АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Травматический шок

Под травматическим шоком понимают общее тяжелое состоя­ние больного, выражающееся в возбуждении или угнетении центральной нервной системы и других физиологических систем, наступившем вследствие тяжелой травмы.

Для развития травматического шока большое значение имеет состояние организма перед травмой: физическое переутомление, длительная бессонница, истощение, голодание, переохлаждение, кровопотеря, психические потрясения и т.д.

Причинами хирургического послеоперационного (вторичного) шока являются длительность операции, несовершенный наркоз или местное обезболивание, значительная кровопотеря, опериро­вание в особых шокогенных зонах, богатых нервными образова­ниями, и т.д.

В зависимости от времени развития шока его разделяют на первичный и вторичный.

Первичный шок развивается в момент травмы или тот­час после нее, вторичный — через некоторое время после трав­мы, иногда через несколько часов. В зависимости от состояния центральной нервной системы различают две фазы шока — эректильную и торпидную.

Эректильная фаза шока наступает непосредственно после травмы и характеризуется сохранением сознания, двига­тельным беспокойством. Кожные покровы гиперемированы или нормальной окраски. Отмечается повышенная потливость. Зрачки расширены, их реакция на свет усилена. Пульс учащен (иногда, наоборот, замедлен), артериальное давление нормальное или несколько повышено. Эта фаза кратковременна и переходит в сле­дующую.

Торпидная фаза шока характеризуется угнетением и тор­можением всех функций организма. Сознание сохранено, но больной вял, безучастен. Артериальное давление снижается. Пульс учащен, слабого наполнения, часто нитевидный. Кожные покровы бледные, выступает холодный пот. Лицо осунувшееся, зрачки расширены и вяло реагируют на свет. Может быть тошнота и рвота.

В зависимости от артериального давления и общего состоя­ния больного различают 4 степени шока.

I степень — общее состояние удовлетворительное, пульс 90—100 ударов в минуту, артериальное давление 90—100 мм рт. ст.

II степень — общее состояние ухудшается, появляются блед­ность, холодный пот, пульс 120—140ударов в минуту, артериаль­ное давление 70—90 мм рт. ст.

III степень — общее состояние тяжелое, пульс 120—160уда­ров в минуту, артериальное давление 50—70 мм рт. ст.

IV степень — крайне тяжелое состояние, на границе с терми­нальным (клиническая смерть), пульс нитевидный, не поддается счету, артериальное давление ниже 50 мм рт. ст.

При профилактике шока необходимо учитывать факторы, предрасполагающие к развитию шока, и попытаться устранить их. Следует правильно и своевременно оказать первую помощь и ор­ганизовать быструю транспортировку больного.

В плане лечения шока следует выполнить следующие меро­приятия: 1) прекратить болевое раздражение в зоне поврежде­ния; 2) нормализовать нарушения функции центральной нервной системы; 3) нормализовать кровообращение и дыхание; 4) нор­мализовать обменные процессы и ликвидировать эндокринные нарушения.

В связи с этим должны быть применены анальгетики (мор­фин и его производные), но необходимо учесть, что при шоке III—IV степени их вводить не следует, так как они снижают артериальное давление и угнетают дыхание. Применяют нейроплегические и ганглиоблокирующие средства: 2 мл 2,5% раствора аминазина, 2 мл 2% раствора димедрола, 1 мл 0,1% раствора атропина. Необходимо широко использовать новокаин в виде раз­личных блокад. Переливание крови, кровезаменителей и проти­вошоковых жидкостей (полиглюкин, синкол, поливинилалкоголь и др.) является мощным лечебным фактором. Переливание про­изводят капельно или струйно; количество жидкости от 500 до 2000 мл и более. При шоке III—IV степени весьма эффективно внутриартериальное переливание крови (200—800 мл). С целью воздействия на сердечно-сосудистую систему вводят 2—5 мл рас­твора камфоры, 1—2 мл 20% раствора кофеина, 1—2 мл 25% раствора кордиамина, 1—2 мл 5% раствора эфедрина, 1—2 мл 0,2% раствора норадреналина, 1 мл 1% раствора мезатона. Для нормализации обмена веществ и эндокринных нарушений приме­няют 20—60 мл 40% раствора глюкозы, 100—200 мл кортизона или гидрокортизона, 20—100 мг преднизолона, 50 ед. АК.ТГ. Производят ингаляцию кислорода.

Закрытые повреждения. К закрытым повреждениям относят все виды травм, происшедшие без повреждения кожных покро­вов и слизистых оболочек.

Ушибы. Под ушибом понимают повреждения мягких тканей без видимых анатомических повреждений в результате удара.

Наблюдаются локальная боль, припухлость тканей, изменение чувствительности кожных покровов, кровоизлияние (гематома). Возможно нарушение функций пострадавшего участка тканей. Цвет гематомы (кровоподтек) в связи с постепенным разрушением пигмента крови динамически меняется от багрово-красного, синюшного, зеленого до желтого.

Поврежденному участку тела создают покой, возвышенное положение, накладывают давящую повязку. К месту ушиба при­кладывают пузырь с холодной водой или льдом. При большой гематоме иногда отсасывают кровь или же производят рассечение тканей с выпусканием гематомы и остановкой кровотечения. Через 2—3 дня после ушиба применяют тепловые процедуры (грелки, согревающие компрессы, диатермия, УВЧ) для лучшего рассасывания гематомы.

Растяжение и разрыв связок. При движении в су­ставе, превышающем его объем, происходит растяжение (над­рыв), а иногда и разрыв укрепляющего его связочного аппарата.

Отмечаются боль и припухлость в области сустава, ограниче­ние движений. При разрыве связок возникают гематома и избы­точная подвижность.

Необходимо обеспечить покой конечности. На область суста­ва накладывают давящую повязку. В первые дни местно приме­няют холод, в последующие — тепловые процедуры. При разрыве связок накладывают гипсовую повязку, а при безуспешности кон­сервативного проводят оперативное лечение.

