АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глава 7 4 страница

Вирус герпеса также может передаваться ребенку при родах через естественные пути. Чаще всего герпетическая инфекция но­сит рецидивирующий характер. Это означает, что у женщины уже были обострения до беременности. В этом случае риска заражения почти нет, так как у матери успели образоваться антитела, прони­кающие через плаценту (IgG), которые способны защитить ребенка. Риск более существенен в тех редких случаях, когда первичное заражение матери произошло в период беременности, когда у нее успевают образоваться только антитела класса IgM, которые не проходят через плаценту. В этом случае кесарево сечение позволя­ет уменьшить риск передачи вируса.

А как насчет ослабленных детей, особенно недоношенных, и тех, кого называют «маловесными», «не соответствующими сроку гестации»⁷. Опубликовано столько противоречивых данных, что любой доктор всегда сможет найти статью в поддержку своей точ­ки зрения.

А как насчет «особенных детей», появившихся на свет в резуль­тате длительного лечения бесплодия с применением новейших ме­тодов искусственного оплодотворения? А как насчет других «осо­бенных» детей, родившихся вскоре после необъяснимой внутриу­тробной гибели плода в предыдущую беременность?

В будущем, если мы не вернемся к осознанию ключевых по­требностей женщины в родах, пожалуй, будет проще и быстрее рассмотреть оставшиеся основания решаться на естественные роды, чем пытаться анализировать тысячу и одно возможное по­казание для кесарева сечения.

Глава 14

После кесарева сечения —

всегда кесарево сечение?

В 1916 году Эдвин Крейгин в своем выступлении перед Нью-Йоркским медицинским обществом изрек знаменитую запо­ведь: после кесарева сечения — всегда только кесарево сечение, «Once a Caesarean always a Caesarean»¹. Эта фраза была вполне уместна в годы, когда такие операции были редкостью и произво­дились через классический доступ. В таких случаях при последую­щих самостоятельных родах опасность разрыва матки с опасным для жизни кровотечением была порядка 12%.

После 1950 года

В 1950-е годы, когда операция в нижнем маточном сегменте стала постепенно вытеснять классическую, эту прежде незыблемую аку­шерскую истину можно было бы пересмотреть, поскольку одним из заявленных преимуществ новой техники была надежность по­слеоперационного рубца на матке. Однако врачи в большинстве своем продолжали относиться к этому вопросу с осторожностью и не спешили пересматривать устоявшиеся правила. Следствием этого закона было неписаное правило: за свою жизнь женщина мо­жет родить кесаревым сечением не более трех раз. Стоит заметить, что, по крайней мере, одна женщина пренебрегла этим правилом. Этель Кеннеди, жена Роберта Кеннеди, с 1951 по 1968 год родила кесаревым сечением одиннадцать детей!

До 1980 года у считанных женщин благополучно завершались роды через естественные пути после кесарева сечения (VBAC — vaginal birth after cesarean). В 1980 году в США таких родов было всего лишь 3,4%. Тогда еще не появилось течение, которое мы сей­час называем «доказательной медициной» (evidence-based medic­ine). Вагинальные роды после кесарева сечения, VBAC — еще не стали так актуальны, как теперь. Доктора полагались на рассказы коллег, случаи из практики и свои собственные убеждения. Когда количество кесаревых сечений стало резко расти, и когда все боль­ше женщин захотело избежать повторной операции, тема стала насущной, особенно в США. Зачастую трудно было найти врача, которой был бы готов поддержать женщину в попытке родить че­рез естественные пути. Так движение VBAC стало ассоциировать­ся, как это ни парадоксально, с домашними родами и домашними акушерками, перенимавшими опыт путем ученичества.

