АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Титульна сторінка (титул) історії хвороби

ВСТУП

Одне з найважливіших завдань клінічної підготовки студентів- медиків — опанування навичками діагностичного обстеження хво­рого, методами профілактики і лікування захворювань нерозрив­но пов’язане із засвоєнням ними методів клінічного обстеження пацієнта, а також формування і написання історії хвороби.

Історія хвороби — один із найважливіших медичних докумен­тів, який оформляється на кожного хворого, що знаходиться на стаціонарному лікуванні. Історія хвороби, крім суто медичного, є водночас юридичним, біографічним та соціально-історичним до­кументом. Тому її значення не обмежуться лише медичним зав­данням, хоча така її роль є найосновнішою.

В історії хвороби віддзеркалюється різноманітна медична ін­формація про хворого, зокрема, паспортні дані, відомості про його захворювання, методи і результати медичного обстеження та лікування, рекомендації відносно реабілітаційного лікування і вторинної профілактики після залишення хворим стаціонару.

Не зважаючи на те. що історія хвороби — перш за все документ про.хворого, в ній, наче в дзеркалі, відображується професійна та інтелектуально-духовна особистість лікаря, його фаховий та за­гальноосвітній рівень, а також масштаб його клінічного мислення.

Тому в процесі підготовки лікарських кадрів важливе значен­ня надається оволодінню студентами методами і навичками напи­сання історії хвороби. Опанування методикою складання та на­писання історії хвороби спрямоване насамперед на формування у студентів на різних етапах клінічного навчання у вищому нав­чальному медичному закладі усталеної і логічної системи та послідовності дослідження хворого безпосередньо біля його ліж­ка та оформлення отриманих даних у вигляді історії хвороби.

Згідно з основними принципами формування історії хвороби, які опрацьовані корифеями вітчизняної медицини М.Я. Мудровйм, С.П. Боткіним, Г.А. Захар’їним, В.ТІ. Образцовим, М.М. Губергрицом, вона складається із. таких послідовних фрагментів. Спочатку збирають анамнез, потім проводять фізичне (фізикальне) обстеження хворого із застосуванням таких методів: огляд, паль­пація. перкусія, аускультація.

Після попереднього висновку щодо вияснення сутності захво­рювання, тобто формування загального діагностичного висновку, визначають план діагностичних, лабораторних та інструменталь­них досліджень.

В подальшому в історію хвороби заносять нові відомості про хворого в динаміці від моменту вступу до клініки (лікарні) аж до мого вибуття з неї. Тобто, в історії ведеться щоденник стану хворого в динаміці його хвороби.

Такий порядок клінічного обстеження хворого та написання історії хвороби дозволяє уникнути недоліків і помилок у встанов­ленні діагнозу недуги і лікуванні хворого. В деяких випадках (непритомний стан хворого, задуха, раптова інтенсивна кровотеча та інші екстремальні ситуації, які загрожують здоров'ю та життю хворого) план обстеження може бути змінений. Зокрема, у разі несвідомого стану хворого необхідно одразу ж приступити до його об’єктивного обстеження і термінового надання медичної допомо­ги; при задусі, кровотечах, блюванні, загальних судомах та інших екстремальних станах слід скоротити до мінімуму об’єм суб’єк­тивного дослідження, з’ясувати лише найсуттєвіші факти і лише після надання невідкладної допомоги і поліпшення стану хворого вияснити інші суб’єктивні та об’єктивні дані. Однак у всіх інших випадках, зокрема там, де це можливо, слід дотримуватись вста­новленої послідовності обстеження хворого та написання історії хвороби.

При складанні історії хвороби необхідно намагатися найпов­ніше вияснити дані про хворого, дотримуючись водночас чіткості, ясності висловлювань з одночасним дотриманням стислості писем­ного викладу.

Загалом вірно визначені ще у 18 столітті і майже не змінені до сьогодні основні критерії формування історії хвороби (в того­часній термінології — «скорботні листи») видатним представником вітчизняної терапевтичної школи М.Я. Мудровим, який вважав, що «...історія хвороби повинна мати достовірну правду викладу того, що сталось, тому повинна бути справедливою. Історію хво­роби належить писати ретельно... подібно до митця, який відо­бражує найнепомітніші риси або тіні на обличчі людини».