Разрыв мышц. Разрыв мышц наступает вследствие силь­ного перерастяжения и перенапряжения последних, например при поднятии больших тяжестей. Наиболее часто происходит раз­рыв мышц живота и разгибателей конечностей. Разрыв мышц может быть частичным и полным.

В зоне разрыва ощущается боль при пальпации в этой зоне, особенно при полном разрыве, выявляется дефект поврежденной мышцы. В дальнейшем за счет образовавшейся гематомы появляется опухолевидное образование. Как правило, наблюдается снижение или полное отсутствие функции данной мышцы.

Необходим покой в положении максимального сближения ра­зорванных участков мышцы. Первые дни назначают покой и хо­лод на зону повреждения. В последующие дни — тепловые процедуры. При полных разрывах рекомендуется оперативное лечение — сшивание разорванных участков мышцы.

Синдром сдавления. Под этим понимают определенный (имптомокомплекс, развившийся вследствие длительного сдавливания мягких тканей конечностей различными предметами (де­рево, камни, земля и т.д.) при обвале, землетрясении и т.д. После освобождения конечности от сдавления токсические веще­ства, скопившиеся в тканях, а также поток болевых импульсов поступают в организм, что приводит к клинической картине, на­поминающей шок.

Профилактика и лечение синдрома сдавления заключаются в осторожном и медленном освобождении конечности от сдавли­вающих предметов, предварительном наложении жгута выше места сдавления, проведении футлярной новокаиновой блокады и противошоковых мероприятий. В дальнейшем производят лече­ние развивающейся почечной недостаточности, токсикоза и местных изменений конечности.

Сотрясение. При быстром воздействии силы может на­ступить повреждение внутренних органов без повреждения по­кровных тканей. При этом виде повреждения грубых морфологических изменений не наблюдается. Отмечаются изменения в объе­ме молекулярных повреждений в клетках органа. Наиболее часто сотрясению подвергаются головной и спинной мозг, легкие, печень. Сотрясение приводит к нарушению функции данного органа, падению сердечно-сосудистой деятельности (низкое артериальное давление, редкий пульс), нарушению дыхания (одышка, поверх­ностное дыхание), головного мозга (потеря сознания).

Необходима своевременная госпитализация. Показан строгий постельный режим. В дальнейшем лечение должно быть направ­лено на нормализацию функции пострадавшего органа.

Вывихи. Под вывихом понимают патологическое смещение суставных поверхностей с нарушением одной или нескольких ко­стей, их нормальных анатомических взаимоотношений. Различа­ют полные и частичные (подвывих) вывихи.

Известны следующие виды вывихов: 1) травматиче­ские— вследствие травмы; 2) патологические — при забо­леваниях, связанных с разрушением связочного аппарата и су­ставных концов костей, например при опухолях, воспалительных процессах; 3) врожденные; 4) привычные — при большом растяжении связочного аппарата, часто возникающие после не­правильно леченных травматических вывихов; 5) застаре­лые — своевременно не вправленные.

В момент вывиха отмечается выраженная боль; в последу­ющие дни она постепенно уменьшается. Вывихнутая конечность принимает вынужденное положение. Объем движений в суставе резко нарушен, возможны только небольшие пассивные движе­ния. Конфигурация сустава резко меняется как за счет изменения положения суставных поверхностей, так и за счет гематомы. При диагностике большую роль играют пальпация и рентгеновский снимок.

Необходимо произвести иммобилизацию конечности. С целью уменьшения болей к зоне вывиха прикладывают пузырь со льдом или холодной водой, вводят анальгетики, после чего больного срочно доставляют в лечебное учреждение. Вправление вывиха производит врач.

В зависимости от вида вывиха и его локализации существуют определенные приемы вправления. Вправление производят после хорошего местного обезболивания новокаином, введенным в полость сустава. При вывихах в крупных суставах, например тазобедренном, приходится применять общее обезболивание с миорелаксантами для снятия тонуса скелетной мускулатуры. После вправления вывиха конечность фиксируют повязкой и пигмент крови динамически меняется от багрово-красного, синюшного, зеленого до желтого.

Поврежденному участку тела создают покой, возвышенное положение, накладывают давящую повязку. К месту ушиба при­кладывают пузырь с холодной водой или льдом. При большой гематоме иногда отсасывают кровь или же производят рассечение тканей с выпусканием гематомы и остановкой кровотечения. Через 2—3 дня после ушиба применяют тепловые процедуры (грелки, согревающие компрессы, диатермия, УВЧ) для лучшего рассасывания гематомы.

Переломы. Нарушение целостности кости называется пе­реломом. При переломах в большинстве случаев наступает рас­хождение костных отломков. Но в ряде случаев расхождения ко­стных отломков не происходит: при так называемых поднадкостничных переломах, чаще наблюдаемых у детей, когда надко­стница сохраняет свою целостность, или же при так называемых сколоченных и вколоченных переломах, когда костные отломки сцепляются между собой или же один костный отломок вклини­вается в другой. У детей до периода наступления окостенения эпифизарной линии часто вместо перелома образуется расхожде­ние эпифиза и диафиза (зпифизеолиз).

Переломы могут быть врожденными и приобретенными. Врожденными переломами называют такой вид поврежде­ния, который образуется во время утробной жизни под влиянием различных факторов. Приобретенными принято считать такие виды переломов, которые возникают вследствие тех или иных механических факторов у взрослых и детей. Переломы, которые происходят в процессе родового акта, относят к приобре­тенным. Выделяют еще так называемые патологические переломы, которые наблюдаются при тех или иных заболеваниях костей (остеомиелит, опухоль, киста и т.д.).

Наиболее часто переломы возникают у лиц пожилого возра­ста вследствие потери костной системной эластичности.

