 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Ситуаційні задачі.
Задача 1. Дитина віком 1 рік 8 міс. госпіталізована з приводу кашлю, підвищення температури тіла, загальної слабкості. Хворіє протягом 2-х тижнів. Увесь цей час спостерігалось стійке підвищення температури тіла до 39 °С. Кашель зрідка. Лікування вдома ефекту не дало. Стан тяжкий. Шкіра і видимі слизові бліді. При перкусії – вкорочення перкуторного звуку від нижнього кута лопатки зліва, яке переходить до низу в тупість. При аускультації – у цих же ділянках дихання ослаблене, поодинокі сухі хрипи. ЧД – 36 за 1 хв; ЧСС – 120 в 1 хв. Межі відносної серцевої тупості в нормі, тони серця приглушені. Живіт м’який, печінка виступає з-під краю реберної дуги на 4 см. Кров: Hb-100 г/л, еритроцити – 3,5 х 10 12/л, лейкоцити – 14,8х 109/л, е-0, п-15, с-38, лімфоцити – 43, м – 4%; ШОЕ – 20 мм/год. На рентгенограмі ОГК - ліва легеня від рівня VІ ребра нерівномірно інтенсивно затемнена, на фоні затемнення відмічається кругла повітряна порожнина до 3 см в діаметрі і друга овальна порожнина дещо менших розмірів. Завдання: 1. Поставте діагноз. 2. Складіть план лікування.
Задача 2 Аня К.13 лет поступила в клинику на 3-й день заболевания с жалобами на повышение температуры до 39-40ºС, сухой кашель. Причиной болезни послужило сильное переохлаждение. Заболевание началось остро вечером того же дня, появился озноб, высокая температура, покашливание. Ребенок занимается спортом. ОРЗ болеет редко. Состояние тяжелое. Температура – 38,5ºС. Бледная, румянец на щеках, более яркий на правой щеке. Кашель редкий, с небольшим количеством мокроты. Зев умеренно гиперимирован. ЧД- 32 в 1 минуту. Перкуторно - укорочение перкуторного тона справа ниже угла лопатки, в подмышечной области, там же ослабленное дыхание, крепитация. Границы сердечной тупости не смещены. Тоны сердца звучные, ритмичные. ЧСС – 100 ударов в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме Общий анализ крови Л- 16,0 х 10 9/л, э-2%, п-28%, сгм -50%, л-18%, м-2%, СОЭ -42 мм/час. Рентгенография органов грудной клетки – справа, соответственно, нижней доле отмечается гомогенное неинтенсивное затенение. Усилен легочной рисунок. Корни не структурны. Синусы свободны. При бактериоскопии обнаружены грам (+) диплококки в мокроте.
1). Поставьте диагноз согласно классификации. 2). Какова этиология заболевания? 3). Назначьте лечение. Задача 3 Саша Н. 5 лет поступает в детское отделение с жалобами на боли в животе при дыхании, одышку, кашель, вялость, температуру. В течение недели лечился дома по поводу ОРВИ, простого бронхита симптоматически. Последние 3 дня ухудшение состояния: повышение температуры до фебрильных цифр, появление одышки, учащение кашля. Диагностирована нижнедолевая правосторонняя пневмония. Антибактериальное лечение своевременно начато не было. В последние сутки появилась боль в животе, рвота, «тяжело и больно стало дышать». Состояние тяжелое. Ребенок капризничает, несколько вял, лежит на правом боку с согнутыми в коленях ногами. Температура 39ºС. Кашель «болезненный», щадящий, короткий. Дыхание «кряхтящее», поверхностное, глубоко вздохнуть не может из-за боли в правом боку. Одышка смешанная, ЧД- 46 в 1 минуту. Кожа бледная с цианозом носогубного треугольника, акроцианозом, при напряжении – цианоз лица. ЧСС – 132 в 1 минуту. АД- 110/70 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. Справа в подлопаточно- подмышечной области определяется выраженное укорочение перкуторного звука переходящего в тупой в нижних отделах. Дыхание резко ослаблено и не выслушивается над областью тупого перкуторного тона. Живот при пальпации напряжен в правой половине живота. Печень +2 см. Стула не было 2 суток. Диурез нормальный. При исследовании газового состава крови: РаО2 составляет 65 мм рт. Ст., РаСО2 – 66 мм рт. ст. 1). О каком осложнении можно думать в данном случае? 