Так обстояли дела до момента, когда Национальный институт здоровья США в 1980 году выступил в числе организаторов конфе­ренции, посвященной кесареву сечению². Участники конференции пришли к выводу: VBAC — разумное решение, которое поможет сдержать рост числа кесаревых сечений. Интерес к VBAC стал ра­сти, появился целый ряд работ, в которых авторы попытались оце­нить безопасность нового подхода³'^{4> 5}. Вскоре процент успешных вагинальных родов после кесарева сечения в США вырос с 3,4% (1980 г.) до 21,3% (1991 г.) и достиг максимума к 1996 году — 28,3%-женщин⁶. Затем этот уровень стал падать: 16,4% в 2001 году, 12,7% в 2002⁷. Спад стал еще заметнее после того, как Американская колле­гия акушеров и гинекологов рекомендовала, чтобы акушер-гинеко­лог «в случае попытки вагинальных родов после предшествующего кесарева сечения находился в пределах ближайшей досягаемости, имел в распоряжении аппаратуру для мониторинга родов и был готов произвести в экстренном порядке операцию кесарева сече­ния»⁸. Подобные колебания статистики VBAC отмечаются сегодня почти во всех странах мира.

Часто задаваемый вопрос

Когда женщина решается родить вагинальным путем после кеса­рева сечения, она прежде всего задает вопрос: «Каков шанс, что это получится?» Меня часто поражало, как легко проходят роды

после предшествующего кесарева сечения, произведенного по при­чине затяжных родов, отсутствия прогресса родовой деятельности или страдания плода. Один из самых типичных и поучительных примеров VBAC в больничных условиях — это случай с 43-летней первородящей женщиной, поступившей к нам в клинику в 1970-е годы. После нескольких часов неэффективных схваток мы пришли к выводу, что разумнее сделать кесарево сечение. Через два года она снова поступила в наше родильное отделение в фазе активных родов. Она довольно легко родила второго ребенка вагинальным путем, и весил он на двести граммов больше первого.

Моим первым опытом VBAC во внебольничных условиях был случай с молодой мамой, которая намеревалась рожать первого ре­бенка дома, но в результате отправилась в больницу, послушавшись совета «умных людей», которые в один голос твердили об опасно­сти первых родов в домашних условиях. Это были затяжные роды, и из-за слабой родовой деятельности пришлось сделать ей кесарево сечение. Готовясь ко вторым родам, она решила доверять себе, а не советчикам. Мне она позвонила около десяти часов вечера, еще до начала активных схваток. Я решил, что лучше буду спать в свобод­ной комнате у нее дома, чтобы не ехать на роды глубокой ночью. Едва заснув, я был разбужен тем специфическим звуком, который сопровождает «рефлекс изгнания плода»! Есть правдоподобное объяснение тому, что такие роды нередко проходят легко: если предшествующее кесарево сечение было сделано в родах, то в матке успели образоваться рецепторы к окситоцину. Иными словами, во время вторых родов матка становится чувствительнее к действию того самого гормона, который делает схватки эффективными.

Когда настала эпоха доказательной медицины, в нашем рас­поряжении появились точные данные для ответа на этот пресло­вутый вопрос. Большинство исследований, заслуживающих дове­рия, показало, что шансы на успех имеют 70-80 женщин из ста⁹'¹⁰. В нескольких работах дается шкала, в соответствии с которой каж­дой женщине можно составить индивидуальный прогноз⁹'¹⁰¹¹. Два исследования принимали во внимание исключительно факторы, характеризующие течение беременности. В самом масштабном ис­следовании разработана система, учитывающая в баллах также и факторы, которые могут быть определены при поступлении в больницу (например, состояние шейки матки). Количество баллов отражает вероятность успешных родов. Степень вероятности успешных VBAC колеблется от 49% у женщин, набравших 0-2 балла, до 95% у тех, что набрали 8-10. Вот факторы, увеличивающие число шансов на успех: молодой возраст, уже имевшие место вагиналь­ные роды, предшествующее кесарево сечение по причине слабой родовой деятельности. Авторы не нашли признаков того, что ко­личество предшествующих кесаревых сечений заметно влияет на исход попытки. В США ученые провели по всей стране статисти­ческое исследование в родильных центрах, куда женщины обраща­лись с намерением во второй раз родить вагинальным путем после кесарева сечения. Результаты показали, что из 1453 женщин 87% успешно родили естественным путем¹². В США было проведено впечатляющее по масштабам исследование в 19 университетских клиниках. Из 17 898 случаев, когда женщины попытались родить вагинальным путем, успешными оказались 73,4% родов²⁸.

