 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Кардиотокография
В настоящее время кардиотокография является, наряду с УЗИ, ведущим методом оценки состояния плода. Различают непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю) КТГ. Во время беременности используется только непрямая КТГ. Современная кардитокограмма представляет собой две кривые, совмещенные по времени - одна из них отражает частоту сердечных сокращений плода, другая - маточную активность. Кроме того, современные фетальные мониторы снабжены приспособлением для графической регистрации движений плода. Принцип работы фетальных мониторов основан на эффекте Допплера. На переднюю брюшную стенку беременной устанавливают ультразвуковой допплеровский датчик в проекции сердца плода. Датчик излучает ультразвуковую волну и принимает отраженную от внутренних органов матери и плода, а в специальном блоке затем выделяется сигнал только сердца плода. Сердечный ритм затем регистрируется на бумаге или запоминается в компьютере для дальнейшей математической обработки. Прежде чем описывать диагностическое значение этого метода, остановимся на физиологии регуляции сердечного ритма плода. Сердце эмбриона человека начинает сокращаться на достаточно раннем этапе развития (в 4 недели) задолго до того, как возникает и начинает работать нервная система будущего человека. Ритм сокращений сердца задает группа клеток, находящихся в стенке правого предсердия и формирующих так называемый синусовый узел. Электрический сигнал, возникающий в этих клетках, распространяется по специальной проводящей системе и вызывает скоординированное во времени сокращение всех отделов сердца, приводящее к изгнанию крови из желудочков сердца (систоле) и циркуляции крови по сосудистой системе плода. С 4 по 18 неделю внутриутробного развития сердце плода сокращается совершенно автономно и не находится под влиянием его нервной системы. Начиная с 19 недели, тонкие веточки блуждающего нерва, относящегося к парасимпатической системе, прорастают к сердцу и начинают влиять на его работу. С этого срока ритм сердечных сокращений плода имеет несколько большую вариабельность. Двигательная активность плода в это время проявляется рефлекторными замедлениями сердечного ритма. Эти замедления называются децелерациями. Проникновение веточек симпатических нервов к сердцу плода происходит значительно позже - к 28-29 неделе беременности. С этого момента в ответ на двигательную активность плод начинает отвечать увеличением ЧСС - акцелерациями. Это не значит, что до 28 недели мы не можем зарегистрировать периодических учащений сердцебиений плода, но они могут быть связаны с выделением биологически активных веществ в организме матери или с непосредственным влиянием условий внутриутробного существования на клетки синусового узла. До 32 недели происходит созревание механизмов нервной регуляции сердечной деятельности плода и уравновешивание влияния обоих отделов вегетативной нервной системы на регуляцию ЧСС плода. Поэтому оценка состояния плода по КТГ до 32 недели беременности не имеет существенного диагностического смысла. Во всяком случае, те диагностические критерии, которые выработаны для оценки КТГ доношенного плода в сроки до 32 недель, не работают. Таким образом, к сроку беременности 32-33 недели достигает зрелости «миокардиальный рефлекс» и все другие проявления жизнедеятельности плода, оказывающие влияние на характер его сердечной деятельности. Наряду с этим, именно, в этот период происходит становление цикла «активность-покой» плода. Средняя продолжительность активного состояния плода составляет 50-60 минут и спокойного в среднем 20-40 минут. Ведущим при оценке состояния плода при использовании КТГ является активный период. Поэтому с учетом спокойного состояния плода продолжительность записи должна составлять не менее 40-60 минут. В родах запись КТГ может осуществляться в течении 40-60 минут – селективная КТГ, если запись КТГ осуществляется в течении всего родового акта, такая КТГ называется тотальной (мониторирование плода). При оценке КТГ, начиная с 32 недель, врач должен учитывать и оценивать следующие показатели: · Базальный ритм (частота); · Вариабельность, наличие акцелераций и их особенности (частота, длительность); · Наличие децелераций и их особенности (частота, длительность, амплитуда, время запаздывания).
