АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глава 7 6 страница

Для чего нужны консультации по ведению беременности

Еще совсем недавно главной целью первого посещения консульта­ции было установление факта беременности и определение срока будущих родов. Сегодня, когда вполне надежные тесты на беремен­ность есть в свободной продаже, большинство женщин сами опре­деляют наличие беременности еще до визита к специалисту и до­вольно точно устанавливают дату зачатия. Зная, что беременность длится около девяти месяцев, большинство женщин в состоянии сами рассчитать наиболее вероятное время наступления родов. Следовательно, отпала главная причина, по которой нужно было на ранних сроках показаться специалисту.

Регулярное ультразвуковое исследование стало атрибутом со­временного ведения беременности. Это, замечу, и самая доро­гостоящая его часть. В нескольких исследованиях проводилось сравнение: как влияет на благополучный исход беременности и родов УЗИ по стандартному расписанию по сравнению с УЗИ по показаниям. Американцы обследовали более 15 тысяч женщин¹². В статье, подытоживающей исследования, заключительная фраза не допускает разночтений: «Результаты исследования однозначно свидетельствуют, что при сложившейся ныне в США практике си­стематическое УЗИ не оказывает положительного влияния на исход беременности и родов». Примерно в это же время вышла статья в British Medical Journal¹³, в которой авторы подводят итог еще четы­рех подобных исследований. Вот что они пишут в заключение:

Систематическое ультразвуковое исследование не оказывает положительного влияния на исход беременности: оно не повы­шает вероятности рождения живого ребенка и не уменьшает заболеваемости в перинатальном периоде. УЗИ может быть эффективным и полезным средством выявления пороков раз­вития плода. Однако о том, что оно используется именно с этой целью, следует недвусмысленно объяснять, принимая во вни­мание риск ошибочных диагнозов, а также этические вопросы.

Возможно, новое поколение исследований (в рамках изучения первичного здоровья), поколеблет уверенность в том, что много­кратное ультразвуковое воздействие абсолютно безвредно для плода. Если прибегать лишь к УЗИ по показаниям (то есть в случа­ях действительной необходимости, а именно — когда нужны све­дения, которые могут повлиять на тактику дальнейших действий), то количество обследований значительно сократится, особенно в период наибольшей уязвимости плода — на ранних сроках бере­менности.

Даже для беременных женщин так называемой «группы высо­кого риска» польза УЗИ не такова, как принято считать. Результаты нескольких исследований показывают, что выявление отставаний в росте плода не улучшает прогноза, несмотря на более присталь­ное медицинское наблюдение^{14> 15}. Было показано, что для выявления увеличенного веса плода у беременных, страдающих диабетом оценка его размеров при помощи УЗИ не точнее, чем клинический осмотр¹⁶. Весьма примечателен заголовок редакционной статьи на эту тему в «British Journal of Obstetrics and Gynaecology»: «Угадайте вес младенца».

Во многих странах все беременные женщины регулярно сдают анализ крови на содержание гемоглобина (пигмента, содержаще­гося в эритроцитах). Широко распространено мнение о том, что это — эффективный способ выявить анемию и дефицит железа. На самом же деле этим анализом недостаток железа определить нельзя, ведь объем крови в течение беременности значительно возрастает, так что концентрация гемоглобина отражает, прежде всего, степень разведения крови вследствие плацентарной актив­ности. Изучая это явление, британские ученые проанализировали данные обследования более 150 тысяч беременных женщин¹⁷. Это масштабное исследование показало, что наибольший средний вес новорожденного отмечается у тех женщин, которые имели показа­тели концентрации гемоглобина от 8,5 до 9,5*. Более того — если уровень гемоглобина не опускался ниже 10,5 (105 г/л. — Прим. ред.), то возрастала вероятность недостаточного веса при рожде­нии, преждевременных родов и гестоза (преэклампсии). Достой­ным сожаления следствием рутинно проводимых анализов крови на гемоглобин является тот факт, что во всем мире миллионам беременных женщин напрасно ставят диагноз «анемия» и назна­чают препараты железа. При этом побочные эффекты от приема железа (запоры, понос, изжога и т.п.) обычно обходят вниманием. Также часто забывают о том, что железо ингибирует всасывание цинка, который, как известно, серьезно влияет на рост ребенка¹⁸. Более того, железо, будучи окислителем, усиливает образование свободных радикалов и даже может увеличивать риск развития гестоза¹⁹.

