АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Методика виконання торакоцентеза

Торакоцентез і введення дренажної трубки найбільш просто здійснити за допомогою троакара. У другому межреберье по среднеключичной лінії (для видалення надлишку повітря) або у восьмому по середній пахвовій лінії (для видалення ексудату) виробляють инфильтрационную анестезію 0,5% розчином новокаїну до парієтальної плеври. Скальпелем роблять розріз-прокол шкіри і поверхневої фасції розміром трохи більше діаметру троакара. До нього підбирають дренажну трубку, яка повинна вільно проходити через трубку троакара. Найчастіше для цієї мети використовують силіконізовані трубки з одноразових систем для переливання крові.

Через шкірну рану вводять в плевральну порожнину троакар зі стилетом по верхньому краю ребра. Необхідно докласти певне зусилля на троакар, проводячи одночасно невеликі обертальні рухи ім. Проникнення в плевральну порожнину визначається відчуттям «провалу» після подолання парієтальної плеври. Витягують стилет і перевіряють положення трубки троакара. Якщо кінець її у вільній плевральній порожнині, то по ній надходить повітря в такт з диханням або виділяється плевральний ексудат. Через трубку троакара вставляють підготовлену дренажну трубку, в якій роблять кілька бічних отворів (рис. 69). Металеву трубку троакара витягують, а дренажну фіксують до шкіри шовкової лігатурою, обводячи нитку 2 рази навколо трубки і щільно затягуючи вузол для запобігання випаданню дренажу при рухах хворого і під час транспортування.

Рис. 69. Торакоцентез. Введення дренажної трубки за допомогою троакара. А - введення троакара в плевральну порожнину; б - витяг стилета, отвір у трубці троакара тимчасово прикрите пальцем; в - введення в плевральну порожнину дренажної трубки, кінець якої перетиснено затискачем; г, д - витяг трубки троакара.

Якщо немає троакара або необхідно ввести дренаж діаметром ширше, ніж трубка троакара, використовують методику, показану на рис. 70. Після розрізу-проколу шкіри і фасції в м'які тканини міжребер'я (по верхньому краю ребра) вводять з деяким зусиллям зведені бранши затиску Більрот, розсовують м'які тканини, парієтальних плевру і проникають в плевральну порожнину. Затиск повертають догори, паралельно внутрішньої поверхні грудної стінки і розсовують бранши, розширюючи рану грудної стінки. Захоплюють витягнутим затискачем дренажну трубку і разом їх вводять в плевральну порожнину за раніше підготовленим ранової каналу. Затискач з розведеними браншами витягують з плевральної порожнини, одночасно притримуючи і притулків вглиб дренажну трубку, щоб вона не зміщувалася разом з затискачем.Перевіряють положення трубки, відсисаючи по ній шприцом повітря або плевральну рідину. Якщо необхідно, просувають її глибше і потім фіксують шовкової лігатурою до шкіри.

Рис 70. Введення плеврального дренажу за допомогою затиску. А - розріз-прокол шкіри та підшкірної жирової клітковини; б - тупе раздві-ються м'яких тканин міжребер'я затискачем Більрот; в -наложеніе затиску на кінець дренажної трубки; г - введення дренажу в плевральну порожнину через підготовлений рановий канал; д - фіксація дренажної трубки до шкіри лигатурой.

На вільний кінець дренажної трубки надягають і фіксують циркулярною лигатурой палець гумової рукавички з розсіченою верхівкою і поміщають в банку з антисептичним розчином (фурациліном), що покриває тільки кінець трубки. Це просте пристосування попереджає засмоктування повітря з атмосфери в плевральну порожнину під час вдиху. Створюється своєрідна клапанна система, що дозволяє рідині і повітрю тільки виходити з плевральної порожнини назовні, але перешкоджає надходженню його з банки. При транспортуванні хворого кінець дренажу поміщають у флакон, який прив'язують до нош або до поясу хворого, що знаходиться під час транспортування у вертикальному (сидячому) положенні. Навіть якщо трубка (з розсіченим пальцем від рукавички на кінці) випадає з флакона, то дія клапанного механізму дренажу збережеться: при виникненні негативного тиску в плевральній порожнині спадаються стінки пальця від рукавички і перекривається доступ повітря в периферичний кінець дренажу. У спеціалізованих стаціонарах дренажну трубку під'єднують до відсмоктування (системі активної аспірації), що дозволяє підтримувати легке в розправленому стані.