Под базальным ритмом понимают среднюю частоту сердечных сокращений плода, сохраняющуюся неизменной за период, равный 10 мин и более. При этом акцелерации и децелерации не учитываются. При физиологическом состоянии плода частота сердечных сокращений подвержена постоянным небольшим изменениям, что обусловлено реактивностью автономной системы сердца плода.
Рисунок 10. Нормальный базальный ритм. Плод здоров. О вариабельности сердечного ритма судят по наличию мгновенных осцилляций. Они представляют собой отклонения ЧСС от среднего базального уровня. Подсчет осцилляций производится на участках, где нет медленных акцелераций. Подсчет количества осцилляций при визуальной оценке КТГ практически невозможен. Поэтому при анализе КТГ обычно ограничиваются подсчетом амплитуды мгновенных осцилляций. Различают низкие осцилляции (менее 3 сердечных сокращений в минуту), средние (3-6 в мин.) и высокие осцилляции (более 6 сердечных сокращений в минуту). Наличие высоких осцилляций свидетельствует о хорошем состоянии плода, низких - о нарушении его состояния.
Рисунок 11. Пример оценки КТГ Особое внимание при анализе КТГ обращают на наличие медленных осцилляций. Подсчитывают их количество, амплитуду и продолжительность. В зависимости от амплитуды медленных акцелераций различают следующие варианты КТГ: немой, или монотонный тип характеризуется низкой амплитудой осцилляций (0-5 уд/мин), слегка ундулирующий или переходный (6-10 уд/мин), ундулирующий или волнообразный (11-25 уд/мин), сальтаторный или скачущий (более 25 уд/мин). Наличие двух первых можно квалифицировать как выраженное изменение сердечной деятельности плода, встречается при хронической гипоксии плода.
Рисунок 12. «Немой» (монотонный) тип КТГ Акцелерацией называется увеличение ЧСС плода на 15 и более уд/мин, и продолжительностью более 15 секунд по сравнению с базальным ритмом. Увеличения ЧСС плода, имеющие параметры ниже указанных, трактуются как медленные осцилляции и относятся к показателю вариабельности. По форме акцелерации могут быть разнообразными (вариабельными) или похожими друг на друга (униформными). Появление на КТГ вариабельных спорадических акцелераций является наиболее достоверным признаком удовлетворительного состояния плода и с высокой вероятностью свидетельствует об отсутствии тяжелого ацидоза и гипоксического состояния плода. В то же время регистрация униформных периодических акцелераций, как бы повторяющих по форме маточные сокращения, свидетельствует о наличии гипоксии плода, особенно в сочетании с тахикардией.
Рисунок 13. Нормальные акцелерации. Плод здоров.
Рисунок 14. Синусоидальный ритм (униформные периодические акцелерации). Гипоксия плода. Помимо осцилляций и акцелераций, при расшифровке КТГ обращают внимание на децелерации (замедления ЧСС). Под децелерациями понимают эпизоды замедления ЧСС на 15 сердечных сокращений и более и продолжительностью 15 сек. и более. Децелерации обычно возникают в ответ на сокращения матки или движения плода. Различают три основных типа децелераций: • Ранние (dip I или V – образные) децелерации возникают в ответ на схватки, как правило сопровождаясь быстрым падением и восстановлением ЧСС, их нижняя точка почти полностью совпадет с верхушкой схватки. Общая длительность этой V – образной децелерации составляет 15-20 сек. Патофизиологической основой ранних децелераций является вагусное влияние на сердечную деятельность плода при прижатии головки к костным образованиям таза. Они могут быть сняты введением атропина. Ранние децелерации обычно возникают в конце первого периода родов и в периоде изгнания плода в 15-20%.
• Поздние децелерации (dip II или U – образные) начинаются после пика маточных сокращений и достигают самой нижней точки через 20-30 сек.