* Эти показатели выражают концентрацию гемоглобина в граммах на децилитр* что соответствует в принятых в России единицах 85 и 95 г/литр. — Прим. ред.

Другая разновидность рутинного исследования (скрининга), проводимого в ряде стран — это глюкозотолерантный тест, цель которого — выявить так называемый гестационный сахарный диа­бет. Если уровень глюкозы в крови (гликемия) после приема сахара превышает определенные значения, результат теста считается по­ложительным. Подобная диагностика бесполезна, поскольку про­стые рекомендации для женщин, которым приклеят подобный яр­лык, в равной степени касаться любой беременной: вести здоровый образ жизни, в особенности, правильно питаться и сохранять фи­зическую активность. Рекомендации, касающиеся диеты, должны в первую очередь касаться качества углеводов. Самый полезный совет — оценивать углеводы в соответствии с их гликемическим индексом (ГИ). Беременным женщинам следует объяснять, что по возможности нужно выбирать продукты с низким гликемическим индексом. Продукт имеет высокий ГИ, если по усвоении он вызы­вает быстрое и значительное повышение уровня глюкозы в крови (гликемии). На практике это означает, что женщина, ждущая ре­бенка, должна воздерживаться от бесчисленных сладких напитков, продающихся на каждом шагу, по возможности класть в чай или кофе меньше сахара и меда.

Таблицы гликемических индексов для сотен пищевых про­дуктов публикуются в авторитетных медицинских изданиях. Эти таблицы стоит изучать внимательно: часто они удивляют тех, кто привык к старому разделению на простые сахара и сложные угле­воды. Это связано с тем, что прежняя классификация учитывала только лишь химические формулы.

Из этих таблиц мы, например, узнаем, что у овсяной или яч­менной каши, привычных на утреннем столе, низкий ГИ, так же, как и у цельнозернового хлеба или макаронных изделий. Напро­тив, картофель и пицца — продукты с высоким ГИ, и их стоит есть поменьше. У фруктозы, или фруктового сахара, очень низкий ин­декс. Корреляции между химической формулой и гликемическим индексом нет, и это показывает сравнение глюкозы и фруктозы. У обоих Сахаров маленькие молекулы с шестью атомами углерода и весьма похожие формулы, однако их ГИ — 100 и 23 соответствен­но. Вывод — беременной женщине следует есть больше фруктов и овощей.

На консультациях женщинам следует также постоянно напо­минать о том, что им необходима регулярная физическая нагрузка, какими бы ни были результаты анализов. Масштабное исследо­вание, проведенное в Канаде, показало: единственным значимым

результатом рутинного проведения глюкозотолерантных тестов было то, что три процента обследованных женщин узнали, что у них гестационный диабет, и это никак не повлияло на исход бере­менности и родов²⁰.

Даже польза регулярного измерения артериального давления небесспорна. Вначале его целью было выявить первые признаки гестоза (преэклампсии), особенно в конце первой беременности. Однако установлено, что повышенное кровяное давление при от­сутствии белка в моче в целом положительно влияет на исход ро­дов^{21, 22, 23, 24}. Поводом заподозрить гестоз может служить наличие более 300 мг белка в суточном объеме мочи. Получается, что лучше полагаться на регулярное определение наличия белка в моче при помощи специальных тест-полосок, которые легко купить в аптеке. «Померить давление», стало быть, не самое главное.

Итак, сам принцип стандартного медицинского ведения бе­ременности вызывает сомнения, и содержание консультаций для беременных нуждается в пересмотре. Теперь можно взглянуть на этот вопрос с третьей стороны. Посмотрим, что может сделать доктор для того, чтобы после зачатия ребенка способствовать наилучшему исходу. Поскольку одна из важнейших проблем — недоношенность, попробуем перечислить все то, что медицина в состоянии предложить, чтобы преждевременных родов было меньше. В последние годы большие надежды возлагают на про­филактическое применение антибиотиков. На этот счет проведе­но множество исследований. Изучив более 6000 женщин, ученые не нашли подтверждения результативности этого подхода²⁵. Более того, лечение вагинальных инфекций на ранних стадиях беремен­ности также не уменьшает риска преждевременных родов²⁶. Неко­торое время назад стали широко применять наложение на шейку хирургических швов, особенно в случаях короткой или «несосто­ятельной» шейки матки. Данные о результативности этого метода противоречивы, но исходя из данных одного исследования, на­ложение швов на шейку вдвое увеличивает риск развития после­родовой лихорадки²⁷. Медицинские вмешательства также не сни­жают риска рождения ребенка с отставанием по массе и размеру - даже соблюдение постельного режима не только бесполезно, но даже и вредно.