Важливо пам’ятати, що в процесі обстеження хворого не всі дані можуть бути отримані від нього в тій послідовності, якої необхідно дотримуватись при написанні історії хвороби. Це зу­мовлено насамперед тим, що не всі хворі можуть повно і в необ­хідній послідовності висловити свої скарги і інші відомості щодо свого захворювання. Тому студенгові-медикові і навіть початківцю-лікарю доцільно записати отримані від хворого дані спочатку на окремому аркуші паперу, а потім оформити їх в необхідній послідовності у форматі історії хвороби.

При складанні історії хвороби слід дотримуватися деонтологічних принципів, вміти внести в атмосферу спілкування з хворим дух взаємної довіри та поваги. Варто знати, що формальне став­лення до процесу обстеження хворого, необережно сказане слово, порушення деонтологічних принципів у спілкуванні з недужою людиною, недотримання етичних норм, особливо в питаннях, які торкаються інтимних аспектів його життя, можуть зруйнувати до­вірливу атмосферу бесіди, негативно вплинути на весь процес обстеження хворого і навіть викликати у нього ятрогенні (тобто навіяні лікарем) захворювання.

Офіційна історія хвороби в стаціонарних лікарняних устано­вах заповнюється на спеціальних бланках, форма яких затвер­джується Міністерством охорони здоров’я.

Студенти закладів вищої медичної освіти для написання історії хвороби можуть використовувати учнівські зошити, або окремі зброшуровані аркуші паперу. В процесі навчання на першій клі­нічній кафедрі — пропедевтики внутрішньої медицини студенти пишуть послідовно два фрагменти історії хвороби у таких об’ємах (фрагментах):

ПЕРШИЙ ФРАГМЕНТ (історія хвороби № 1): суб’єктивне обстеження хворого (анамнез) і оцінка анамнестичних даних;

ДРУГИЙ ФРАГМЕНТ (історія хвороби № 2):

а) суб’єктивне обстеження (анамнез);

б) об’єктивне фізикальне обстеження: огляд — загальний і міс­цевий (огляд окремих частин тулуба); огляд, пальпація, перкусія, аускультація грудної клітки; дослідження пульсу на периферійних артеріях, визначення артеріального тиску на плечовій та стегновій артеріях за Коротковим; огляд, пальпація прекардіальної ділян­ки, перкусія, аускультація серця, аускультація великих судин; огляд, пальпація, перкусія, аускультація живота; фізикальні ме­тоди дослідження сечової, ендокринної систем, опорно-рухового апарату; результати лабораторних та інструментально-діагностич­них методів дослідження (можуть бути викопійовані із офіційної історії хвороби, яка оформлена і ведеться лікуючим лікарем хво­рого).

Кожний фрагмент історії хвороби закінчується висновком, який заноситься до відповідного фрагменту історії хвороби.

Навчально-методичний посібник може бути основою для на­писання історії хвороби у хворих терапевтичного профілю і сту­дентами старших курсів з урахуванням таких доповнень:

1. Визначення основних і додаткових методів клінічного обсте­ження з метою встановлення попереднього діагнозу (діагностич­ної гіпотези).

2. Результати лабораторних, інструментальних діагностичних методів, дані температурних листів, висновки консультантів (мо­жуть бути викопійовані із офіційної історії хвороби).

3. Диференційний діагноз і обгрунтування підсумкового (за­ключного) клінічного діагнозу.

4. Формування діагностичного висновку згідно з існуючими класифікаціями (у разі смерті пацієнта — із зазначенням патолого- анатомічного діагнозу).

5. Методи лікування, первинної і вторинної профілактики.

6. Прогноз: відносно життя, повного або часткового одужання.

7. Експертиза працездатності.

8. Щоденник історії хвороби.

9. Епікриз.

Написання історії хвороби розпочинають із заповнення її по­чаткової частини (титульної сторінки), яка оформляється на об­кладинці зошита за таким зразком:

Титульна сторінка (титул) історії хвороби

Назва вищого навчального медичного закладу____________________________________________________________________________________________

Кафедра__________________________________________

Завідувач кафедри__________________________________

^{науковий ступінь, вчення звання, прізвище, ініціали}

Викладач групи____________________________________

^{посада, науковий ступінь, прізвище, ініціали}

Клініка (лікарня) — офіційна назва___________________

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ №

Хворий ___________________________________________

^{прізвище, ім’я, по батькові (повністю)}

Профільне відділення, № палати______________________

Куратор-студент___________________________________

^{прізвище, ім’я, по батькові}

___ курсу______ групи____________________факультету

Дата курації «______» 20___р.;

термін курації: з____________ по_________________ р.

^{дата, рік дата, рік}

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 1431 | Нарушение авторских прав