АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

VIII. ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ БОЛЬНОГО

Ф.И.О. Нечаев Алексей Иванович

Возраст 27 лет (29.12.1982 г.р.)

Пол мужской

Профессия инженер

Дата поступления 9.11.2010г.

Дата курации 11.11-12.11.2010г.

II. ДИАГНОЗ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ

Острая внебольничная правосторонняя среднедолевая полисегментарная пневмония средней степени тяжести. ДН 0-1.

III. ЖАЛОБЫ

Больной предъявляет жалобы на кашель с небольшим количеством светлой мокроты, одышку при физической нагрузке, слабость, повышение температуры тела до 37,1 С, выделения из носа слизистого характера.

IV. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным в течение 1 недели после переохлаждения (попал под дождь). На следующий день повысилась температура тела до 37,8 С, появилась общая слабость, кашель – вначале сухой, затем с небольшим количеством мокроты, головная боль, снизился аппетит. Самостоятельно лечился: Терафлю (1 таб. 2 раза в день в течение 5 дней), Амоксициллин (2 таб. 3 раза в день в течение 4 дней), Бронхолитин (1 ст.л. 3 раза в день в течение 4 дней). Наблюдалась незначительно положительная динамика, обратился в поликлинику, где при проведении обследования была выявлена острая правосторонняя среднедолевая пневмония, подтвержденная результатами рентгенологического исследования. Был направлен в пульмонологическое отделение для проведения дообследования и лечения.

V. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Больной самостоятельно принимал следующие препараты:

Терафлю (по 1 таб. 2 раза в день в течение 5 дней),

Амоксициллин (по 2 таб. 3 раза в день в течение 4 дней),

Бронхолитин (по 1 ст. ложке 3 раза в день в течение 4 дней).

VI. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Пациент родился и вырос в Воронеже. Психическое и физическое развитие без особенностей. Профессия не связана с факторами вредности для органов дыхания. Аллергологический анамнез не отягощен. Детские инфекции перенес соответственно возрасту, без особенностей. Хронические заболевания органов дыхания отрицает. Вредные привычки отрицает. Вирусные гепатиты, туберкулез, ИППП, ВИЧ, гемотрансфузии отрицает.

VII. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.

VIII. ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС

Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы чистые, умеренно влажные, тургор кожи сохранен. Видимые слизистые физиологической окраски. Костно-мышечная система без особенностей. Границы сердца соответствуют возрастной норме. Тоны сердца звучные, ритмичные, патологические шумы не определяются. ЧСС 70 уд/мин. АД 120/80 мм рт.ст. Грудная клетка симметричная, правая половина несколько отстает в акте дыхания. Перкуторно: на уровне III-IV межреберья справа определяется притупление. Аускультативно: дыхание везикулярное, несколько ослаблено в правой половине грудной клетки. ЧДД 21/мин. Живот мягкий, симметричный, безболезненный при пальпации. Край печени соответствует краю реберной дуги, эластической консистенции, гладкий, безболезненный при пальпации. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеточниковые точки безболезненны. Физиологические отправления без особенностей.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 585 | Нарушение авторских прав