По частоте переломы распределяются следующим образом: верхняя конечность — 50%, нижняя конечность — 31%, таз и позвоночник — 12% и череп — 6%.

В зависимости от механизма происхождения переломов их де­лят на: 1) переломы от сдавления. В этих случаях один конец кости может внедриться в другой, например диафиз кости внедряется в эпифиз (вколоченный перелом), происходит их сцепление (сколоченный перелом) или расплющивание (компрес­сионный перелом); 2) переломы от сгибания. Это наибо­лее частый вид переломов. Кость ломается в поперечном направ­лении с образованием костного треугольника со стороны сгиба­ния переломы от скручивания (торсионные, винто­образные, спиральные), наступающие в том случае, когда один конец кости фиксирован, а другой подвергается скручивающей силе. Линия перелома при этом имеет вид спирали; 4) отрыв­ные переломы наступают при выраженном сокращении мышц. При этом обычно отрывается костный фрагмент в зоне прикрепления мышцы к кости.

В зависимости от направления плоскости перелома по отно­шению к оси кости различают следующие виды переломов:

1) поперечный — линия перелома перпендикулярна к оси кости; 2) продольные — линия перелома по оси кости; 3) косые — линия перелома в косом направлении по отношению оси кости; 4) винтообразные, или спиральные — линия перелома имеет вид спирали, идущей по кости.

В зависимости от числа различают одиночные и мно­жественные переломы. При сочетании перелома и пов­реждения костными отломками каких-либо органов переломы называют осложненными и неосложненными. При со­хранении целостности кожи различают закрытые переломы и при повреждении кожи костным отломком — открытые пе­реломы.

Как правило, при переломах наблюдается смещение костных отломков. Если смещение произошло вследствие механического фактора, вызвавшего перелом, то оно называется первичным. Впоследствии смещение может увеличиться за счет тяги мышц или опоры на поврежденную конечность; такое смещение назы­вается вторичным.

Известно несколько видов смещения костных отломков.

Смещение под углом — оси костных отломков распола­гаются под углом друг к другу.

Боковое смещение — оси костных отломков отстоят друг от друга по ширине.

Смещение по длине — костные отломки заходят друг за друга и смещаются по длине, чем вызывается укорочение конеч­ности.

Ротационное смещение — периферический костный отломок смещается вследствие поворота вокруг оси.

Различают абсолютные (характерные только для перело­мов) и относительные (могут наблюдаться и при других травмах) признаки переломов.

Абсолютные признаки: 1) деформация конечности в зоне пере­лома; 2) крепитация костных отломков при трении друг о друга; 3) абсолютное укорочение конечности за счет смещения по дли­не; 4) патологическая подвижность в зоне перелома. Наличие только одного из этих признаков подтверждает диагноз перелома.

Относительные признаки: 1) боль в зоне перелома; 2) гемато­ма в зоне перелома; 3) отек и припухлость мягких тканей в зоне перелома; 4) нарушение функции конечности. Эти признаки имеют значение только при наличии абсолютных признаков. Для уточнения диагноза и выявления характера смещения костных отломков производят рентгенографию в двух проекциях — фасной и профильной.

Первая помощь при переломах заключается в иммобили­зации поврежденной конечности. Если перелом открытый, пред­варительно накладывают асептическую повязку. Больному вводят анальгетики и госпитализируют его в ближайшее лечебное уч­реждение травматологического профиля.

Рис. 86. Шина Крамера.

Транспортная иммобилизация. При переломах и значительных повреждениях мягких тканей перед транспортировкой с целью создания покоя для поврежденной части тела, уменьшения болей, предупреждения дальнейшего повреждения тканей (костными отломками), а также для профилактики травматического шока необходимо применять иммобилизацию. Различают следующие виды транспортной иммобилизации:

1) примитивная иммобилизация, когда используются здоро­вые участки тела самого больного. Например, при повреждении ноги ее прибинтовывают к другой, здоровой ноге. Поврежденную руку прибинтовывают к туловищу;

2) иммобилизация подручными средствами. В качестве таких средств можно использовать палку, кусок доски, пучок прутьев или соломы и т.д.;

3) иммобилизация транспортными шинами, заранее приго­товленными заводским путем.

Транспортные шины делятся на две группы — фиксационные и дистракционные.

Фиксационные шины. При помощи этих шин создается фиксация (неподвижность) поврежденного участка тела. Извест­но несколько видов фиксационных шин.

Шину Крамера, или лестничную, изготавливают из мягкой проволоки (рис. 86).

Шине можно придать любую форму, необходимую для иммо­билизации того или иного участка тела.

Сетчатая шина, или шина Фильберга, представляет собой сетку, изготовленную из мягкой проволоки. Легко сворачивается в рулон. Применяется в основном для иммобилизации предплечья, кисти и стопы.

Фанерные шины изготовляются чаще всего в виде лубка (же­лоба). Удобны для иммобилизации предплечья и голени.

Дистракционные шины. Из этой группы шин наиболь­шее распространение получила шина Дитерихса. Она со­стоит из четырех частей: подошвенной 3, наружной (большого размера) 1, внутренней 2 и палочки-закрутки со шнурком 4 (рис. 87). Применяется при повреждениях нижней конечности и тазобедренного сустава.

При наложении транспортных шин необходимо соблюдать ряд правил. Помимо зоны повреждения, шина должна фиксировать два соседних сустава. При иммобилизации следует производить грубые манипуляции. Одежду с пострадавшего не снимают, а повязку накладывают только на поврежденный участок. Шину по­крывают специальными ватно-марлевыми прокладками.