Будущее

Сегодня мы получаем все больше данных, доказывающих, что стан­дартное медицинское ведение беременности — малополезная трата огромного количества времени и денег. Поэтому у нас все больше причин сосредоточиться на том_у что можно сделать еще до за­чатия. Сегодня уже нет сомнений в том, что предупредительные меры против таких аномалий, как незаращение спинномозгового канала (spina bifida), эффективны, если их предпринимать еще до зачатия — о значении фолиевой кислоты наслышаны почти все. Что касается питания, то мы уже упоминали выше об исследовани­ях, касающихся употребления рыбы. Можно сравнить результаты, полученные в Дании, с нашими собственными. Группа датских ис­следователей показала, что вероятность преждевременных родов или рождения маловесного ребенка гораздо выше у женщин, ко­торые никогда не едят рыбу, по сравнению с теми, которые едят ее регулярно, то есть не реже одного раза в неделю²⁸. Наши данные, на первый взгляд, не вполне согласуются с выводами, которые по­лучили датчане. Побудив группу беременных употреблять в пищу морскую рыбу, мы не смогли выявить значимого воздействия такой диеты в перинатальный период на вес плода и длительность его вы­нашивания (если не считать статистически значимого увеличения средних размеров окружности головы новорожденных)²⁹. Следует, однако, подчеркнуть, что датские ученые изучали гастрономиче­ские привычки, которые в значительной степени сформировались задолго до начала беременности. Вероятно, чтобы получить замет­ный эффект, советы по правильному питанию следует давать не во время консультаций в перинатальный период, а до наступления беременности³⁰³¹.

Все большее количество данных, полученных в самых разных областях медицины, указывает, перед какой главной угрозой сто­ят будущие, еще не зачатые поколения детей. Это внутриутробное загрязнение синтетическими жирорастворимыми веществами, годами накапливающимися в жировой ткани организма человека. Первоочередной задачей любых программ подготовки к зачатию — таких, как предложенный нами «аккордеон-метод» — должно стать выведение из организма будущей матери синтетических загрязняющих веществ еще до наступления беременности³². Такие программы стоило бы распространить и на будущих отцов, ведь, как выяс­няется в последнее время, опасность возникновения некоторых бо­лезней и пороков развития возрастает, если мужчина подвергался воздействию определенных загрязняющих веществ (согласно ныне разрабатываемой концепции «токсического воздействия на разви­тие, передающегося через мужские клетки»*).

* «Male-mediated developmental toxicity».

Из вышесказанного не стоит делать вывод, что медицинские консультации во время беременности вовсе не нужны. Трудно даже перечислить все причины, по которым будущей матери может по­надобиться совет или помощь квалифицированного специалиста. Что следует исключить из обихода, так это слова «систематиче­ское», «стандартное». Легко объяснить, почему сложившаяся ныне практика — это потеря времени и денег, нетрудно также показать, какой она в себе таит вред. Опасно ложно истолковать результат стандартного анализа и сообщить вполне здоровой беременной женщине, что у нее анемия и ей нужны препараты железа. Опасно бить в колокола, если при однократном измерении обнаружилось повышение кровяного давления. Опасная ошибка — сообщить бе­ременной, что у нее «гестационный диабет».

Эпоха постепенного отказа от стандартного медицинского ве­дения беременности должна в то же время стать эпохой нового об­ретения понимания ключевых потребностей беременной женщи­ны. Мы не можем рассматривать физиологические изменения, ко­торые происходят во время беременности, в отрыве от физиологии родов: процесс рождения ребенка физиологически подготавлива­ется задолго до самих родов. Следует очень внимательно отнестись к факту, установленному исследователями: во время беременности существенно сокращается кровоток в крупных артериях, направ­ляющихся к головному мозгу³³. Быть может, это для того, чтобы снизилась активность неокортекса и роды стали возможными?

