АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

IV Об’єктивне обстеження

І. Паспортна частина (pars officialis)

ПІБ: Бхангу Артур Бальднесарович

Дата народження, вік: 17.0.96, 16 років

Місце проживання: м.Київ, Деснянський р-н, вул. Милославська, 17А кв. 121

Вік і професія батьків: мати – Бхангу Ольга Вікторівна, 1978 р.н., медсестра; батько – Бхангу Бальднесар Бальднесарович, 1976 р.н., конструктор, приватна фірма “Альбатрос”

Навчання у школі: ліцей №11, клас 10-А

Ким направлений у стаціонар: дільничим лікарем

Діагноз при госпіталізації: Гострий бронхіт, артрит лівого плечового суглобу.

ІІ. Анамнез хвороби (Anamnesis morbi)

Скарги: біль в лівому плечовому суглобі, підвищену температуру, перебої в серці, серцебиття надвечір, загальну слабкість; вологий, продуктивний кашель.

Із анамнезу відомо, що хлопець хворіє на артрит 6-й день. Хвороба розпочалася гостро, впродовж перших днів відмічалось підвищення температури і біль в лівому плечі, на 2-й день – плече набрякло. Приймав жарознижуючі засоби. 3.01.13 був оглянутий дільничим лікарем і направлений на стаціонарне лікування.

ІІІ. Анамнез життя (anamnesis vitae)

Дитина народилася від першої вагітності. Недоношений.

До 3-х місяців перебував на природному вигодовуванні, потім – на змішаному. Психо-моторний розвиток дитини проходив відповідно до встановлених вікових норм.

Із інфекційних захворювань переніс вітряну віспу двічі.

Алергія на антибіотики пеніцилінового ряду. Спадковий анамнез не обстежений.

Дитина проживає в комфортних житлових умовах, вихованням займаються мати і батько. Регулярно і збалансовано харчується. Добре навчається у школі. Дотримується раціонального режиму дня та здорового способу життя.

IV Об’єктивне обстеження

Загальний стан дитини задовільний.

Положення у ліжку активне. Свідомість ясна.

Температура тіла 36,8

Маса тіла 58кг. Зріст 170см. Нормостенік.

Шкіра блідо-рожева. Висипань немає. Еластичність і тургор шкіри збережені. Підшкірно-жирова клітковина слабко розвинена, однорідної консистенції, відкладена рівномірно. Товщина жирової складки на животі 1,5 см. Пастозність і набряки відсутні.

Лімфатичні вузли не збільшені. За консистенцією м’які, рухомі, неспаяні, при пальпації безболісні.

Тілобудова нормальна.

Розвиток мускулатури середній, тонус м’язів нормальний. Суглоби не деформовані, форма правильна, безболісні при пальпації, об’єм рухів повний.

Органи дихання: вільне дихання через ніс, допоміжна мускулатура в акті дихання участі не бере. Форма грудної клітки правильна, під час дихання рухи симетричні і рівномірні. Дихання поверхневе, ритмічне, тип дихання – черевний. Частота дихання 17 за хвилину. Голос нормальний.

Пальпація грудної клітки: болючість ребер, м’язів, міжреберних проміжків, точок Валлє відсутня. Резистентність грудної клітки збережена. Голосове тремтіння на симетричних ділянках однакове.

Порівняльна перкусія: перкуторний звук над легенями ясний.

Топографічна перкусія.

Нижні границі легень

Висота стояння верхівки легень 3 см від середини ключиці. Ширина полів Креніга 5 см. Активна рухомість нижнього краю легень по lin. Medioclavicularis – 4 см, lin. Axillaris media – 6 см, lin. Scapularis – 4 см.

Аускультація: Дихання жорстке, видих подовжений, хрипи: сухі, розсіяні, свистячі, середньо і великопухирцеві, не звучні з обох боків.

Серцево-судинна система: Пульсація сонних артерій, набрякання шийних вен, венозна пульсація, пульсація печінки, розширення поверхневих вен в ділянці серця немає. Болі в ділянці серця чи за грудиною, серцебиття, головних болей, запаморочення, шуму у вухах не відмічає.Cерцевий горб відсутній.

