления гемодинамикой во время ее проведения. При этом имелось в виду решение следующих основных задач. Прежде всего было необходимо построить ранговую шкалу параметров кровообращения, подлежащих мониторированию во время анестезии. Учитывая, что основным инструментом нашей повседневной ра­боты были компьютерные комплексы для реографического исследования, требовалось оценить совпаде­ние и воспроизводимость результатов термодилюционного и реографического методов определения сердечного выброса, а также точность неинвазивного реографического определения сердечного выб­роса как такового. Отсюда вытекала и разработка методики верификации результатов измерения МОК в клинических условиях. Наконец, итогом методической части работы должна была стать формулировка принципов выбора метода гемодинамического мониторинга во время анестезии, оптимизирующего со­отношение эффективности и риска.

Далее, применив избранные способы оценки, предполагалось охарактеризовать изменения централь­ной гемодинамики при типовых методиках общей и регионарной анестезии, выделив методики с наибо­лее стабильным гемодинамическим профилем, выдвинув по возможности функциональный критерий вы­бора между общей и регионорной анестезией по состоянию центральной гемодинамики, а также обо­сновать принципы рациональной коррекции эпизодов артериальной гипертензии во время анестезии. Имелась также в виду попытка обосновать представление о границах между нормой и патологией при­менительно к гемодинамике во время анестезии, уточнения места гемодинамических параметров среди критериев адекватности анестезии и — как итог прикладной части работы — выработки критерия (или критериев) оптимизации режима кровообращения во время анестезии. Уже из формулировки этих задач ясно, что их исчерпывающее решение — даже этапное — в рамках одной исследовательской программы вряд ли вообще возможно. Поэтому еще одну из своих задач мы видели в том, чтобы, помимо результатов собственных изысканий, широко и подробно представить здесь данные литературы, отражающие опыт многих десятилетий разностороннего исследования интраоперационной гемодинамики. Там, где это было возможно, мы стремились по первоисточникам отразить исто­рическую динамику взглядов, имена основоположников концепций и главные вехи хронологии — к счастью, современные средства обработки информации делают систематизацию огромных массивов дан­ных доступной одному человеку. В итоге в эту книгу вошел аннотированный библиографический спра­вочник по освещаемой проблеме, созданный с использованием возможностей Internet и многочислен­ных баз данных, поставляемых на лазерных компакт-дисках. Принципиальную основу работы составило развитие четырех главных идей, не вполне пока общеприня­тых и почерпнутых автором в разное время у своих учителей и коллег. Это прежде всего представление профессора Владимира Ильича Гордеева о физиологической значимости симпатического стрессорного ответа и опасностях, связанных с его «блокадой» и, с другой стороны, внимание доктора медицинских наук Никиты Юрьевича Семиголовского — известного специалиста по применению антигипоксантов в интенсивной терапии — к метаболической защите миокарда доже в ситуациях, требующих увеличения сердечного выброса. Важной доминантой стало родившееся в совместной работе и беседах с профес­сором-хирургом Борисом Ивановичем Мирошниковым понимание того факта, что полноценная анесте­зия, вполне защищая больного от операционной агрессии, тем самым выдвигается на первый план в качестве фактора агрессии фармакологической. Наконец, яркое впечатление оставил взгляд на про­блему адекватности анестезии главного хирурга ЦМСЧ № 122 доцента Валерия Иосифовича Ельсиновского: адекватность анестезии должна предполагать ее адекватность уровню агрессивности самого оперативного вмешательства. Иначе говоря, выбранные методики не должны занимать в шкале инвсзивности анестезиологических процедур более высоких позиций, чем те, что занимает операция в рейтинге хирургического риска.

Автор считает своим долгом выразить глубокую признательность не только научному консультанту рабо­ты профессору В.И. Гордееву, рецензентам книги профессору Э.К. Цыбулькину и д.м.н. Н.Ю. Семиголовскому, инициатору начального этапа исследований профессору Б.И. Мирошникову и профессору А.Ф. Романчишену, неизменно оказывавшему важную организационную поддержку, на и своим коллегам и сотрудникам Д.А. Захарову, А.Е. Карелову, И.Н. Меньшугину, Н.Ю. Волкову, В.Н. Горбачеву, В.И. Ельсиновскому, Л.М. Краснову, М.Г. Кузупееву, К.Ю. Красносельскому, О.В. Сероштановой, Р.А. Ибатуллину, Е.А. Гельвиг и Д.А. Семенову, без практической помощи и советов которых это исследо­вание было бы более трудным и менее приятным. Особая благодарность — А.В. Ахутиной, выполнившей рисунки в этой книге, и К.А. Баудису, без инициативы которого издание было бы невозможно.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И МОНИТОРИНГ КРОВООБРАЩЕНИЯ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 475 | Нарушение авторских прав