2). Назовите и обоснуйте степень ДН. 3). Какие неотложные мероприятия Вы предпримите? Нужна ли искусственная вентиляция легких? Задача 4 Больная 5 лет поступила в детское отделение с жалобами на температуру до 39ºС, одышку, кашель. Заболела неделю назад, когда появился насморк, кашель, субфебрильная температура. Получала лечение: интерферон эндоназально, микстуру от кашля, витамины, горчичники на грудную клетку. На 5 день повысилась температура и удерживается три дня, кашель стал менее влажным, вчера отчетливо участилось дыхание. Ребенок с лимфатизмом имеет хронический компенсированный тонзилит, часто болеет ОРЗ. Состояние тяжелое. Одышка смешанного характера. ЧД – 40 в минуту. Кашель продуктивный со слизистой мокротой. Носовое дыхание свободное. Зев умеренно гиперимирован. Миндалины II степени, «рыхлые», справа с гнойно-казеозными пробками. Лимфоузлы впередишейные – 1х1 см², безболезненные, подвижные, уплотнены. Отмечается усиление голосового дрожания справа в межлопаточной области. Там же и впереди до IV м.р. – укорочение перкуторного тона. Здесь же - ослабление дыхания, крепитация, мелкопузырчатые хрипы. На остальном протяжении дыхание при аускультации жесткое, единичные влажные хрипы. Тоны сердца звучные, ритмичные. Границы не смещены. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме. Общий анализ крови: Л- 22,0 х 10 9/л, э-2%, п- 24%, сгм-50%, л-20%, м-4%, СОЭ-43 мм/час. Р.Манту – 4 мм. Рентгенография органов грудной клетки: усиление бронхососудистого рисунка с обеих сторон. Верхняя доля правого легкого гомогенно затенена. Особая плотность инфильтрации треугольной формы отмечается соответственно 2 сегмента. Корни не структурны, справа корень уплотнен.Синусы свободны. 1).Поставьте диагноз согласно классификации и обоснуйте его. 2). Какие патофизиологические изменения происходят в пораженных сегментах? 3). Какую этиологию заболевания можно предположить в данном случае? 4). Назначьте лечение. Задача 5 3-х місячна дитина була доставлена до лікарні зі скаргами на утруднене дихання. Мати повідомила, що 5 днів тому у неї була нежить, невеликий кашедь та підвищення температури тіла до 38,3ºС. Лихоманка зменшилася, але кашель залишився. Вранці дихання дитини почастішало. Об’єктивно: температура тіла нормальна, сберігається загальне нездужання.На відстані чути свистячі хрипи. ЧД.- 80 на хв.., ЧСС – 180 уд. На хв.. При перкусії легень звук з коробковим відтінком; при аускультації багато сухих хрипів. Якій найбільш важливий крок у плані обстеження? А. Дослідження цереброспінальної рідини В. Проведення бронхоскопії С. Бак. посів з носоглотки Д. Визначення газів артеріальної крові Е. Розгорнутий загальний аналіз крові.
Задача 6 У здорової 5-ти місячної дитини 2 доби тому з’явився нежить та кашель. У старшої сестри теж такі симптоми. Три години тому кашель посилился, дихання важке, ядуха. Симптоми інтоксикації. Аускультивно над легенями багато вологих дрібнопухирчатих хрипів з обох боків. 1. Який найбільш вирогідний діагноз? 2. Складить план обстеження 3. Яке лікування даного захворювання?
Задача 7 У дівчинки 3-х років, що лікується в пульмонологічному відділенні з приводу деструктивної пневмонії, за результатами бактеріологічного та імунологічного досліджень встановлено стафілококову етіологію захворювання. 1). Який антибіотик найдоцільніше призначити в цьому випадку? 2). Які імунні препарати можуть бути використоівані в цьому випадку? 3). Яка назва повітряних порожнин, що створюються внаслідку деструкції легеневої тканини? 4). Який ісход деструктивної пневмонії?
Задача 8. Дитина 7 місяців захворіла за 3 доби до госпіталізації в клініку. З’явилися нежить, кашель, потім підвищилося температура тіла до 38ºС. Під час огляду визначається незначний періоральний ціаноз. Частота дихання – 48 за 1 хв. Над легенями під час перкусії в підлопатковій ділянці праворуч відзначається вкорочений тимпаніт, під час аускультації – вологі дрібно пухирчасті хрипи та крепітація, з обох боків – розсіяні сухі хрипи. За даними рентгенограми органів грудної клітки: посилення легеневого малюнка, з обох боків наявність тіней 0,5-1,0 см у нижньої частки легень. 1). Який діагноз Ви встановите? 2). Яка терапія потрібна дитині?