• Вариабельные децелерации (dip III или W – образные) характеризуются различным по времени возникновением (по отношению к схватке) и имеют различную форму, т.е. на вершине децелерации появляются дополнительные колебания. Вариабельные децелерации обусловлены быстрым сдавлением сосудов пуповины, что вызывает внезапную гипертензию и вагусный ответ на раздражение барорецепторов и, как следствие, брадикардию. После схватки обычно сердцебиение плода выравнивается, и такие децелерации называются типичными (классическими). Если после вариабельной децелерации восстановление ЧСС плода идет медленно, как при поздней децелерации, то это свидетельствует о гипоксии плода.
Согласно рекомендациям ВОЗ, не менявшимся с 1985 года, критериями нормальной кардиотокограммы являются следующие признаки: • базальный ритм в пределах 110-150 уд/мин; • амплитуда вариабельности сердечного ритма - 5-25 уд/мин; • децелерации отсутствуют или выявляются спорадические, неглубокие и очень короткие; • регистрируются 2 и более акцелерации на протяжении 10 мин. записи. Если такой тип КТГ обнаруживается за короткий период исследования, запись можно не продолжать.
Рисунок 21. Нормальная кардиотокограмма.
Рисунок 22. Нормальная кардиотокограмма. Более подробно определяют необходимую продолжительность записи КТГ т.н. критерии Доуза-Редмана, которые, помимо упомянутых выше условий, включают в себя: • отсутствие децелераций; • наличие минимум одного шевеления плода или трех акцелераций; • отсутствие признаков синусоидального ритма; • STV 3 мсек. или более; • наличие либо акцелерации, либо эпизода высокой вариабельности; • отсутствие децелераций или ошибок в конце записи. Для т.н. ''подозрительной'' кардиотокограммы характерны следующие признаки: • базальный ритм в пределах от 110 до 100 или от 150 до 170 уд/мин; • амплитуда вариабельности базального ритма - между 5 и 10 уд/мин. более чем за 40 мин. исследования или более 25 уд/мин; • отсутствие акцелераций более чем за 40 мин. записи; • спорадические децелерации любого типа, кроме тяжелых. При обнаружении таких признаков на кардиотокограмме должен быть проведен любой из стрессовых тестов.
Рисунок 23. Начальные нарушения состояния плода. К патологическим типам кардиотокограмм относятся следующие признаки: • базальный ритм менее 100 или более 170 уд/мин; • вариабельность базального ритма менее 5 уд/мин, наблюдаемая на протяжении более чем 40 мин. записи; • повторяющиеся выраженные ранние децелерации или вариабельные децелерации; • поздние децелерации любой конфигурации; • синусоидальный тип кривой, характеристиками которого является наличие частоты менее чем 6 осцилляций в мин., амплитудой менее 10 уд/мин и продолжительностью 20 мин и более. Очевидно, что оценивая КТГ по такому числу параметров (часть из которых являются количественными, другие - качественными), врач зачастую делает это весьма субъективно. Одна и та же запись сердечной деятельности плода может быть оценена различными экспертами как «нормальная» или признана «патологической». Чтобы уменьшить вклад субъективного компонента, рядом исследователей были предложены шкалы количественной оценки КТГ. При этом каждый из параметров, в зависимости от соответствия его критериям нормы, оценивают от 0 до 2 баллов. Суммируя затем количество баллов, получают общую оценку кардиотокограммы. Наиболее известны шкалы Фишера (предложена в 1982 году) и Готье. Таблица 1. Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 876 | Нарушение авторских прав |
Частота осцилляций
Возвращение ЧСС к исходному уровню идет медленно и в целом длительность децелераций колеблется от 30 до 100с. Поздние децелерации являются следствием временного нарушения материнского кровотока в межворсинчатом пространстве, являются результатом значительной гипоксии плода. Несвоевременная диагностика и лечение повторных поздних децелераций способствует нарастанию тяжелого ацидоза и возможной гибели плода.
