АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

НОРМАЛЬНЫЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ

ВВЕДЕНИЕ

Современная медицина значительную долю своих усилий уделяет лечению лиц пожилого возраста. Пожилые пациенты составляют большинство во всех больницах стран Запада. В прошлом охотно допускалось, что гериатрия имеет дело исключительно с дегенеративными заболеваниями. Противоположная точка зрения состояла в том, что гериатрия мало чем отличается от той области медицины, которая имеет дело с больными молодого или среднего возраста. Обе эти точки зрения неправильны. Сейчас становится очевидным, что болезни пожилых лиц, симптомы, которыми они проявляются, их течение и реакция на лечение имеют свои отличительные особенности. В периоды роста, созревания и старения организм по-разному реагирует на болезнь и лечение; эти различия требуют специального изучения. Как только данный факт был осознан, ученые и врачи стали изучать болезни пожилых и описывать их характерные черты. Прогресс был медленным, отчасти из-за того, что вначале не было полного представления о значимости этой проблемы, а также из-за трудностей привлечения исследователей и ассигнований. Кроме того, возникали сложности при определении у лиц пожилого возраста показателей нормы и причин отклонения показателей от нормальных величин. Дополнительные трудности возникали в связи с методологическими и статистическими проблемами. Несмотря на все это, со временем в гериатрии удалось накопить весьма обширный объем знаний.

Несколько лет назад возникла идея собрать и систематизировать эти новые знания в серии книг под общим названием «Гериатрия». Эти книги были адресованы врачам всех специальностей, имеющих дело с пожилыми больными во всех странах Запада. В число авторов этих книг входят физиологи, патологоанатомы, эпидемиологи, семейные врачи, а также терапевты, гериатры, психиатры и врачи других специальностей. Первые тома были встречены с одобрением, и поэтому издатели продолжают и расширяют выпуск книг этой серии.

Издание осуществляется под надзором редакционного совета, в состав которого входят клиницисты и ученые, работающие по обеим сторонам Атлантики. Совет выбирает темы и утверждает редакторов каждого тома, отдавая предпочтение тем специалистам, которые являются лидерами в своей области. Последние в свою очередь привлекают к работе над изданием самых квалифицированных ученых из разных стран, благодаря чему читатели уже получили ряд прекрасных книг. Эти книги содержат обширные научные сведения и данные о последних достижениях медицинской практики в лечении пожилых лиц, в них присутствует также дух критического отношения к данным. Мы стремимся к тому, чтобы книги этой серии занимали промежуточное положение между публикациями в научных журналах с их оперативностью и непосредственностью и выверенными текстами солидных учебников. Хотелось бы надеяться, что специалисты оценят эти книги по достоинству.

­

Бирмингем, 1985

Бернард Айзеке (Bernard Isaacs)

­

ПРЕДИСЛОВИЕ

У пожилых лиц болезни характеризуются неспецифическими проявлениями, вялым течением и стертыми симптомами, из-за чего перед клиницистом возникают существенные диагностические, лечебные и организационные проблемы. Общее плохое состояние здоровья и ограниченный рацион питания больного могут осложнять эти проблемы. Болезни крови не являются исключением, с ними также могут быть связаны диагностические трудности, а иногда и этические проблемы, касающиеся ведения больных.

В настоящей книге те аспекты болезней крови, которые имеют отношение к лечению и ведению пожилых больных, рассматриваются с точки зрения специалистов двух различных областей медицины — гематологии и гериатрии. Начальные главы посвящены изменениям крови при старении. В последующих разделах рассмотрены различные типы анемий, лейкозов, миеломной болезни, лимфом, полицитемии, патологии гемостаза и нарушений тромбоцитов, а также гематологические проявления побочного действия лекарственных средств. В книге дан анализ современного уровня знаний в соответствующих областях, методов диагностики, изучения и лечения перечисленных болезней. Не остались без внимания и этические аспекты лечения больных и ухода за ними.

Мы надеемся, что эта книга окажется полезной всем, кто занят лечением людей пожилого возраста.

М. Дж. Денхем И. Чанарин

(М. J. Denham, I. Chanarin) Харроу, 1985

­

И. Чанарин (I. Chanarin)

ГЛАВА 1

ВСТУПЛЕНИЕ

Наблюдаются ли в крови здоровых людей пожилого возраста изменения, связанные исключительно с возрастом? Ответить на этот вопрос трудно, потому что чем тщательнее врач обследует человека, тем больше заболеваний у него находит. В связи с этим трудно подобрать достаточно большой контингент пожилых лиц, о которых можно было бы с уверенностью сказать, что выявленные в их крови изменения не обусловлены сопутствующими заболеваниями. Однако существуют изменения, которые относят за счет старения, несмотря на то что причины их возникновения неясны.

С возрастом снижается клеточность костного мозга и увеличивается та доля объема, которая занята жировыми клетками. Так, результаты трепанобиопсии подвздошной кости свидетельствуют о том, что у взрослых людей в возрасте до 65 лет примерно половина костного мозга занята жировой тканью, а позднее около 2/3 костного мозга замещается жиром [Hartsock et al., 1965]. Нужно помнить, однако, что увеличение числа жировых клеток может быть результатом потери костной ткани из-за остеопороза, а не следствием первичной утраты кроветворных клеток.