По понятным причинам в упомянутых исследованиях невоз­можно было учесть то, в какой степени женщине обеспечивали по­кой и интимную обстановку, а ведь это, пожалуй, следует считать важнейшим слагаемым успеха. В исследованиях VBAC в качестве фактора не учитывалось и использование в процессе родов элек­тронного мониторинга плода (КТГ), хотя есть основания полагать, что его эффект крайне отрицателен.

Часто даваемый ответ

Рассказав докторам о своем желании родить вагинальным путем после кесарева сечения, женщины порой впадали в панику от их ответа: врачи твердили лишь об опасности разрыва матки. После этого многих преследовали кровавые картины будущих родов...

Сегодня клиницисты в состоянии достаточно определенно оценить индивидуальную степень риска. Недавно проведенные исследования авторитетных ученых¹³'¹⁴ показывают, что вероят­ность разрыва матки во время VBAC составляет порядка 0,5% при условии, что роды не возбуждались искусственно. Главный фактор риска разрыва матки — это именно искусственное родовозбуждение. Вот выводы крупномасштабного исследования, опубликованные совсем недавно: опасность разрыва возрастает в 15,6раза (!) после родовозбуждения простагландинами и в 4,9 раза — если оные не применялись¹³. То, что искусственное родовозбуждение (в особенности с использованием препаратов простагландинов) повышает опасность разрыва матки, подтверждено недавним ис­следованием более чем 35 тысяч женщин в Шотландии, прежде рожавших кесаревым сечением (одни рожали вагинальным пу­тем, другие — кесаревым сечением в процессе схваток)¹⁵. О том же свидетельствует и уже упоминавшееся американское исследо­вание в 19 университетских клиниках²⁸. Будущим матерям следует объяснять, что разрыва действительно следует опасаться, если в родах отсутствует продвижение плода или характер его сердцеби­ения изменяется в худшую сторону. Во время операции участки локального расхождения тканей рубца (так называемые «окна») обнаруживаются чаще, чем истинный разрыв. Женщины также должны знать, что в 0,1-0,2% случаев во время повторной опе­рации кесарева сечения до начала родовой деятельности находят уже существующий разрыв матки^{16> 17}.

Опасность может представлять не только искусственное родо­возбуждение. Еще один фактор риска — возраст матери: нам из­вестны два исследования, из результатов которых следует, что у женщин старше 35 лет такие роды протекают менее благополуч­но ^{18> 19}. Если послеоперационный период в предыдущих родах со­провождался лихорадкой, это также повышает риск²⁰. В нескольких исследованиях было показано, что шансы на благополучный исход уменьшает слишком короткий — менее чем в полтора года — про­межуток между родами²¹. В последнее время все популярнее стано­вится однослойное ушивание стенки матки, чему способствовала публикация нескольких работ, свидетельствующих о более благо­приятных краткосрочных результатах, сокращении времени опера­ции и послеоперационного пребывания в больнице. Однако вопрос о влиянии такой техники на VBAC остается открытым. Надежные результаты дает рандомизированное исследование, но единствен­ная работа такого рода охватывала всего 145 женщин — этого ока­залось слишком мало для того, чтобы выявить хотя бы один истин­ный разрыв матки²². Результаты более масштабного исследования без случайной выборки показывают, что при однослойном ушивании стенки матки риск разрыва может быть выше²³. В совсем не­давно опубликованной работе показано, что увеличивается лишь риск образования «окон» в маточном рубце²⁴. Моя интуиция хи­рурга подсказывает, что имело бы смысл провести сравнительное исследование ушивания непрерывным швом и отдельными швами. Как правило, при ушивании отдельными швами в один слой любые ткани срастаются с образованием более качественного рубца.

Примечательно, что до сих пор исследователи не пытались выяснить, уменьшается или увеличивается риск, если кесарево сечение было сделано до начала родовой деятельности. Вот поче­му меня чрезвычайно заинтересовала работа докторов Язилиоглу и Сонмеза из женской клиники Сулеймание в Стамбуле. Они ис­пользуют технику ультразвукового сканирования для оценки со­стоятельности рубца на матке. Турецкие ученые обнаружили, что качество рубцовой ткани гораздо выше, если кесарево сечение делается по достижении определенной степени раскрытия шейки матки. Разница была столь значительной, что в своей нынешней практике, прежде чем сделать плановое кесарево сечение, они рас­крывают шейку. Сейчас они пытаются оценить эффективность но­вого похода.