Наложение лестничной шины. Предварительно шину моделируют соответственно тому участку тела, на который она будет наложена. Так, при переломе плечевой кости шина должна начинаться от внутреннего края лопатки здоровой стороны, идти вдоль наружной поверхности полусогнутой в локтевом суставе приведенной руки и заканчиваться, несколько выступая за кончики пальцев (рис. 88). При повреждении предплечья верхним уровнем шины является средняя треть плеча, нижним — концы пальцев. При повреждении шеи из лестничных шин изготовляют своеобразный шлем: одну изгибают во фронтальной плоскости по контуру головы и обоих надплечий, другую — в сагиттальной плоскости по контуру головы, шеи и спины. Шины связывают между собой, покрывают ватно-марлевыми прокладками и фик­сируют к голове и обеим надплечьям (рис. 89). При повреждении голени лучше фиксировать с трех сторон: одну шину моделируют по задней поверхности голени и стопы от кончиков пальцев до средней трети бедра, две другие фиксируют по бокам голени (на­ружная и внутренняя), причем подошвенную их часть сгибают в виде стремени для более прочной фиксации голеностопного сустава (рис. 90).

Наложение шины Дитерихса. Подошвенную часть шины фиксируют бинтом к подошвенной поверхности стопы. На­ружную (наружный костыль) более длинную часть раздвигают и закрепляют с таким расчетом, чтобы она начиналась от подмы­шечной впадины и, вставленная в металлическую пружину в по­дошвенной части, выступала за нее на 8—10 см. Внутреннюю часть шины (внутренний костыль) подготавливают таким обра­зом, чтобы она упиралась в пах и проходила через металлическую проушину подошвенной части, выступая за нее на 8—10 см. Ко­нечную (шарнирную) часть сгибают под углом 90° и вставляют в особый паз конца наружной части шины. На конечности шину фиксируют циркулярными ходами бинта. Вверху наружную часть шины фиксируют двумя ремнями. При помощи палочки-за­крутки осуществляют вытяжение за подошвенную часть шины (рис.91).

Транспортировка пострадавших. Обычно транспортировку организует средний медицинский персонал. При транспортировке больного необходимо осторожно обращаться с поврежденным участком тела. Вся работа выполняется быстро, четко, но без лишней поспешности. Санитары беспрекословно должны выпол­нять указания среднего медицинского персонала.

Существует несколько видов транспортировки пострадавшего.

Передвижение с поддержкой больного осуществля­ют в том случае, если позволяет его состояние. Руку пострадав­шего закидывают за шею помогающего и придерживают за кисть (рис. 92).

Переноска на руках. Пострадавшего берут на руки: одной рукой охватывают туловище, другую заводят под колени, больной охватывает рукой за шею помогающего (рис. 93).

Переноска на спине. Пострадавший находится на спи­не помогающего и руками держится за надплечья. Помогающий своими руками поддерживает больного за нижнюю треть бедер (рис.94).

Переноска двумя лицами при по мощи «замка». Четыре руки складывают в виде «замка» (рис. 95). Каждый из санитаров обхватывает левой кистью свое правое запястье, а пра­вой — левое запястье другого санитара. Больной усаживается на это «сидение» и обхватывает санитаров за плечи (рис. 96).

Переноска больного в полусидячем положе­нии. Один из санитаров обхватывает пострадавшего сзади под руками, а другой становится между ног больного и берет под ру­ки его бедра (рис. 97).

Переноска на носилках. Носилки наиболее удобны для переноски больного (рис. 98). Они имеются в приемном покое всех больниц, на станциях скорой медицинской помощи и в ма­шинах скорой помощи. Импровизированные носилки можно сделать и самостоятельно. В зависимости от вида повреждения больному на носилках придают соответствующее положение.

1. Обычное положение больного — на спине, со слегка припод­нятой головой, вытянутыми верхними и нижними конечностями. При обморочном состоянии голову больного не следует подни­мать на подкладку.

2. При ранении головы больного помещают на спину, но с приподнятой верхней частью туловища и головой. Под голову подкладывают одеяло, свернутое в виде желоба (фиксация головы).

3. При ранении передней части шеи и верхних дыхательных путей больному придают полусидячее положение с головой, на­клоненной вперед, с таким расчетом, чтобы подбородок соприка­сался с грудью.

4. При ранении в грудь больного переносят в полусидячем положении или в положении на раненом боку.

5. При ранении живота показано положение на спине с сог­нутыми в коленях ногами. С этой целью свернутое в виде вали­ка одеяло подкладывают под колени больного.

6. При закрытом повреждении позвоночника и таза больной должен находиться в положении на спине, при открытых повреж­дениях — на боку или на животе.

7. При повреждении верхних конечностей больной находится в положении на спине с некоторым наклоном на здоровый бок. Предплечье помещают на грудь или на живот.

8. При повреждении нижних конечностей больной лежит на спине с приподнятой на подушки поврежденной конечностью.

При переноске больного на носилках один санитар становится у головного, другой — у ножного конца. Санитары надевают под­весные ремни на плечи, берутся за ручки и одновременно подни­мают носилки с больным. Переносить больного следует осторож­но, без толчков. При подъеме и спускании с лестницы необходимо сохранять горизонтальное положение больного. В связи с этим соответственно один из санитаров поднимает конец носилок, а другой — опускает.

Перевозка пострадавших может осуществляться на любом транспорте, но при условии максимально возможного по­коя для больного. Лучше условия для перевозки пострадавших создаются в специальных санитарных автомашинах, санитарных самолетах и вертолетах.

Заживление (консолидация) переломов. Консолидация пере­ломов имеет сложный патогенез. В зоне перелома всегда возни­кают явления асептического (безмикробного) воспаления. В зоне перелома появляется серозное пропитывание мягких тканей, местное повышение температуры. В первые дни может наблю­даться общая температурная реакция, иногда она достигает 38°С. Причиной повышения температуры является всасывание крови и продуктов клеточного распада. В зависимости от локализации перелома в первые 2—3 нед возникает первичная костная мо­золь. В процессе ее образования принимают участие излившаяся во время перелома кровь, надкостница, гаверсовы каналы кости и клетки эндоста. В зависимости от того, откуда преимуществен­но образуется костная мозоль, различают следующие ее виды: 1) эндостальную — из клеток эндоста; 2) интеростальную — из гаверсовых каналов; 3) периостальную — из надкостницы; 4) параостальную — из окружающих мягких тканей.