Показання

Показання до лікувального видалення рідини з порожнини плеври виникають при значному її скупченні. Тиск на органи середостіння з боку переповненої рідиною плевральної порожнини викликає зміщення органів середостіння та порушення їхніх функцій. В хворого з'являється серцебиття, задишка, синюшність, набряки обличчя та шиї, він може раптово померти. Повільне видалення частини рідини (1-1,5 л) призводить до зникненню вказаних ознак. При швидкому видаленні максимальної кількості рідини може настати різке погіршення стану внаслідок швидкої зміни внутрішньогрудного тиску.

Підготовка

Інструментарій:

· шприц ємкістю 2;5 та 20 мл з декількома голками,

· 0,5% розчин новокаїну,

· довга голка (довжиною 7-10 см, діаметром 1-1,2 мм з мандреном), поєднану із гумовою трубкою довжиною 10-15 см з канюлею на кінці,

· 2-3 стерильні пробірки, предметне скло для мазків,

· спирт та йодна настоянка у невеликих відкритих склянках,

· флакон із коллодієм або клеолом,

· стерильний лоток із тампонами, паличками з ватою та пінцетом.

Зазвичай лікарю допомагає 1 медична сестра; хворий знаходиться у сидячому положенні. Хворого саджають на стул з високою спинкою верхи, обличчям до спинки стула, на ребре якого кладуть подушку. Зігнуті у ліктях руки хворого вкладають на подушку, голову можна покласти на руки або тримати у зігнутому стані. Крім того, тулуб повинен бути дещо зігнутим у бік, протилежний тому, де буде проводитися прокол, для того, щоби реберні проміжки з боку проколу були ширшими.

Процедура

Лікар обирає місце проколу, відмічає його йодною настоянкою, готує руки як для операції. Операційне поле оброблюють йодною настоянкою та спиртом. Знеболювання проводять новокаїном. Голкою, поєднаною із гумовою трубкою, просвіт якої закритий затискачем, а на кінці разташована канюля, роблять прокол по верхньому краю ребра, тому що по нижньому краю розташовані судини та нерви. Проникнення голки у плевральну порожнину відчувається як раптове зменшення супротиву. Після введення голки до трубки приєднують шприц, звільнений від повітря, та лівою рукою притримують з'єднання його із канюлею. Після цього знімають затискач та, відтягуючи поршень шприця, за появою рідини, впевнюються в успішності пункції. Якщо рідина не надходить у шприц, накладають на трубку затискач, роз'єднують її із шприцем та змінити положення голки, зменшуючи глибину введення, або надаючи дещо скісне положення. Отриману рідину із шриця виливають у пробірки та роблять мазки для мікроскопії.

З лікувальною метою використовують плевральний прокол для видалення рідини та введення у плевральну порожнину антибіотиків. Для цього після відсмоктування рідини накладають затискач ближче до муфти голки та знімають шприц. Тонкою голкою, надягнутою на шприц з розчином антибіотика, проколюють гумову трубку між муфтою голки та затискачем, попередньо продезінфікувавши її поверхню спиртом. Вводять розчин антибіотика. По закінченню пункції голку витягують швидким рухом, відразу ж закривають прокол ваткою змоченою коллодієм.

Невдалі проколи можуть бути пов'язані із потраплянням у товсті плевральні спайки або у легеню. У другому випадку у шприці з'являється кров із бульбашками повітря. У обох випадках голку витягають та повторюють пункцію через 1-2 дні.

Показання: клапанний пневмоторакс, гемоторакс. Техніка: дренування плевральної порожнини виконують під місцевою анестезією найчастіше в пахвовій ділянці в V-VІ міжреберних проміжках або в II міжреберному проміжку по середньоключичній лінії (при пневмотораксі). Дренаж (гумова або пластмасова трубка) вводять в плевральну порожнину за допомогою троакара. Застосування троакару забезпечує більш тривале збереження герметичності плевральної порожнини. Діаметр дренажу не повинен перевищувати внутрішнього діаметра троакара. Виконують місцеву анестезію шкіри у міжреберному проміжку шляхом інфільтрації до парієтальної плеври. Проводять горизонтальний розріз шкіри довжиною приблизно 1,5 см, примірюють довжину частини трубки, яка має бути введена в плевральну порожнину. Троакаром створюють канал над верхнім краєм ребра і, після попадання в плевральну порожнину стилет видаляють і вводять дренажну трубку, дистальний кінець якої перетиснутий затискачем та під'єднують активну аспірацію або клапан по Бюлау. Дренаж фіксують до шкіри П-подібним швом, кінці нитки зав'язують бантиком. Можливі ускладнення: пошкодження легені, діафрагми. Рис. 1. Введення дренажної трубки через канюлю троакара Рис.2. Дренажна трубка з підключеним клапаном по Бюлау зафіксована до шкіри

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 988 | Нарушение авторских прав