Еще один часто задаваемый вопрос

Женщинам, рожавшим в прошлом кесаревым сечением, важно оценить и степень риска, которому подвергается ребенок. Ответ на их вопросы дает канадское исследование, в котором ученые проанализировали исход 2233 попыток вагинальных родов после кесарева сечения. Здесь один новорожденный погиб, а у троих от­мечена та или иная степень повреждения мозга²⁵. Кембриджские и шотландские ученые провели совместное исследование, которое показало, что уровень «перинатальной смертности, связанной с родами» среди 15 515 женщин, пытавшихся родить естественным путем после кесарева сечения, составил 12,9 на 10 000²⁶. Это, по­жалуй, допустимый уровень риска. Впрочем, следует иметь в виду. что эта цифра в 11 раз больше, чем при повторном плановом кеса­ревом сечении. То же можно сказать и о результатах исследования в 19 университетских клиниках в США. Там было зафиксировано

12 случаев отставания в развитии, связанного с поражением мозга из-за гипоксии у плода при попытке родов вагинальным путем, и ли одного — при плановом кесаревом сечении²⁸. Нужно тщательно изучать подобные данные, взвешивая соотношение риска и преи­муществ. В этом вопросе, как ни в каком другом, нужно опираться на статистику. Многие матери способны принимать во внимание как статистические данные, так и свои интуитивные ощущения.

На практике:

о чем должны помнить врач и акушерка

В эпоху, когда операцию проводят в нижнем маточном сегменте, обычно недооценивается, насколько успешной может быть попыт­ка вагинальных родов после предшествующего кесарева сечения. Докторам, акушеркам и будущим мамам следует всего лишь пом­нить, что нельзя искусственно возбуждать роды, и вообще следует избегать применения лекарственных препаратов. В действительно­сти главную опасность для жизни ребенка представляет не разрыв матки: согласно еще одному обширному исследованию кембридж­ских и шотландских ученых, в случаях, когда мать ранее перенесла кесарево сечение, вероятность внезапной внутриутробной гибели плода по необъяснимой причине после 39 недель вдвое выше веро­ятности гибели по причине разрыва матки²⁷. Это, на первый взгляд, согласуется с результатами исследования в 19 университетских клиниках США²⁸. Однако анализ 250 тысяч родов, представлен­ный обществу «Society for Maternal-fetal medicine», не подтвердил предположения о том, что предыдущее кесарево сечение влияло на вероятность внутриутробной гибели плода. Итак, если взвесить риски и преимущества, то станет понятно, что вышеприведенные данные — недостаточное основание для того, чтобы не давать жен­щинам шанса родить самостоятельно и делать всем подряд плано­вое кесарево сечение на 39 неделе.

Стратегия, которой я давно придерживался, актуальна и сей­час, в контексте современной науки. Даже когда я был почти уверен, что потребуется повторное кесарево сечение (например, при Деформации костей таза вследствие травмы), я старался дождаться первых признаков начала родов и только затем приступать к «не-

экстренному кесареву сечению в процессе родов» (или, говоря иначе, «плановому кесареву сечению в родах»). Это было гарантией, что ребенок дал знать о готовности к родам, и мама с малышом начали выделять специфический комплекс гормонов. В обычной ситуа­ции, когда самостоятельному течению родов ничто не препятству­ет, стратегия проста и незамысловата: удовлетворять ключевые по­требности женщины в родах (чувствовать себя в безопасности и не на виду у посторонних). Если роды проходят без проблем — можно рожать вагинальным путем, если же нет — следует делать повтор­ное кесарево сечение. Большинство женщин может родить само­стоятельно, если отнестись с пониманием к их потребности быть в уединении и покое.

Глава 15

Если вам предстоит кесарево сечение

Каждый год миллионы женщин узнают, что лучшим выходом для них будет кесарево сечение. Одни задают массу вопросов, стараясь заранее подробно узнать, как происходит эта операция, и их вполне можно понять. Другие не хотят и слышать про все эти подробности, потому что у них уже есть сложившееся представле­ние о том, как будут происходить роды, они не допускают и мысли о том, что для них и их ребенка наилучший выход — роды «верх­ним путем». Многие слышали рассказы подруг или родственниц, прошедших через такую операцию. Как все будет происходить, если придется рожать кесаревым сечением?