У беременной женщины есть еще одна потребность — общать­ся, делиться своими впечатлениями и опытом. Прекрасным по­водом служат групповые занятия плаванием, йогой, специальной гимнастикой... Не могу не вспомнить атмосферу счастья, которая

царила на занятиях по пению для будущих мам в госпитале фран­цузского города Питивье. Пожалуй, это хоровое пение сказалось на развитии малышей в утробе и на будущих родах гораздо благо­творнее, чем десяток самых совершенных и дорогих ультразвуко­вых исследований³⁴.

Глава 20

Об общепринятых идеях

В сознании людей прочно укоренились идеи, отражающие глу­бокое непонимание ключевых потребностей женщины в родах и потому срочно нуждающиеся в пересмотре. Одни происходят из среды сторонников «естественных родов», другие — из медицин­ских кругов. Все они способствуют тому, чтобы женщин, способных родить ребенка, источая гормоны любви, становилось все меньше. В разных странах эти идеи имеют свои особенности. Они зачастую прочнее утверждаются там, где сильны и хорошо организованы группы влияния, отстаивающие принципы естественных родов, например, в Соединенных Штатах. Свойство американской куль­туры — экспортировать самое себя и распространяться по всему миру. Поэтому еще до того, как это влияние укрепилось в других странах, нам важно проанализировать примеры подобных обще­принятых идей, владеющих умами американского «истэблишмента естественных родов» и/или американских медицинских кругов.

«Вам нужны силы!»

Женщин в родах привычно сравнивают со спортсменами, кото­рым рекомендуется поглощать в огромных количествах углеводы и белки, а также много пить, когда им предстоит максимальное на­пряжение сил¹. Авторы статей, посвященных питанию во время родов, полагают, что нам следует заимствовать опыт спортивной медицины². Вдохновившись подобными советами, многие акуше­ры убеждают женщин, у которых роды только начались, подкре­питься, например, макаронами. Затем, в активной фазе, им дают сладкое питье: «Вам нужны силы!»

Подобные идеи резко расходятся с современным пониманием физиологии родов. Первая фаза родовой деятельности идет успешно — значит, в крови роженицы низок уровень гормонов группы адреналина. Если низок уровень адреналина и успешно протекает первый период родов, то скелетные мышцы (произвольная муску­латура) отдыхают, ведь низкий уровень адреналина и расслабле­ние — это почти синонимы. Когда роды протекают максимально физиологично, роженица во время первой фазы родов стремится занять неподвижное положение. Если все скелетные мышцы рас­слаблены и женщина, скажем, лежит на боку или стоит на четве­реньках, то она расходует мало энергии, и ее потребность в угле­водах минимальна, ведь глюкоза — лучший источник энергии для скелетных мышц.

Когда роды протекают легко, это, помимо прочего, говорит о том, что отдыхает неокортекс — часть головного мозга, чрезвы­чайно развитая у человека. Неокортекс — еще один орган чело­веческого тела, основным источником энергии которого служит глюкоза. Итак, когда снижается активность произвольных мышц и неокортекса, остаются только два органа, которые по-настоящему работают: мышца матки и небольшая, но древнейшая часть голов­ного мозга. Это гипоталамус и гипофиз — образования, которые имеются у всех млекопитающих, в том числе и у человека. Одна из их функций — выделять гормоны, участвующие в процессе родов.

Эта часть мозга расходует ничтожное количество энергии. Что же касается мышцы матки, то она относится к так называемой глад­кой (непроизвольной) мускулатуре. Гладкие мышцы расходуют энергию в 20-400 раз экономнее, чем поперечнополосатые, к тому же они легко могут использовать в качестве ее источника жирные кислоты (и предпочитают их глюкозе). Поскольку в человеческом организме много жировых запасов, опасность остаться без источ­ника энергии гладким мышцам практически не грозит. Очень важ­но понимать, что гладкие мышцы, а иногда и скелетные тоже, мо­гут использовать в качестве источника энергии жирные кислоты. В этом смысле весьма показательны результаты исследования Па­терсона и его коллег³. Чтобы объяснить их значение, напомним, что наличие в моче кетоновых тел означает всего лишь, что в качестве источника энергии организм воспользовался жирными кислотами.