У лиц старших возрастных групп чаще встречаются аутоантитела. Так, по данным обзора Whittingham и соавт. (1969), с возрастом увеличивается частота обнаружения тех антител, которые у лиц до 20 лет вообще отсутствуют или выявляются редко (табл. 1). При обследовании лиц старше 61 года антинуклеарный фактор обнаружен у 18% женщин и 15% мужчин, а антитела к париетальным клеткам желудка — у 21% женщин и 16% мужчин. Эти антитела могут быть не более чем следствием заболевания соответствующего органа. Так, если у лиц моложе 20 лет в биоптатах желудка не обнаружено патологии в 78% случаев, то у лиц старше 60 лет — только в 19%, а в 81% случаев выявлен атрофический гастрит различной выраженности [Chanarin, 1975]. Обычно у больных, имеющих антитела к париетальным клеткам желудка, обнаруживали изменения в биоптатах желудка.

Есть несколько сообщений о снижении у пожилых абсолютного числа лимфоцитов [Caird et al., 1972], но в других работах. Об изменениях числа нейтрофилов не сообщалось. Разногласия существуют и относительно субпопуляций лимфоцитов у пожилых. Есть данные о снижении числа Т-хелперов при сохранении обычного числа В-лимфоцитов [Williams, 1983], хотя в других работах количественные изменения не обнаружены. Сообщалось, что лимфоциты пожилых лиц слабее отвечают на митогены и обладают сниженной цитоток-сичностью. Кроме того, на основании сообщений об отсутствии реакции в кожном тесте с динитрохлорбензолом некоторые исследователи делают вывод о нарушении у пожилых лиц клеточного иммунитета.

­Таблица 1. Процент «здоровых» лиц, имеющих аутоантитела

[по Whittingham и соавт., 1969]

* Процент позитивных результатов зависит от метода определения. это наблюдение не подтверждено.

У пожилых лиц уровни иммуноглобулинов ниже, чем у молодых взрослых, так, содержание IgG и IgA составляет около 60% их уровня у лиц молодого возраста. Выработка антител, например к пневмококковому полисахариду, снижена [Ammann et al., 1980], а иммунизация противогриппозной вакциной может быть неэффективна.

При старении снижается содержание гемоглобина, которое в среднем составляет 156 г/л у мужчин и 136 г/л у женщин моложе 60 лет, а у людей 96—106 лет— 124 г/л. У женщин уровень гемоглобина с возрастом снижается в меньшей степени. Нет уверенности, что снижение уровня гемоглобина не связано с сопутствующим заболеванием. В одном наблюдении, включавшем более 200 человек, у 23 из 37 лиц с содержанием гемоглобина ниже 120 г/л был обнаружен дефицит железа, фолиевой кислоты или витамина B12 [McLennan et al., 1973]. Сообщалось о падении с возрастом числа эритроцитов, которое соответствовало снижению концентрации гемоглобина. Так, по данным Giorno и соавт. (1980), среднее содержание эритроцитов у 20-летних мужчин составляет 5,3·10¹²/л, а у 60-летних — 5,05·10¹²/л.

У женщин, однако, содержание эритроцитов составляло 4,6·10¹²/л в обеих возрастных группах.

В трех исследованиях было обнаружено умеренное увеличение среднего объема эритроцита (MCV) с возрастом. Croft и соавт. (1974) установили, что прирост составляет 0,4 фл за каждые 10 лет жизни; Okiuno (1972) нашел, что MCV у людей старше 50 лет на 3,5 фл больше, чем у 16—19-летних, a Giorno и соавт. (1980) показали, что величина MCV у 20-летних мужчин равна 89 фл, а у 60-летних — 93 фл, но у женщин тех же возрастных групп значение MCV составляет соответственно 89 и 90 фл. Kelly, Munan (1977), обследовав популяционную выборку из двух тысяч индивидуумов, выявили прирост MCV с возрастом на 1 фл у мужчин, а у женщин изменений не нашли. Самое высокое значение MCV у лиц старше 75 лет. Существует много причин увеличения MCV у пожилых лиц (см. главу 4). У курильщиков этот показатель на 1,5 фл выше, чем у некурящих, а потребление даже умеренного количества алкоголя оказывает сходное и аддитивное действие [Chalmers et al., 1979]. Таким образом, влияние возраста на величину MCV невелико.

По крайней мере в 6 исследованиях продемонстрировано снижение с возрастом уровня витамина В_]2 в сыворотке [Chanarin, 1979], а в пяти других такого снижения не удалось обнаружить. Есть сведения, что примерно у 30% всех пожилых людей содержание витамина B₁₂ в сыворотке снижено. Однако высокая частота обычного атрофического гастрита у пожилых лиц, позволяет считать причиной обнаруженного дефицита, если он на самом деле существует, атрофический гастрит, а не нормальные возрастные изменения.

­

Дж. Дэвид Бессман (У. David Besstnan)

ГЛАВА 2

НОРМАЛЬНЫЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ

ВВЕДЕНИЕ

В последнее десятилетие с появлением полуавтоматических анализаторов крови, регистрирующих множество параметров, интерпретация данных анализа крови претерпела изменения скорее качественные, чем количественные. Величины и показатели, полученные с помощью методов ручного подсчета, в настоящее время пересмотрены, и те из них, которые характеризуются точностью и воспроизводимостью, приняты и используются в практике. Менее желательно вводить новые величины, появление которых обусловлено способностью анализаторов измерять новые переменные. Появление некоторых из таких переменных опережает создание надежной шкалы показателей нормы, что затрудняет трактовку необычных результатов. Поскольку автоматизированный анализ крови обычно является первым этапом гематологического обследования, клиницист должен извлекать максимальную информацию из результатов анализа. Поэтому в данной главе не только описываются нормальные показатели, но и вкратце говорится о новых переменных: как их измерять, в каком виде представлять и для чего они нужны.

Методы исследования системы гемостаза в обычной лабораторной практике не претерпели кардинальных изменений, поэтому их обсуждение будет сравнительно кратким. Однако и в этой области в ближайшие годы ожидаются важные перемены.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 570 | Нарушение авторских прав