От улаживания формальностей до начала операции

В любом медицинском учреждении вас непременно попросят рас­писаться в документе о согласии на операцию. Порядок подготовки к операции кесарева сечения может несколько разниться от одной больницы к другой. Некоторые детали зависят и от вида анестезии, и от того, какая разновидность операции вам предстоит: решение об операции может быть принято заранее, до схваток, или во время родов; иное дело, когда идет гонка со временем, когда промедление грозит страданием плода.

Женщине бреют волосы на лобке и нижней части живота, останавливается система для внутривенного вливания (капельница); в уретру вводится катетер, чтобы мочевой пузырь занимал

меньший объем и был менее уязвим. На руку обычно помещают манжету прибора для контроля артериального давления. Вас не­пременно попросят снять все украшения, за исключением обру­чального кольца. Если операция проводится не в экстренном по­рядке, то женщину обычно просят смыть косметику и снять лак с ногтей: во время операции анестезиологам важно отслеживать любые внешние изменения (цвет кожи и т.д.) Помимо прочего, они осведомятся, нет ли зубных протезов, и убедятся, что вы сня­ли контактные линзы.

Если вам уже установили катетер для эпидуральной анесте­зии, то дозу обезболивающего начнут увеличивать. Если нет — по­просят вас лечь на левый бок и свернуться калачиком или сесть на краю операционного стола, поставив ноги на опору и опершись локтями на колени. Небольшой участок спины обработают раство­ром антисептика, затем в пространство между двумя позвонками введут иглу для эпидуральной или, чаще всего, спинальной анесте­зии. Последняя начинает действовать быстрее. Нижняя часть тела постепенно онемеет и потеряет чувствительность.

Если вам предстоит операция под общей анестезией, то препа­рат для обезболивания введут внутривенно, и через несколько се­кунд вы уснете. Как только вы заснете, а ваши мышцы расслабятся, анестезиолог введет в трахею трубку, чтобы обеспечить безопас­ность легких и контролировать дыхание.

За то время, пока начнет действовать анестезия, медсестра об­работает антисептическим раствором нижнюю часть живота. За­тем место, где будет проводиться операция, отграничат стериль­ным бельем, и на уровне груди установят экран, чтобы вы не виде­ли операционное поле.

Операция

Акушеру-гинекологу ассистируют один или два помощника, а мед­сестра и педиатр ожидают, чтобы принять ребенка. Сегодня при операции могут присутствовать отец ребенка, подруга, родствен­ница или доула (естественно, в халатах, масках и бахилах).

В тот момент, когда ребенка будут извлекать из матки, у вас мо­гут быть тянущие или давящие ощущения, но боли быть не должно. В случае если будет применяться эпидуральная или спинальная анестезия, вы, скорее всего, сможете познакомиться со своим ма­лышом прямо в операционной. Вы, вероятно, сможете даже обнять кроху — если вам немножко помогут. После этого, если хирург извлекал матку из брюшной полости для наложения швов, то воз­можна незначительная боль в тот момент, когда ее будут возвра­щать на прежнее место.

Во время любой операции на органах брюшной полости может возникнуть застой крови в венах ног и малого таза. Поэтому обя­зательно принимают меры, предотвращающие образование кровя­ных сгустков (тромбоз глубоких вен), поскольку частичка тромба может быть занесена в легкие. И хотя сегодня, когда операция за­нимает минимальное время, легочные осложнения чрезвычайно редки, очень важно не пренебрегать установленными правилами. Вскоре после операции вас попросят шевелить ногами, а затем и пройтись по палате. У нас в клинике применялось бинтование го­леней специальными эластичными бинтами прямо на операцион­ном столе. В начале 1970-х годов во время операции у тучных жен­щин, страдавших варикозным расширением вен, я применял так называемый слендертон — электростимулятор, манжета которого заставляет мышцы ног постоянно сокращаться, способствуя отто­ку крови по венам к сердцу.

Сколько времени вы проведете в послеоперационной палате, и сколько в отделении перед выпиской, зависит от правил, принятых в той клинике, где вы будете находиться.