Патерсон показал, что у женщин, которые голодали двенадцать ча­сов перед плановой операцией кесарева сечения, проводимой под общей анестезией, уровень кетоновых тел в моче был выше, чем у женщин в процессе родов. Следовательно, рожающие женщины расходуют меньше энергии, чем те, которым предстоит операция до начала родовой деятельности.

Сравнение роженицы с марафонцем не только сбивает с толку, но может быть даже опасным. То, что применение сахара во время родов дает побочные эффекты, доказано во многих исследованиях⁴. Акушерам должно быть известно, что сахара в чистом виде обыч­но снижают болевой порог и уровень максимально переносимой боли⁵. Более того, есть сведения о том, что когда матерям во время родов внутривенно вводили глюкозу, интенсивность желтухи но­ворожденных была больше⁶.

Сравнение роженицы с марафонцем чревато и другими ошиб­ками. Например, нередко переоценивают ее потребность в жидко­сти. Часто пишут о том, что во время родов необходимо воспол­нять огромные потери воды, чтобы избежать обезвоживания и его последствий. На самом же деле потери жидкости во время родов не столь значительны благодаря повышенной секреции гипофи­зом антидиуретического гормона вазопрессина (задерживающего воду), а также из-за расслабления произвольных мышц. Когда на­чинаются роды, материнский организм имеет более чем достаточ­ный запас воды — следует скорее опасаться водной интоксикации и пониженного содержания натрия в крови⁷⁸. Женщине также до­ставляет неудобство полный мочевой пузырь — дополнительная расплата за то, что роды стали сравнивать с марафонским бегом.

Эти теоретические соображения нужно сопоставить с практи­кой. Посмотрим, как ведут себя женщины в родах. В течение не­скольких десятилетий в больнице и в домашних условиях у меня была возможность наблюдать за поведением тысяч женщин, ко­торых не уговаривали и не отговаривали пить или есть во время родов. Бывают и исключения, но можно вывести несколько про­стейших закономерностей. Первая: роды редко начинаются, если беременная женщина голодна. Это и понятно: от голода в крови обычно повышается уровень гормонов группы адреналина. Вто­рая закономерность: когда роды вступили в активную фазу, женщине, как правило, не до еды. Если ей хочется есть, то у меня воз­никают серьезные сомнения в том, что она действительно рожает Роды трудно диагностировать. Когда у женщины схватки каждые 5 минут и ей говорят, что раскрытие шейки — 1-2 см, у нее воз­никает уверенность, что она рожает. Такая диагностика зачастую ведет к затяжным родам, при этом повышается и вероятность хи­рургического вмешательства, понадобится наркоз. Если женщине действительно хочется есть, значит, ее нужно накормить, чтобы уровень адреналина снизился, и роды в самом деле могли начаться. Часто будущие матери отправляются в больницу в период пред­вестников, но роды никак не начинаются, так как им не разрешают утолить голод. Третья закономерность: как показывает мой опыт, женщины, которые действительно чувствуют себя раскованно и которым никто не внушал, что им «нужны силы», предпочитают выпить лишь немного воды, но никак не сладкого питья. Часто у них возникает острое желание сделать глоток воды прямо перед непреодолимыми последними потугами, которые вызваны так на­зываемым рефлексом изгнания плода (это признак резкого выбро­са адреналина).

Следует напомнить, что во многих больницах долгое время действовал строгий запрет принимать пищу и питье во время ро­дов. Целью запрета было предотвратить тяжелые осложнения на фоне общей анестезии, когда при полном желудке обратный заброс твердой пищи может перекрыть просвет дыхательных путей, а за­брос кислого содержимого желудка в легкие (аспирация) — вызвать тяжелую пневмонию. Теперь же, когда кесарево сечение чаще дела­ется под эпидуральной, или спинальной анестезией, благотворное воздействие более либеральных правил перевешивает риск ослож­нений. Как следствие, сокращается число операций. Примечатель­но, что единственный случай аспирации, зарегистрированный за десять лет в больнице Северного центрального Бронкса (штат Нью-Йорк) пришелся как раз на те полгода, когда запрещалось давать еду и питье во время родов⁹. Также заслуживает внимания тот факт, что в Голландии, где 30% родов происходит на дому (и женщина имеет свободный доступ к холодильнику), уровень ма­теринской смертности — менее 10 на 100 000 родов, а количество кесаревых сечений — около 10%.