При образовании костной мозоли динамически происходит ряд конструктивных изменений. Сначала в зоне перелома образу­ется первичная костная мозоль. Она довольно мягкая и не выяв­ляется рентгенологически. В дальнейшем в ней хорошо диффе­ренцируется костная ткань и происходит отложение солей извести — появляется вторичная костная мозоль. Последняя плотна на ощупь, прочно удерживает костные отломки, по разме­рам значительно больше поврежденного участка кости и в виде манжетки окружает костные отломки. Вторичная костная мозоль хорошо видна рентгенологически. Впоследствии избыток костной мозоли рассасывается и перелом вообще может не выявляться.

Принципы лечения переломов. Воснове лечения переломов ле­жат сопоставление костных отломков (репозиция) и удержание их в таком положении до образования костной мозоли (фикса­ция). Перед репозицией костных отломков рекомендуется произ­вести местное обезболивание (введение 10—20 мл 2% раствора новокаина в зону перелома). Помимо снятия болей, обезболива­ние способствует расслаблению скелетной мускулатуры, что об­легчает правильное сопоставление костных отломков. Для удер­жания костных отломков в правильном положении: 1) наклады­вают гипсовую повязку; 2) применяют накожное или скелетное вытяжение; 3) фиксируют костные отломки хирургическими ме­тодами.

Гипсовые повязки. Гипс — это прокаленный при темпе­ратуре 140°С сульфат кальция. После прокаливания он легко растирается в мелкий белый порошок, который в смеси с водой представляет собой кашицеобразную массу, обладающую свой­ством быстро отвердевать. Гипс на воздухе поглощает влагу, в связи с чем его качество резко ухудшается. Во избежание этого его хранят в герметически закрывающихся оцинкованных ящиках в сухом месте.

Для проверки качества гипса существует несколько проб; 1) равные порции гипса и воды смешивают; полученная масса должна застывать через 6—7 мин, при надавливании ломаться, но не крошиться; 2) гипсовый порошок сдавливают в кулаке; при хорошем качестве после разжатия кулака он рассыпается, при плохом — остается в виде комка.

Качество гипса можно улучшить. Если гипсовый порошок со­держит комочки, его необходимо просеять через сито или редкую марлю. Отсыревший гипс прокаливают на противнях при темпе­ратуре 140°С. Для замедления застывания гипса его разводят хо­лодной водой или добавляют к нему крахмальный клейстер. Для ускорения застывания его замешивают на теплой воде (30—35°С), добавляют квасцы (10 г на 1 л воды) или известковое молоко.

Гипсовая повязка обладает следующими качествами: создает хорошую иммобилизацию, при открытых переломах закрывает рану, но не мешает ее дренированию, так как раневое содержи­мое хорошо всасывается в гипс.

Различают следующие разновидности гипсовых повязок: 1) циркулярную (глухую); 2) разрезную (съемную); 3) окончатую; 4) мостовидную; 5) шинную; 6) лонгетную; 7) лонгентно-циркулярную; 8) торакобрахиальную (на верхнюю конечность и грудную клетку); 9) кокситную (на нижнюю конечность, таз и живот с захватом грудной клетки); 10) гонитную (то же, что и кокситная, только верхняя граница достигает пупка); 11) кор­сеты; 12) кроватки. Гипсовые повязки готовят из гипсовых бинтов.

Для гипсовых бинтов пользуются только гигроскопической марлей или бинтами со средней сеткой. На стол, обитый оцинко­ванным железом или покрытый клеенкой, кладут бинт, посыпают гипсом и последний энергично втирают в бинт. Нагипсованный бинт рыхло свертывают. Можно заранее готовить гипсовые лон­геты заданной длины и толщины (5—8 слоев). Имеются гипсовые бинты и фабричного производства.

Существуют следующие правила наложения гипсовых повя­зок: соответствующему участку тела придается среднефизиологическое или функционально выгодное положение. Помимо повреж­денного участка тела, иммобилизации подвергаются два соседних сустава. Если гипсовая повязка накладывается с под­кладкой, то для этой цели лучше использовать негигроскопиче­скую вату и накладывать ее на костные выступы. Повязка не должна сдавливать ткани, но и не должна быть чересчур свобод­ной. После наложения повязки необходимо проверить, не сдавли­вает ли она магистральные сосуды (синюшность, отек, похолода­ние, чувство ползания мурашек, онемение, отечность нижележа­щих сегментов).

Для наложения и снятия гипсовых повязок имеются специаль­ные приспособления и инструменты: экстензионный стол (рис. 99), подставка под таз, аппарат для наложения корсетов, пилка для гипса, ножницы, скальпели, кусачки Штиля, электри­ческие пилы.

Наложение циркулярной повязки. Гипсовый бинт опускают в таз с водой. После того как он пропитался водой (прекращается выделение пузырьков газа), его слегка отжимают. Для этого плотно захватывают концы бинта, чтобы из них не вы­текала гипсовая кашица, и сдавливают бинт руками. При тугом и неправильном отжатии из бинта вытекает часть гипса. При бин­товании после закрепляющего хода последующие туры наклады­вают, закрывая предыдущий тур наполовину или несколько больше. Бинтование производят от периферии к центру. Повязку накладывают равномерно, без перегибов, Надрезая бинт по мере необходимости. Для того чтобы повязка застыла равномерно (от чего зависит прочность), бинт необходимо накладывать равно­мерно и быстро. К концу наложения первого бинта второй бинт должен быть промочен водой и т.д. Во время наложения бинта повязку тщательно моделируют путем приглаживания бинтов и подгонки повязки к анатомическим образованиям данного участка тела.