Если при операции растягивание просвета операционной раны производилось только вручную и с осторожностью, то после кеса­рева сечения вам вряд ли понадобятся обезболивающие средства. Одна из важнейших забот — чтобы в первые дни мама как можно больше находилась в телесном контакте с малышом. Вас с ребенком Должны беспокоить как можно меньше.

Вскоре вас выпишут домой... С прибавлением в семействе!

Глава 16

Что об этом говорят матери

Из рассказов матерей о родах можно составить целые библиотеки. Мне нет нужды рассказывать, что чувствует женщина, ро­жая ребенка: бесчисленные матери уже сделали это до меня. Когда Сара Клемент, в свое время родившая ребенка кесаревым сечением, готовила свою книгу на эту тему, она раздала анкеты 200 женщи­нам, имевшим аналогичный опыт, и они описали свои роды¹. Рас­сказами родивших «верхним путем» проиллюстрирована и книга Мишель Мур — женщины-врача, которая сама рожала кесаревым сечением — и Кэролайн де Коста — акушера-гинеколога и матери семерых детей². Нетрудно найти рассказы о кесаревом сечении и на специальных сайтах в интернете. Среди них много американских (например, www.birthlove.com), есть сайты в других странах и на других языках. Вот адрес одного испаноязычного ресурса: http://www.elistas.net/lista/apoyocesareas.

Бесконечное разнообразие

Мне приходилось слышать множество рассказов об операциях ке­сарева сечения — в самых разных обстоятельствах, в разные эпохи и в разных культурах. Трудно даже сравнивать то, как к этому от­носилась алжирская крестьянка, чей малыш был спасен экстренной операцией в 1950-е годы, и как — лондонская бизнес-леди, сама вы­бравшая для себя кесарево сечение на рубеже XX-XXI веков. Со­вершенно по-разному смотрят на это марокканка и бразильянка. Первая не считает себя «женщиной в полном смысле слова», если не смогла родить «нижним путем», вторая — представительница культуры, приветствующей роды кесаревым сечением, для нее родить «верхним путем» — символ статуса. Чем больше слушаешь рассказы матерей о кесаревом сечении, тем больше убеждаешься, что их опыт бесконечно разнообразен.

Даже в очень частой, почти стандартной ситуации экстренно­го кесарева сечения после долгих схваток с отсутствием прогресса родовой деятельности, женщины себя чувствуют очень по-разно­му. Это зависит от очень многих факторов, и их эмоциональная реакция может варьировать от сугубо отрицательной до вполне положительной. Для одних, например, это конец мечтам, разоча­рование, поражение, а другие только приветствуют такое развитие событий. В книге Сары Клемент одна из матерей признается: «Ког­да кто-то рядом сказал, что мне, наверное, будут делать кесарево сечение, для меня это был свет в конце тоннеля, единственный спо­соб выкарабкаться оттуда, где, казалось, я уже безнадежно увяз­ла». Ясно, что в этом случае кесарево сечение воспринималось как долгожданное избавление. Другие женщины, попавшие в похожую ситуацию, признавались мне, что после операции они не могли от­делаться от ощущения, будто это было каким-то жульничеством; такие потом сделают все возможное, чтобы непременно родить следующего ребенка естественным путем. И вот, родив, наконец, самостоятельно, они испытывают ни с чем не сравнимое счастье. В исторической книге Нэнси Вайнер Коэн и Лоуис Эстнер³ и в сбор­нике рассказов о родах, опубликованном Линн Баптисти Ричарде⁴, женщины, сумевшие родить естественным путем после кесарева сечения в предыдущих родах, писали о том, что они себя ощутили «полноценными», «нормальными», «снова женщинами», «сильны­ми» и «исцеленными».

Превосходные степени

Большинство сборников рассказов о родах объединяет какая-либо одна тема. Например, один посвящен вагинальным родам после кесарева сечения, в другом собраны истории из одного и того же родильного отделения⁵. В этом смысле книга Сильвии Донна стоит особняком. Написанная матерью троих детей, рожденных совер­шенно по-разному, она содержит истории родов, которые проис­ходили в чрезвычайно разнообразных условиях. Тут можно уже проводить сравнения и делать обобщения⁶. Как правило, только женщины, родившие сами, через естественные родовые пути, опи­сывая свои ощущения, пользуются превосходными степенями. Вот и моя мать признавалась, что день, когда родился я, был самым ра­достным в ее жизни.