Пальпація: Пульс синхронний, ритмічний, помірно напружений, задовільного наповнення, доброї величини і форми. ЧП 76/хв.Судинна стінка еластична, м’яка, рівна. Верхівковий поштовх пальпується у V міжребер”ї по середньоключичній лінії на 1,5 см. медіальніше, діаметром 1,5 см, позитивний. Серцевий поштовх, ретростернальна пульсація і печінкова пульсації відсутні.

Перкусія:

Межі серцевої тупості:

Aускультація: тони серця ритмічні, серцеві шуми відсутні.

Травна система: Апетит не порушений. Язик рожевий, вологий, не обкладений. Зуби постійні, ураження карієсом відсуті. Неприємний присмак у роті, печія, відрижка, нудота, блювота, болі при жуванні, ковтанні, в животі не турбують. Пупок згладжений, без видимих ушкоджень. Грижі відсутні. Перкусія: над шлунком і початковими відділами тонкого кишечника – притуплений тимпаніт, над ділянками товстого кишечника – тимпаніт.

Пальпація живота: м’який, невзутий, болючість відсутня, симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.

При глибокій методичній ковзній пальпації за Образцовим—Стражеско сигмовидна кишка пальпується в лівій клубовій ділянці у вигляді м’яко-еластично циліндричного тяжа з гладкою поверхнею, діаметром 2 см, не болюча, помірно-рухома, не бурчить. Сліпа кишка пальпується у правій клубовій ділянці у вигляді м’якого рухомого перистальтуючого циліндра товщиною 0,5 см з гладкою поверхнею, злегка чутлива, помірно рухома, бурчить. Червоподібний відросток пропальвувати не вдалося. Висхідна ободова кишка пальпується в правій бічній ділянці живота у вигляді м’яко-еластичного циліндра товщиною 2 см, який легко рухається, не болючий, не бурчить. Нисхідна ободова кишка пальпується в правій бічній ділянці живота у вигляді м’яко-еластичного циліндра товщиною 2 см, який легко рухається, не болючий, не бурчить. Поперечно-ободова пальпується в епігастральній ділянці у вигляді дугоподібного поперечного циліндра помірної щільності товщиною 2 см, який вільно рухається, не болить, не бурчить. Велику кривизну шлунка пропальпувати не вдалося. Симптом Менделя негативний. Печінка не пальпується в правій підреберній ділянці. Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Ортнера, Кера, Мерфі, Мюсі—Георгієвського негативні. Селезінку та підшлункову залозу пропальпувати не вдалося. Симптом Мейо-Робсона негативний. Перестальтика аускультативно не вислуховується. Випорожнення один раз на добу, кал оформлений, без паталогічних домішок.

Сечостатева система: При огляді набряки на нижніх кінцівках, обличчі, крижовій ділянці, внизу живота, посмикування м’язів, сліди рохчухів та крововиливів на шкірі, носові кровотечі, запах сечі та аміаку з рота відсутні. Поперекова ділянка не болюча, без випинань, пастозності. Нижня частина живота не випинається. Нирки і сечовий міхур не пальпуються. Симптом Пастернацького від’ємний з обох боків. Сечопуск 4-5 разів на добу, не болючий. Сеча солом’яного кольору, прозора, зі специфічним запахом.

Нервова система та органи чуття: Свідомість ясна. Розвиток вищої нервової діяльності відповідає фізіологічним нормам для даного віку. Інтелект нормальний. Сон і апетит збережені. Дитина легко контактує. Очні щілини звичайної ширини, реакція зіниць на світло пряма і співдружня. Координація рухів збережена. Больова тактильна, температурна, вібраційна чутливість збережені.

Обличчя симетричне. Хода звичайна, парези і паралічі відсутні.

Білий дермографізм.

Менінгіальні симптоми (Брудзинського, Керніга) відсутні.

Гострота зору в нормі.

Гострота слуху в нормі.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 553 | Нарушение авторских прав