Даже если в ближайшем будущем возродится интерес к физио­логии родов, нам нужно будет все же признать, что пищевые по­требности рожающей женщины слишком сложны, чтобы их мог контролировать помогающий в родах специалист. Вообще говоря, родами управлять нельзя. Женщины должны полагаться на свои ощущения, а не на то, что они прочитали в книгах или от кого-то услышали. Советовать рожающей женщине поесть макарон или добавить меда в чай так же неразумно, как вводить запреты. Един­ственная рекомендация, которую мы можем дать — избегайте да­вать рекомендации!

«Вам нужно ходить!»

Однажды я был дома у женщины, у которой только начинались роды. Мы сидели с ее мужем за столом на кухне, и тут неожидан­но вышла будущая мама. Она обратилась ко мне, словно прося о милости: «Я устала!» Мой ответ был самый простой: «Если уста­ла — иди, приляг». Казалось, я удивил ее таким немудреным со­ветом. Как многие женщины в англоязычных странах, она читала или слышала, что роды будут легче, если ходить — ведь тогда сила тяжести помогает! Такое упрощенное понимание совсем не ново. Уже в 1833 году Вильям Де Вис (William De Wees) писал, что «надо отказаться от нелепого обычая заставлять рожающую женщину ходить для усиления вялых схваток»¹⁰.

Это еще один пример распространенного стремления управ­лять родами, в основе которого — недопонимание физиологии родов и ключевых потребностей роженицы. То, что женщина во время родов не испытывает необходимости вставать и ходить — хороший знак. Ведь ее уровень адреналина, вероятнее всего, низок, а это необходимое условие легких родов. В первую фазу родов, про­текающих быстро и легко, женщины часто принимают расслаблен­ные позы: на четвереньках или лежа. Побуждать женщину в это время к какой бы то ни было мышечной активности — добиваться результата, обратного желаемому, да это и жестоко. Правда, часто в физиологически благоприятных условиях, когда женщина чувству­ет, что за ней никто не наблюдает и никто ею не руководит, во вре­мя последних непреодолимых потуг (рефлекса изгнания плода) ей внезапно хочется принять более вертикальное положение¹¹. Одной при этом захочется повиснуть на ком-нибудь или на чем-нибудь другая неожиданно встанет и наклонится вперед, опершись о что-либо. Третья, до того стоявшая на четвереньках, внезапно распря­мится, стоя на коленях. Это связано с кратковременным мощным выбросом адреналина¹².

Поверье, что женщина в родах должна ходить, широко распро­странено как среди адептов «естественных родов», так и в меди­цинских кругах. Отсюда — популярность термина «амбулаторная», или мобильная эпидуральная анестезия («walking epidural»*), от­сюда же и публикация в самых престижных медицинских издани­ях результатов исследований, в которых авторы пытаются оценить эффекты ходьбы во время родов. Разумеется, ни в одном из этих исследований, проводившихся с использованием достоверных ме­тодов (обследование случайной выборки из достаточно больших групп женщин), никакого эффекта отмечено не было¹³'^{14> 15}. При­мечательно, что в самом авторитетном из таких исследований 22% женщин, наугад выбранных в группу «родов на ногах», все-таки рожали лежа¹⁵. Здесь существенную роль играет гормональный баланс. Именно он определяет, в каком положении предпочитает рожать женщина, если родами никто не руководит.

«Вам нужна поддержка!»

Благодаря физиологии мы поняли, что ключевые потребности женщины в родах — чувствовать себя в безопасности и быть вдали от чужих глаз («privacy»). Чувство опасности обеспечивает повы­шение уровня адреналина, также как ощущение, что за ней наблю­дают: при этом активность неокортекса не позволяет «отправиться на другую планету». Чтобы удовлетворить эти потребности, жен­щины часто предпочитали рожать рядом со своей матерью или с кем-то, кто может выступить в ее роли.

Сегодня, с небольшими вариациями от страны к стране, обще­принятый лексикон навязывает представление о том, что присут­ствие при родах другого человека есть ключевая потребность. То,

* Дословно: «эпидуральная анестезия, при которой можно ходить». — Прим. ред.