На верхнюю конечность и голень накладывают 5—6 слоев бинта, на бедро и туловище — 7—8 слоев. Для того чтобы концы гипсового бинта не крошились, в конце гипсования их подрезают, укрепляют полосками марли и тщательно моделируют.

Разрезная (съемная) повязка применяется в тех случаях, когда необходимо проводить перевязки, массаж и дру­гие медицинские мероприятия. Для этого накладывают обычную циркулярную гипсовую повязку, а затем разрезают ее до высы­хания с двух противоположных сторон. Для укрепления повязки в дальнейшем створки ее стягиваются бинтом.

Окончатая повязка. В области раны после наложения повязки вырезают окно. При этом виде повязки сохраняется прочность гипсовой повязки и по мере необходимости можно про­изводить перевязки.

Мостовидная повязка применяется в тех случаях, ког­да необходимо оставить открытым участок тела по всей ок­ружности. С этой целью гипсовые циркулярные повязки наклады­вают выше и ниже соответствующего участка тела. Загипсован­ные участки соединяют между собой мостиками из дерева или ме­талла, которые прикрывают загипсованным бинтом.

Шинные повязки изготовляются из картона, которому придают форму согласно поставленной задаче, и обертывают мокрым гипсовым бинтом (шина Волковича). Такую повязку на­кладывают на соответствующий участок тела, моделируют и фик­сируют бинтами.

Лонгетная повязка применяется там, где для иммоби­лизации вполне достаточно фиксации лонгетой, или же для укре­пления циркулярной гипсовой повязки. Лонгеты (несколько слоев загипсованного бинта соответствующих размеров) изготовляют заранее при приготовлении гипсовых бинтов или из мокрого гип­сового бинта.

Лонгетно-ц иркулярная повязка. Вначале использу­ют лонгеты, которые фиксируют циркулярной гипсовой повязкой. Обычно лонгеты накладывают в тех участках тела, где может произойти перелом гипса, например в области суставов.

Торакобрахиальная повязка применяется при по­вреждениях плеча и плечевого сустава. Обычно ее накладывают по принципу лонгетно-циркулярной гипсовой повязки. При этом грудную клетку и соответствующий участок верхней конечности загипсовывают в положении отведения от туловища, приведения вперед и сгибания в локтевом суставе. Для удержания конечности в приданном положении и укрепления повязки вгипсовывают палку в виде распорки между средней третью предплечья и гип­совым корсетом на грудной клетке.

Кокситная повязка используется при повреждении бедра или тазобедренного сустава. Для наложения этой повязки лучше использовать экстензионный стол. Накладывают лонгетно-циркулярную повязку. Лонгетами укрепляют тазобедренный сустав и заднюю поверхность бедра. При наложении циркулярных бинтов захватывают стопу, голень, бедро, тазобедренный сустав, живот и грудную клетку до уровня сосков.

Гонитная повязка применяется при повреждении колен­ного сустава и голени. Принцип наложения такой же, как и кокситной повязки, но верхний уровень доходит только до пупка.

Гипсовый корсет назначается при заболеваниях и по­вреждениях позвоночника. Корсет изготовляют из циркулярных гипсовых бинтов. Нижняя его граница — подвздошные кости, верхняя — по передней поверхности до вырезки грудины, зад­няя — остистый отросток первого грудного позвонка. В зависимо­сти от локализации повреждения высота корсета может меняться. Соответственно различают низкий, средний и высокий корсеты.

Гипсовая кроватка. Показаниями к ее применению яв­ляются туберкулез и деформация позвоночника. Можно исполь­зовать ее и для транспортировки при повреждениях позвоночни­ка. Больного укладывают на живот. Гипсовую кроватку изготав­ливают из широких бинтов или отдельных слоев заранее прогипсованной марли. Проводится тщательное моделирование по телу. После застывания кроватку снимают и обрезают ее края. Кроватка сохнет в течение 1—2 сут, после чего в нее укладывают больного.

После того как та или иная гипсовая повязка выполнила свою функцию, ее необходимо снять. Затвердевший гипс снимается с большим трудом. Для размягчения ее смачивают горячей во­дой, раствором хлорида натрия или слабым раствором соляной кислоты. Можно разрезать повязку и без размягчения, используя для этого специальные пилки, ножницы или, лучше, электриче­скую пилу.

Накожное и скелетное вытяжение. Гипсовой по­вязкой не всегда удается удержать костные отломки, особенно при косых переломах. В этих случаях применяют накожное или скелетное вытяжение. Сущность накожного вытяжения заключа­ется в том, что на дистальный участок поврежденной конечности накладывают специальные лямки из бязи, фланели или другого легкого материала (можно использовать и липкий пластырь). Лямки приклеивают к коже специальным клеем и за них при по­мощи тросиков производят вытяжение специально подобранным грузом. Конечность укладывают на специальную шину, которая придает ей физиологическое положение. При переломах костей верхних конечностей используют абдукционную шину ЦИТО, при переломах нижних конечностей — шину Белера (рис. 100).

Перед применением шины Белера между верхними параллель­ными частями натягивают матерчатый гамачок, на который укла­дывают нижнюю конечность. На шине имеются специальные бло­ки для вытяжения в нужном направлении. Нижний блок предназначен для вытяжения голени, верхний — бедра, перед­ний — для поддерживания стопы.

В тех же случаях, когда для удержания отломков требуется большой груз, вместо накожного вытяжения применяют скелет­ное. Для его наложения под местным обезболиванием через кость при помощи специальной дрелки проводят металлическую спицу. К спице прикрепляют дугу, которая удерживает ее в натянутом положении (рис. 101). К дуге привязывают тросик с грузом. Ко­нечность, как и в предыдущем случае, помещают на шину (рис. 102). При переломе костей голени спицу проводят через пя­точную кость, при переломе бедренной кости — через бугристость большеберцовой или метафиз бедренной кости. При переломах плечевой кости спицу можно провести через локтевой отросток.