Задача 9. Ребенок 14 дней переведен в отделение патологии новорожденных с целью проведения курса лечения по поводу энцефалопатии (синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости). Родился в срок от II нормальной беременности с массой 3600г, стремительных родов (1 час). Прибавил в весе З00г, не болел. Находится на естественном вскармливании. С рождения беспокоен, нарушен сон, часто срыгивает, отмечается тремор конечностей, подбородка. На 4 день пребывания в отделении появилось затрудненное носовое дыхание, слизистые выделения из носа, повысилась температура до 38, 6°С, отказался от еды. В отделении были случаи ОРВИ с высокой температурой. Больному была назначена терапия противовирусными препаратами - интерферон в нос 4 раза в день. Температура удерживается третий день. Второй день отмечается навязчивый сухой кашель, появилась одышка. При осмотре состояние тяжелое. Беспокоен, крик громкий, носовое дыхание затруднено (сопит носом). Зев гиперемирован. Кожные покровы бледные, выражен периоральный цианоз. Кашель частый, влажный. Дыхание учащено до 60 в 1 минуту, с участием вспомогательной мускулатуры. Пульс ритмичный 160 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, край печени выступает из-под реберной дуги на 3 см. При перкуссии легких определяется тимпанит, под углом правой лопатки – укорочение легочного тона. При аускультации – в месте укорочения прослушивается крепитация. Над всей поверхностью легких разнокалиберные влажные хрипы в большом количестве. Общий анализ крови: Э-4,2 х 10 х12/л, Нв-150г/л, Л- 12,9 х 10х9/л, э-1%, п-18%, с-37%,л-38%, м-6%, СОЭ-32 мм/час.В смыве из носа обнаружен МФА антиген гриппа А2. Рентгеноглогически - справа в нижнем отделе определяются сливающиеся очаги пневмонической инфильтрации до 1 см в диаметре на фоне усиленного легочного рисунка. Корни неструктурны. 1). Какой диагноз согласно классификации? 1) Какая может быть этиология данной пневмонии? 2) Были ли ошибки в лечении пациента? 3) Предложите Ваше лечение данного заболевания.
Задача 10. Ребенок 25 дней поступил в клинику с жалобами на упорный „ спазматический” кашель с момента виписки из роддома, учащенное дыхание, повышение температуры до 37,8ºС накануне поступлення, снижение аппетита, отсутствие должного нарастания массы. Рожден от I беременности, протекавшей с токсикозом I и II половины, в срок. Родился с весом 2800г. Ростом 52 см, с оценкой по шкале Апгар 6 баллов. У матери – ревматизм, недостаточность митрального клапана. В I половине беременности после ОРВИ была активная фаза ревматизма, получала аспирин, индометацин. Отец ребенка – наркоман. При осмотре температура 37,2°С. Есть одышка смешанного характера ЧД- 52 в минуту. Бледные кожные покровы, цианоз носогубного треугольника, с появлением легкой цианотичности при плаче. Кашель сухой, приступообразный. Носовое дыхание свободное. Зев бледный. Пальпируются во всех группах лимфатические узлы размером 0,2-0,4 см. Перкуторно некоторое укорочение перкуторного звука в межлопаточной области справа. Там же ослабленное дыхание. Сухие непостоянные хрипы, справа в указанной области их больше. Тоны сердца приглушены, тахикардия до 140 ударов в минуту. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка – на 1 см. Общий анализ крови: Э-3,5 х 10 х12/л, Нв-100 г/л, Л-8,2 х 10 9/л, э-1%, ю-1%, миел. – 2%, п-12%, сгм-32%, л-47%, м -5%. СОЭ-26 мм/час. Рентгенография органов грудной клетки – легочные поля с признаками периферической гипераэрации. Выраженное усиление бронхососудистого рисунка, особенно выражена «тяжистость» в верхней доле правого легкого с «зернистой», мелкой множественной инфильтрацией. Корни не структурны, инфильтрированы. 1). Поставьте диагноз согласно классификации 2). Какой факт анамнеза имеет существенное значение для предположения этиологии заболевания? 3).Какие дополнительные методы обследования помогут подтвердить предполагаемую этиологию данной пневмонии? 4). Назначьте лечение
Задача 11 У ребенка 1,5 лет во время еды (пил клюквенный морс) трижды отмечался приступ кашля, после чего начал покашливыать. Через несколько дней повысилась температура, родители заметили учащенное дыхание и госпитализировали ребенка. Тяжесть состояния определялась выраженной дыхательной недостаточностью - одышка смешанного характера с участием вспомогательной мускулатуры до 50 в минуту. Температура колебалась в пределах 38-38,5°С. Катаральный синдром был представлен малопродуктивным кашлем при отсутствии отчетливого воспаления носоглотки. Физикально и с помощью дополнительных методов обследования была диагностирована бронхопневмония, очаговая нижнедолевая двухсторонняя. 