Эти истории не противоречат результатам научных исследо­ваний. Ученые из Мельбурна опросили 272 женщины на поздних сроках беременности, которые ждали первенца. Вместе с анкета­ми женщинам предлагались психологические тесты, которые оце­нивали настроение и уровень самооценки. При повторном опро­се после родов те матери, которые рожали самостоятельно, чаще отмечали подъем настроения, повышение самооценки в последние дни беременности и в период после родов. Те же, которые рожали кесаревым сечением, наоборот, чаще признавались в ухудшении настроения и снижении самооценки. Стоило бы повторить подоб­ное исследование там, где кесарево сечение поощряется культур­ной средой: в Шанхае или в Сан-Паулу. Уровень самооценки — это степень любви к самому себе. Так снова встает перед нами вопрос о будущем любви.

Глава 17

Чтобы сохранить промежность

Опасение травмы промежности — один из самых часто обсуж­даемых вопросов, когда речь идет о кесаревом сечении по же­ланию женщины.

Среди женщин-гинекологов, которые предпочли для рождения собственного ребенка плановое кесарево сечение, четыре из пяти признались, что прежде всего они стремились избежать поврежде­ния тканей промежности¹. Вообще, часто женщины в родах боятся именно разрывов.

Когда в медицинских журналах пишут о «профилактическом кесаревом сечении», в качестве одного из мотивов указывается предупреждение «тазовых расстройств», которые приводят к не­держанию мочи и кала, снижению сексуальной чувствительности и опущению органов.

В эпоху кесарева сечения «по заказу» необходимо помнить, что факторы риска относительны.

Опубликованные данные

Вероятность развития недержания мочи и кала у женщин после ва­гинальных родов действительно существует, и это подтверждают многочисленные исследования. Норвежские ученые обследовали более 15 тысяч женщин, живущих в одном регионе: случаи не­держания мочи при физическом усилии или стрессе отмечались у 12,2% родивших вагинальным путем, у 6,9% перенесших операцию кесарева сечения и у 4,7% нерожавших². Было доказано, что кесаре­во сечение в случае рождения двойни и вообще при многоплодных родах уменьшало число таких случаев³.

О недержании кала женщина редко расскажет сама. Однако опрос 242 матерей, рожавших через естественные родовые пути (и не имевших каких-либо видимых разрывов анального сфинктера) показал, что у двенадцати из них наблюдалась недостаточность сфинктера заднего прохода, которая выражалась, в том числе, в не­держании кишечных газов в течение более чем 12 месяцев⁴. Ана­логичные результаты были получены при обследовании 1667 жен­щин, родивших в одной и той же клинике в течение 6 месяцев. Из них у 6% были жалобы на недержание кала в связи с недавними или предшествующими родами⁵.

Ознакомившись с множеством публикаций, посвященных разрывам промежности после родов, мы можем заключить, что с этой точки зрения наиболее опасными являются случаи наложения щипцов после длительных, трудных родов. Таков главный вывод из исследования, проведенного в Великобритании и посвященного разрывам анального сфинктера (всего ученые обследовали более 8000 женщин после вагинальных родов)⁶. В наши дни убедитель­но доказано, что эпизиотомия (рассечение промежности) не пред­упреждает разрывов, и что применение вакуум-экстрактора не так опасно для промежности, как наложение щипцов. К тому же вы­воду пришли австралийские исследователи, которые изучали при помощи ультразвукового метода (translabial ultrasound), как влия­ет рождение ребенка на подвижность тазовых органов⁷. В частно­сти, измерялась степень «опущения шейки мочевого пузыря», при форсированном выдохе с закрытыми носом и ртом. Оказалось, что опущение шейки мочевого пузыря выражено гораздо сильнее по­сле родов с наложением щипцов (в среднем оно составило 14,5 мм) по сравнению с таковым после родов с использованием вакуум -экстрактора 9 мм), «нормальных» вагинальных родов 7,2 мм), ке­сарева сечения во втором периоде родов 4 мм) и в первом периоде 2,6 мм).

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 556 | Нарушение авторских прав