Различают следующие виды вытяжения. При переломах ко­стей верхних конечностей применяют вытяжение эластической тягой при помощи резиновой трубки, нижних конеч­ностей — при помощи груза. При переломах позвоночника больного кладут на щит, помещенный на кровать. Головной конец кровати приподнимают, верхнюю часть туловища фиксируют при помощи специальных ватно-марлевых колец или петли Глиссона к спинке кровати — вытяжение тяжестью собственно­го тела.

Хирургические методы лечения. Показанием к опе­ративному лечению является невозможность сопоставления иудержания костных отломков предыдущими методами (гипсо­вая повязка, вытяжение). Наиболее часто прибегают к оператив­ному лечению при интерпозиции (ущемлении) мягких тканей между костными отломками и при открытых переломах. Принцип оперативного лечения заключается в том, что костные отломки обнажают, сопоставляют и производят их фиксации при помощи специальных металлических штифтов из нержавеющей стали (рис. 103), пластинок (рис. 104), шурупов, проволоки и т.д. После сращения костных отломков (обычно через 6—8 мес.) металлический предмет, фиксирующий костные отломки, удаляют.

В настоящее время при оперативном сопоставлении костных отломков вместо металлических фиксаторов применяют специаль­ный клей, который хорошо фиксирует костные отломки и не тре­бует последующего удаления.

Лечение открытых переломов. Первая помощь заключается в смазывании краев раны раствором йода, наложении асептиче­ской повязки, иммобилизации и госпитализации больного в трав­матологический стационар. Если в ране видны костные отломки, при оказании первой помощи ни в коем случае не рекоменду­ется их вправлять, ибо может наступить инфицирование глубжележащих тканей.

В стационаре производят первичную хирургическую обработ­ку раны, вправляют костные отломки. При отсутствии признаков инфекции рану зашивают наглухо.

Если есть показание и позволяет состояние больного, то во время первичной хирургической обработки открытых переломов можно произвести фиксацию костных отломков одним из указан­ных выше хирургических методов. При тяжелом состоянии боль­ного или инфицированной ране после хирургической обработки и сопоставления костных отломков прибегают к вытяжению или наложению гипсовой повязки.

При инфицированных открытых переломах удаляют некротизированные ткани, вскрывают гнойные затеки, дренируют рану. Швы не накладываются.

С целью иммобилизации используют скелетное вытяжение или мостовидную гипсовую повязку.

Осложнения переломов. Их принято делить на ранние и позд­ние. К ранним осложнениям относятся: 1) травматический шок. Для профилактики необходимы хорошее обезболивание, правиль­ная иммобилизация конечности и своевременная транспортировка больного в лечебное учреждение; 2) жировая эмболия. Профи­лактические мероприятия заключаются в осторожном отношении к зоне перелома, хорошей иммобилизации; 3) вторичное кровоте­чение за счет повреждения крупных сосудов костными отломка­ми. Профилактика та же, что и в предыдущих случаях; 4) ган­грена конечности, особенно при наложении циркулярных гипсо­вых повязок, сдавливающих магистральные сосуды. Для профилактики следует правильно накладывать гипсовые повязки и своевременно рассекать их.

Поздние осложнения: 1) пролежни в местах костных высту­пов. Необходимы профилактика, активное ведение больного, мас­саж; 2) нагноение в зоне проведения спицы или в зоне оператив­ного вмешательства. Следует строго соблюдать асептику при проведении этих мероприятий и проводить профилактическую ан­тибактериальную терапию; 3) прорезывание спицей костного вещества. Следует своевременно снять скелетное вытяжение и заменить его другим методом; 4) замедленная консолидация, наблюдающаяся при неправильном сопоставлении костных от­ломков, интерпозиции мягких тканей, авитаминозе и т.д. Необ­ходимо устранить причину; 5) ложные суставы, образующиеся при длительной замедленной консолидации. Костномозговой ка­нал закрывается, кость покрывается волокнистой тканью, напо­минающей хрящ. Лечение оперативное.

Особенности переломов у детей. В силу значительной эластич­ности костной ткани, достаточной прочности надкостницы и нали­чия ростковой зоны переломы у детей имеют особенность. Наибо­лее часто у детей возникают так называемые поднадкостничные переломы — переломы кости при сохранившейся не поврежден­ной надкостнице (по типу «зеленой ветки»). При этом смещение костных отломков может не происходить. Наличие эпифизарной зоны роста создает условия для ее разрыва — эпифизолиз и в связи с этим смещение костных отломков по типу поперечных переломов у взрослых. Консолидация костных фрагментов при таких переломах происходит значительно быстрее. У детей при вынужденном положении конечностей не так быстро происходит сморщивание суставных сумок и связочного аппарата и развитие соединительной ткани в суставе. По этой причине у них медленнее развивается тугоподвижность суставов.

Лечение переломов у детей также имеет специфику. Скелет­ное вытяжение обычно накладывают детям только старшего воз­раста. У маленьких детей обходятся накожным вытяжением (не требуется большой груз). Физиологическое положение конечно­стей у них другое, так, для нижней конечности угол сгибания в тазобедренном суставе составляет 90°, в коленном — 180°. В свя­зи с этим после наложения накожного вытяжения на нижнюю конечность тросик перебрасывают через блоки, укрепленные на раме, и ребенка как бы «подвешивают» на ней (рис. 105). К та­кому положению ребенок быстро привыкает, и оно мало беспоко­ит его.

Необходимо уделять большое внимание профилактике опре­лостей кожи, своевременно подмывать ребенка после дефекации и мочеиспускания.

Особенности ухода за травматологическими больными. Меди­цинская сестра травматологического отделения должна хорошо знать десмургию, гипсовую технику, аппараты и приспособления для лечения этих больных.