1) Какой провоцирующий фактор развития заболевания можно предположить в данном случае? 2) Каковы особенности течения таких пневмоний? 3) Назначте терапию Задача 12 Саша В. 8 лет поступил в клинику с жалобами на упорный кашель, высокую температуру. «разбитость». Болен десятый день. Кашель на протяжении болезни со скудной мокротой приступообразный. Температура повышается во второй половине дня до 37,3-38ºС. Амбулаторное лечение «бисептолом» не улучшило течение заболевания. Ребенок наблюдается по поводу сколиоза II степени и учится в специальной школе-интернате, где есть длительно кашляющие дети. Состояние средней тяжести. Одышка умеренная (26 в минуту). Кашель малопродуктивный частый, мокрота слизистая, утром небольшая примесь гноя. Носовое дыхание свободное. Зев гиперемирован, особенно, задняя стенка с гипертрофированными фолликулами. Миндалины I степени без патологического секрета. Увеличены подчелюстные, шейные лимфоузлыыы до 0,8х0,3 см, безболезненные, подвижнчые. Грудная клетка симметрична. При бронхофонии нет отчетливых изменений. Перкуторно – не выявляется четкая зона притупления перкуторного тона. Аускультативно – определяются рассеянные мелкопузырчатые хрипы. В об щем анализе крови: Э-4,0х10 х12/л, Нв – 132 г/л, Л-8,0х10х9/л, э-1%,п-12%,сгм.-57%,Л-22%,м-9%, СОЭ-22 мм/час Рентгенография органов грудной клетки. В нижних отделах обоих легких асиметрично определяются тени мелкой инфильтрации с неровными краями на фоне усиленного, „тяжистого” рисунка. Корни неструктурны. 1) Поставьте диагноз, соответственно, классификации 2) Какие дополнительные методы обследования помогут подтвердить предполагаемую этиологию данного заболевания? 3) Назначьте лечение.
Задача 13. Костя П. 5 лет наблюдался участковым педиатором неделю по поводу острого простого бронхита, получая витамины, отхаркивающие и отвлекающие препараты. После охлаждения (долго гулял) второй день отмечается повышение температуры до 38-39°С, усиление кашля. Диагностирована пневмония правосторонняя, очаговая (тень инфильтрации 3 см), нижнедолевая. 1). Нужно ли госпитализипровать ребенка и каковы критерии госпитализации? 2). Каков вероятный возбудитель заболевания? 3). Какова терапевтичная тактика в данном случае? 4) Существует ли диспансерное наблюдение детей, перенесших пневмонии и в чем оно заключается?
Задача 14. В отделение патологии новорожденных поступил ребенок 16 дней с дыхательной недостаточностью, малопродуктивным коклюшеподобным кашлем и умеренными проявлениями интоксикации. Перкуторно – преобладал коробочный оттенок перкуторного тона с некоторім укорочением в подлопаточных областях. Аускультативно отчетливых локальных изменений не было, выслушивались необильные разнокалиберные влажные хрипы над всеми отделами, рассеянная крепитация. Известно, что со дня виписки из роддома отмечались умеренные явления ринита и конъюнктивита. В анализе крови: умеренный лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ Рентгенологически – Сітчастий легеневий малюнок, с наявністю стрічкоподібних затенень уздовж судин та бронхів на фоні емфіземи, с мелкими альвеолярними інфільтратами с обеих сторон. 1). Какие данные анамнеза должны Вас интересовать? 2). Каков предположительный діагноз? 3) Какова этиология заболевания? 4) Какую терапию Вы назначите?
6.3.Контрольні питання:
1.Які існують клінічні форми гострих бронхітів у дітей? 2.Поясните патогенез гострого обструктивного бронхіту. 3.Проведите дифференційну діагностику гострого бронхіоліта и пневмонії. 4.Які особливості бронхіта, що пов’язаний з мікоплазменою та хламидійною інфекціями? 5. Назвить критерії діагностики рецидивующего бронхіта 6.Яка найчастіше етіологія пневмонії у дітей шкільного віку? 7.Яка найчастіше етіологія пневмонії у дітей раннього віку? 8.Які патогномонічні симптоми пневмонії? 9.Дати характеристику фізикальних даних при пневмонії. 10.Що ледить в основі патогенезу гострої пневмонії? 11.Яка рентгенологічна картина пневмоній? 12.Яка патогномонічна картина пневмоній? 13.Які антибіотики найчастіше використовують при стафілококовій пневмонії? 14.Яке етіотропне лікування призначите при атиповій пневмонії? 15.Яке етіотропне лікування призначите при домашній пневмонії? 16.Основні направлення патогенетичної терапії 17.Назвіть відхаркуючи препарати. 18.Які строки диспансерного нагляду дітей, що перенесли гостру пневмонію та мають рецидивуючий бронхіт? Література Основна література: 1. Дитячі хвороби / За ред. В.М. Сидельникова, В.В. Бережного.-К.: Здоров'я, 1999.-С. 2. Майданник В.Г. Педиатрия. — Харьков: Фолио, 2004. – С.
Додаткова література: 1. Шабалов Н.П. Детские болезни. — СПб. и др.: Питер, 1999.- С.
Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 591 | Нарушение авторских прав |