 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Развитие на первом году жизниИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА Дата заполнения ____________________ Дом. тел. _______________________ 1. Ф.И.О. ребенка ____________________________________________________ Пол ребенка _______________ Дата рождения ____________________________ Причина обращения ____________________________________________________ Сведения о семье: Мать (ФИО) ___________________________________________________________ Год рождения _________________ Профессия _____________________________ Заболевания___________________________________________________________ Вредные привычки _____________________________________________________ Отец (ФИО) ___________________________________________________________ Год рождения _________________ Профессия _____________________________ Заболевания___________________________________________________________ Вредные привычки _____________________________________________________ Есть ли у ребенка братья, сестры _____________________________________ Заболевания у кровных родственников ребенка __________________________ ______________________________________________________________________ Условия проживания ребенка ___________________________________________
Течение беременности 2. Какая по счету беременность __________ Желательная? _______________ Были ли во время беременности: 3. Токсикоз 1 половины _______________________________________________ 4. Токсикоз 2 половины _______________________________________________ 5. Угроза выкидыша (на каком сроке) __________________________________ 6. Кровотечения (на каком сроке) _____________________________________ 7. Инфекционные заболевания матери (на каком сроке) __________________ ___________________________________________________________________ 8. Резус-конфликт ____________________________________________________ 9. Профессиональные вредности (указать какие) ________________________ ___________________________________________________________________ 10. Прием лекарств (указать каких) ___________________________________ __________________________________________________________________ 11. Эмоциональное напряжение: семейные конфликты, конфликты на работе, другое ___________________________________________________________ 12. Другие осложнения ________________________________________________
Роды: 13. Какие по счету? _____ 14. На каком сроке беременности? ___________ 15. Осложнения во время родов (подчеркнуть): асфиксия, стимуляция, кесарево сечение, родовая травма, другое _________________________ __________________________________________________________________ 16. Вес при рождении ____________________ 17. Рост ___________________ 18. Закричал сразу? ________________ 19. Оценка по Апгар _____________
Развитие на первом году жизни 20. Первое кормление: в срок, позже (почему?) ________________________ 21. Взял грудь: сразу, нет (когда и почему?) _________________________ 22. Инфекции в роддоме _______________________________________________ 23. На какие сутки выписан из роддома ________________________________ 24. Были ли у ребенка: грыжи, пигментные пятна, гемангиомы, заячья губа, волчья пасть, аномалии пальцев _____________________________ 25. Отмечались ли у ребенка: гипертонус, гипотонус, косоглазие, кривошея, косолапость, сколиоз (подчеркнуть необходимое, указать сроки) ___________________________________________________________ 26. Особенности поведения (спокойный, беспокойный) ___________________ 27. Нарушения сна, инвертированная схема _____________________________ 28. Начал держать голову ___________________ 27. Сел _________________ 29. Встал (на полную стопу, на цыпочки)_______________________________ 30. Пополз ________________ вперед, назад, в необычной позе, не ползал 31. Пошел ____________________________________________________________ 32. Гуление ___________ Лепет _____________ Подражание _______________ 33. Появились первые слова ________________ фразы ____________________ 34. Нарастание словаря____________________ Речь смазанная, четкая ____ 35. Глазной контакт _______ особенности ______________________________ 36. Улыбка _______________ Комплекс оживления ________________________ 37. Реакция на чужого ________________________________________________ 38. Указательный жест ________________________________________________ 39. Личные местоимения _______________________________________________
Отмечались ли у ребенка:
54. Как часто ваш ребенок болеет _____________________________________ 55. Лежал ли ребенок в больнице (указать когда, с кем, по какой причине) _________________________________________________________ 56. Были ли у ребенка травмы головы (указать когда, какие)____________ __________________________________________________________________ Консультировался ли ребенок (указать причину и возраст): 57. У невропатолога __________________________________________________ __________________________________________________________________ 58. У логопеда _______________________________________________________ __________________________________________________________________ 59. У ортопеда _______________________________________________________ 60. У окулиста _______________________________________________________ 61. У отоларинголога _________________________________________________ 62. У психиатра ______________________________________________________ 63. У генетика _______________________________________________________
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 414 | Нарушение авторских прав 12 |