При уходе за этой категорией больных необходимо большое внимание уделять психическому состоянию. Внимательное отношение помогает больному быстрее привыкнуть к новому положе­нию и легче справиться с недугом.

Значительная часть больных травматологического профиля длительное время находится на постельном режиме. В свою оче­редь вынужденное положение больного приводит к довольно тяжелым осложнениям. Одним из тяжелых осложнений вследствие ограниченной экскурсии грудной клетки следует считать застой­ные явления в легких вплоть до образования застойных пневмо­ний.

Для предупреждения - этого осложнения больные должны заниматься дыхательной гимнастикой. Простейшие приемы ды­хательной гимнастики — глубокий вдох через нос, некоторая задержка дыхания и постепенный выдох через рот. Если нет по­вреждений рук, то дыхательную гимнастику можно усиливать их движениями. При вдохе руки поднимают кверху, при выдохе — опускают.

При длительном лежании наблюдаются атрофия мышц, ухуд­шается деятельность желудочно-кишечного тракта и ряда других органов. С целью профилактики этих осложнений необходимо проводить лечебную гимнастику с первых дней после травмы. Активные движения поврежденной конечности предупреждают атрофию мышц, остеопороз костей, сморщивание связочного ап­парата, улучшают кровообращение и лимфообращение, ускоряют процесс костеобразования. В иммобилизованной конечности, не меняя ее положения, необходимо производить активное сокраще­ние и расслабление мышц. Благодаря лечебной физкультуре нормализуются процессы возбуждения и торможения в коре голов­ного мозга, улучшаются обмен веществ, кровообращение, дыха­ние, психическое состояние больного.

Противопоказанием к лечебной физкультуре служат общее тяжелое состояние больного, высокая температура, острый вос­палительный процесс.

При разработке движений в суставах, помимо общих лечебных упражнений, назначают механотерапию. С этой целью использу­ют специальные аппараты: универсальный маятниковый аппарат Каро — Степанова, который можно применить для разработ­ки всех суставов конечностей, различные блоковые системы и т.д.

В лечении травматологических больных важная роль принад­лежит физиотерапевтическим мероприятиям (тепловые процеду­ры, электролечение, светолечение, лучевая терапия, грязелечение). Эти методы чаще используют в период долечивания для уменьшения болей, рассасывания отека, ускорения образования костной мозоли, при тугоподвижности в суставах.

С этой же целью применяют массаж (руками или специаль­ными приборами). Основные приемы массажа: поглаживание, растирание, разминание, поколачивание, вибрация. Массаж производят в центральном направлении. При этом больной не должен испытывать болей. В раннем периоде травмы массаж лучше не производить (боль, смещение костных отломков, жировая эм­болия). Массаж также противопоказан при наличии инфекции (дерматит, экзема, фурункулез и др.).

При уходе за больными, особенно пожилого возраста, следует обращать внимание на сердечно-сосудистую систему, психическое состояние, своевременные мочеиспускание и дефекацию, профи­лактику пролежней. Палаты необходимо хорошо проветривать и содержать в идеальной чистоте.

Внимательный уход за травматологическим и ортопедическим больным — залог успешного и быстрого выздоровления боль­ного.

Уход за больным с гипсовой повязкой. Гипсовые повязки широко применяются в травматологической практике, в связи с чем необходимо знать правила ухода за этими больными.

Гипсовая повязка затвердевает 10—20 мин в зависимости от качества гипса. В это время загипсованный участок тела необхо­димо удерживать в необходимом положении. При застывании по­вязка становится твердой на ощупь и при постукивании издает ясный звук твердого тела. Окончательное высыхание гипса проис­ходит в течение суток. Повязка из серой становится белой, и при постукивании слышен звонкий звук. Для ускорения высыхания гипса повязку не нужно накрывать простыней или одеялом. Мож­но производить умеренное подогревание лампой «Соллюкс».

После наложения гипсовой повязки, пока она еще не высохла, на ней химическим карандашом пишут: дату травмы, дату нало­жения повязки, дату предполагаемого снятия гипса.

Особенно внимательно наблюдают за больным в первые сутки после наложения повязки. При тугой повязке у больного появля­ются боль в конечности, цианоз, увеличивается отек, онемение пальцев.

В этих случаях необходимо разрезать гипсовую повязку и временно укрепить ее бинтом. Необходимо следить, чтобы во время акта дефекации и мочеиспускания гипсовая повязка не загрязнялась. Надо своевременно подмывать больного. Важным профилактическим мероприятием различных осложнений у этой категории больных является лечебная физкультура.

Уход за больными при лечении переломов вытяжением. При лечении больных с переломами методом вытя­жения они длительное время должны находиться в вынужденном положении. Однако в отличие от лечения гипсовыми повязками этот метод создает большие возможности для применения лечеб­ной физкультуры. Особенно обращают внимание на выполнение активных движений симметричной здоровой конечностью. При этом рефлекторно усиливается кровообращение и в поврежденной конечности, что улучшает консолидацию перелома. В настоящее время, помимо шины Белера, применяются специально разработанные функциональные шины, например функциональная шина Богданова, которые позволяют проводить движения в суставах и поврежденной конечности.

Начиная с первых дней после травмы рекомендуются актив­ное сокращение мышц бедра, движение надколенника («играть чашечкой»), производить движения в голеностопном суставе и межфаланговых суставах. Необходимо ежедневно осматривать зону введения спицы. Между фиксаторами спицы и кожей реко­мендуется вставлять марлевые шарики, пропитанные спиртом (профилактика нагноения). В случае, если наступило нагноение, спицу удаляют и переходят к другому методу лечения. Больной на скелетном вытяжении должен находиться не более 4 нед, после чего накладывают гипсовую повязку.

Глава IX

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 1072 | Нарушение авторских прав