что изначально было одним из возможных способов помощи, те­перь представляется как обязательное, непременное условие бла­гополучных родов. Будущим матерям крепко-накрепко внушили, что родить без посторонней помощи им не по силам. Даже разные языки содержат в себе намеки на это. Во франкоговорящих странах женщины не могут рожать без того, кто «ведет» или «сопровожда­ет» роды. О «совместной работе» говорил Ламаз, распространив­ший во Франции практику «родов без боли».* Вот его слова: «Мы будем работать вместе в одной команде: вы, ваша наставница и я». В англосаксонском лексиконе, связанном с родами, чрезвычайно распространены слова «поддержка», «помощь», «эмоциональная поддержка», «личная помощница». Повсюду сам язык отнимает у женщин уверенность в своих силах, дееспособность. Эти слова повсеместно множатся в книгах, посвященных «естественным ро­дам». Ими пестрят заголовки статей, публикуемых в медицинской литературе^{16,17,18,19,20,21,22,23,25}. «Поддержка» — это значит, что жен­щина не может родить ребенка без некой энергии, которую должен привнести кто-то другой. Это слово подразумевает активную роль помощника в родах**.

* Заимствованную, по словам самого Ламаза, в 1952 году из практики советского врача А.П.Николаева. — Прим. перев.

** Ср. в русском языке: «родовспоможение». — Прим. перев.

Чтобы понять, как вводят в заблуждение и потому вредят но­вомодные слова, нам придется еще раз обратиться к ключевым по­требностям роженицы. Женщине в родах нужно чувствовать себя в безопасности вдали от посторонних глаз и без чьих-либо крити­ческих оценок. Это — необходимое условие снижения активности неокортекса — «мыслящего мозга». Тут может быть полезной ана­логия «погрузиться в сон» — «войти в роды»²⁴. В обоих случаях неокортекс должен отключаться — ключевые потребности одни и те же. Представим себе маленькую девочку, которой, чтобы уснуть, нужна мама рядом. Ей нужно почувствовать себя в безопасности, нужно, чтобы никто не смотрел на нее и не критиковал. Ее мать никогда не скажет: «Чтобы заснуть, моей девочке нужна поддерж­ка». Здесь еще раз будет уместно напомнить, что подлинная аку­шерка — это прежде всего фигура, подобная матери.

Понятие «поддержка» не просто сбивает с толку, оно еще и вре­дит. Оно затеняет, заслоняет собой ключевую потребность любого млекопитающего в покое и уединении (privacy). Тут полезно вспом­нить одну историю, отчетливо показывающую, как это может быть опасно. Акушерка, практикующая домашние роды, рассказывала своим коллегам, какими неожиданно долгими и трудными оказа­лись роды, которые ей пришлось принимать. Она никак не могла взять в толк, почему так получилось, ведь помощников было пре­достаточно: «Ее так замечательно поддерживал муж, и старая под­руга Дженни хорошо помогала, и доула тоже...» Мне кажется, что женщина родила бы гораздо легче, если бы в доме не было никого, кроме опытной и молчаливой акушерки.

О «поддержке» стали слишком много говорить после публикации результатов известного исследования Джона Кеннелла и Маршалла Клауса, проведенного в Гватемале в 1970-е годы. В двух больших боль­ницах, где каждый день появлялись на свет 50-60 младенцев, и где стандарты ведения родов были разработаны врачами и медсестрами с американским образованием, ученые проанализировали стати­стические данные о том, как влияет на течение родов присутствие местных женщин без медицинского образования (так называемых «доул»). Авторы обнаружили, что присутствие доулы существенно снижало процент всякого рода хирургических, инструментальных и медикаментозных вмешательств и положительно влияло на благо­получие исхода. Выражение «сопровождающая спутница, оказыва­ющая поддержку» (supportive companion) было поставлено в само заглавие статьи¹⁶. Ученые повторили свое исследование в Хьюстоне, штат Техас, в районе, где население преимущественно испаноязыч-ное, а уровень жизни низкий. Коллективом медиков в отделении на двенадцать коек руководили англоязычные специалисты. Доулами были женщины с материнским опытом, которые могли говорить по-испански. Как и в Гватемале, присутствие доул при родах оказывало заметное положительное воздействие¹⁷. Интерпретируя результаты, авторы снова воспользовались словом «поддержка». Мое собствен­ное объяснение этих результатов таково: в столь непривычном и чуждом окружении доула воспринималась как защитница. Такой же, какой могла бы быть мать. Она становилась защитным экраном между роженицей и персоналом в белых халатах.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 478 | Нарушение авторских прав