АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Зразок запису. Пацієнтка вважає себе хворою з «___ » листопада 20___року.

Пацієнтка вважає себе хворою з «___» листопада 20___року.

Захворіла гостро. Після переохолодження (перебування під хо­лодним дощем) у хворої звечора того ж дня підвищилась темпе­ратура до 38,8 °С, з’явився біль у горлі. Прийняла на ніч дві таб­летки аспірину, до шиї приклала зігрівальний компрес. Наступ­ного ранку температура знизилась до 37,2° С, біль у горлі помірно зменшився. Наступні 2 дні продовжувала виконувати свої вироб­ничі обов’язки, постільного режиму не дотримувалась. Через три дні температура нормалізувалась, біль у горлі зник, але продов­жували турбувати пітливість, загальна слабкість, швидка втомлю­ваність. На 7-й день після нормалізації температури раптово в другій половині дня вона знов підвищилась до 39° С, раптово з’явилась остуда, яка зникла після приймання 2 таблеток панадолу. Наступного дня у хворої з’явились різка болючість і наб­ряклість правого колінного суглобу, температура тіла трималась на субфебрильних цифрах (37,5—37,8 °С). У зв’язку з чим пацієнт­ка викликала додому дільничного лікаря, за рекомендацією якого була госпіталізована в терапевтичне відділення з діагнозом рев­матизму. Після півторамісячного лікування (пеніцилін, аспірин, преднізолон, аскорутин) стан хворої значно поліпшився, зник біль у суглобі, нормалізувалися температура і лабораторні показники; хвора була виписана на амбулаторне лікування.

Через три дні приступила до трудової діяльності. До весни

20___ р. почувала себе практично здоровою. У березні 20____ р.

після вживання морозива ввечері відчула дертя, а через кілька годин — біль у горлі, підвищилась температура до 38 °С, з’явились загальна слабкість, розбитість, підчуття ломоти в колінних і го­мілкових суглобах, колючий біль у ділянці серця, серцебиття.

Наступного дня звернулась за медичною допомогою до полі­клініки за місцем проживання, де їй було встановлено діагноз: загострення ревматизму, міокардит. Цього ж дня була госпіталі­зована до ревматологічного відділення Олександрівської клінічної лікарні м. Києва. Після проведеного 30-денного лікування (аспі­рин, антибіоіики, кортикостероїди, вітаміни, антигістамінні засоби) стан хворої суттєво поліпшився: нормалізувалась температура, зникли больові відчуття в суглобах і в серці, і хвора була випи­сана на амбулаторне лікування та диспансерне обслуговування в умовах поліклініки за місцем мешкання. Через 7 днів при­ступила до роботи і до весни 20____ року почувала себе відносно задовільно. Проте періодично (частіше у весняно-осінні періоди) відмічала ниючий біль і ломоту у великих суглобах верхніх та нижніх кінцівок, а також ниючий біль у ділянці серця, іноді сер­цебиття і перебої в серці. З квітня 20_____ року почала відмічати задишку при помірних фізичних навантаженнях, з’явились часті епізоди серцебиття і перебої у ділянці серця, набряклість ступнів у другій половині дня. Через 2 дні хвора звернулась за медичною допомогою до лікаря поліклініки за місцем проживання, де їй було встановлено діагноз ревматизму, загострення ендокардиту, миготлива аритмія, мітральний стеноз, недостатність кровообігу II стадії. Від пропонованого стаціонарного лікування хвора від­мовилась, тому їй було призначене лікування в амбулаторних умовах (антибіотики, назву яких вона не пам’ятає), а також інші засоби (дигоксин, атенолол, аспаркам, лізиноприл). Самопочуття хворої істотно поліпшилось (зменшились задишка, серцебиття,

перебої, набряклість ступнів) і до осені 20____ р. почувала себе

задовільно. В кінці листопада цього ж року після чергового пере­охолодження (перебування під дощем) через 2 тижні знову з’яви­лись серцебиття, перебої в серці, набряки гомілок, підвищилась температура до 37,6 °С, посилилась загальна слабкість з’явився головний біль, набряки гомілок.

1 грудня 20____ року у хворої раптово виник напад інтенсив­ної задухи, у зв’язку з чим каретою швидкої допомоги вона була госпіталізована у відділення кардіологічної реанімації Олексан­дрівської клінічної лікарні м. Києва, де перебуває і до сьогодні. За період перебування у клініці, стан хворої дещо поліпшився: нормалізувалась температура, зник головний біль, проте продов­жують турбувати задишка при незначних фізичних навантаженнях (ходіння по палаті, переміна положення у ліжку), серцебиття, в тому числі і під час сну, відчуття перебоїв у роботі серця, а також відчуття тяжкості в правому підребер’ї, помірні набряки на стопах.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 536 | Нарушение авторских прав