АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

Выпадение прямой кишки является прогрессирующим заболеванием. Отсутствует единая точка зрения па частоту заболевания у мужчин и женщин. Одни авторы отмечают, что у мужчин заболевание встречается в 3—4 раза чаще [Подоляк Г. А., 1966; Малышев Ю. И., 1971; Наwley Р., 1975; IhгеT: Т., Selinson Н., 1975], другие считают, что выпадение прямой кишки наблюдается с одинаковой частотой среди лиц мужского и женского пола [Кацюцевич Е. А., 1971; Малов Г. И., 1972, и др.]. но большинство исследователей приводит данные возникновении заболевания в наиболее активном, трудоспособном возрасте.

Этиология. Развитие заболевания не может быть объяснено какой-либо одной причиной, происхождение его полиэтиологично. Однако в каждом конкретном случае практически всегда можно выделить ведущую причину. В настоящее время различают производящие факторы и предрасполагающие условия выпадения прямой кишки. К первым относится повышение виутрибрюшного давления (тяжелый физический труд, затяжные роды, упорные запо­ры и профузные поносы), дистрофия, травмы повреждением подвешивающего или фиксирующего аппарата прямой кишки и т. д., а ко вторым — анатомо-конституционные особенности (уплощение крестцово-копчиковой кривизны, ампулярная форма прямой кишки, удлинение сигмовидной кишки и ее брыжейки, мезо-ректум, увеличение глубины дугласова пространства, врожденная ллн приобретенная слабость мышц тазового дна).

Существуют две основные теории развития выпадения: грыжевая и хронической идиопатической инвагинации. Согласно грыжевой теории, в низко расположенный карман дугласова пространства при слабости мышц тазового дна и при повышении внутрибрюшного давления в полость таза смещаются петли тонкой кишки, расширяя межлеваторные пространства. Петли тонкой кишки вначале сдвигают переднюю стенку прямой кишки, а затем — и остальные стенки. Прямая кишка выпадает через заднепроходный канал, образуя вместе с тазовой брюшиной грыжевой мешок.

По инвагинационной теории происходит смещение сигмовидной кишки в прямую. Возникающее внутреннее выпадение с ослаблением подвешивающего и поддерживающего аппарата превращается в наружное. В некоторых случаях инвагинироваться может прямая кишка. Лишь после того, как прямая кишка вышла наружу, вдоль нее опускаются петли тонкой кишки.

Клиническая картина и течение. Основной жалобой является само выпадение прямой кишки,. происходящее при дефекации, физической нагрузке, ходьбе. Вначале во время дефекации выпадает небольшой участок прямой кишки, который обычно самопроизвольно вправляется. С течением времени увеличивающийся в размерах участок прямой кишки выпадает не только во время дефекации, но и при физической нагрузке, ходьбе. В этих случаях требуется уже ручное вправление прямой кишки, а при далеко зашедшем процессе больные носят повязки, препятствующие выпадению. Чем старше больные, тем быстрее развивается выпадение прямой кишки и тем чаще появляются явления слабости анального сфинктера. У 90% больных отмечается недержание газов и кала. Слабость запирательного аппарата развивается на фоне полного выпадения всех слоев прямой кишки.

Часто больные жалуются на выделение слизи из прямой кишки или, реже, отмечают наличие прожилок крови в кале либо кровянистые помарки на белье. Болевой синдром для данного заболевания не характерен: лишь у 8% обследованных имелись тянущие, тупые, неинтенсивные боли в области промежности и внизу живота. У 28% имелся зуд в области заднего прохода, сопровождавшийся мацерацией перианальной кожи.

В зависимости от клинической картины различается три стадии выпадения: I стадия — выпадение прямой кишки только при дефекации; II — при физической нагрузке; III — при ходьбе и перемещении тела в вертикальное положение.

Выделяется три степени имеющейся слабости запирательного аппарата: I степень—недержание газов; II—недержание газов и жидкого кала; III — недержание твердого кала.

Важным для оценки функционального состояния мышц тазового дна и в первую очередь мышц, поднимающих задний проход, является определение степени компенсации: при компенсированном состояния мышц прямая кишка вправляется самостоятельно, при декомпенсированном необходимо ручное пособие. Ургентной ситуацией является ущемление выпавшей прямой кишки; оно сопровождается выраженными болевыми ощущениями, отеком кишки, вплоть до некротических изменений ее стенки.

Диагноз. Выявление выпадения прямой кишки целесообразно производить при натуживании больного в положении на корточках над лотком или тазиком. Необходимо определить размер и форму выпавшего участка кишки, состояние слизистой оболочки. Яйцевидная форма выпадающей части кишки свидетельствует о потере тонуса растянутой кишечной стенки. При величине выпавшего участка более 15 см следует думать о выпадении и сигмовидной кишки. Пальпация и перкуссия выпавшего конгломерата позволяют судить о наличии или отсутствии в нем петель тонкой кишки. Во время пальцевого иссле­дования прямой кишки ориентировочно оценивают контуры, тонус сфинктера и мышц, поднимающих задний проход.

Обязательны ректороманоскопия, рентгеновское исследование толстой и тонкой кишки, рентгенография костей крестца и копчика. Для определения объема оперативного вмешательства необходимо исследование функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки, моторной активности дистального отдела и микрофлоры толстой кишки. Определение микрофлоры обязательно у больных с явлениями кишечного дискомфорта.

Лечение. По современным данным, лечение выпадения прямой кишки у взрослых должно быть только оперативным. Консервативные мероприятия, такие, как инъекции склерозирующих растворов в параректальную клетчатку, электростимуляция мышц тазового дна и сфинктера заднего прохода, физиотерапия, лечебная физкультура и др., без оперативного пособия не приносят успеха. Эти мероприятия могут быть рекомендованы в начальных стадиях заболевания, но, как правило, больные обращаются к врачу с уже сформировавшимся выпадением, когда вряд ли можно надеяться на успех консервативного лечения. При ущемлении выпавшей прямой кишки без некроза следует попытаться вправить ее. Для этого, обильно смазав ущемленный участок вазелиновым маслом, после введения наркотиков или под наркозом начинают осторожное вправление дистальной части кишки. Не следует допускать грубых манипуляций, способных вызвать разрыв стенки кишки. Плановая операция по поводу выпадения прямой кишки у таких больных возможна через 3 нед. В тех случаях, когда некротический процесс распространился на всю стенку кишки, необходима брюшно-промежностная резекция прямой кишки с наложением сигмостомы и последующим восстановлением естественной кишечной проходимости через 4—6 мес. При плановом хирургическом вмешательстве наиболее эффективной операцией является ректопексия по Кюммеллю—Зеренину.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 479 | Нарушение авторских прав