АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Выделение симптомов и синдромов. Симптомы, встречаемые у моей пациентки можно объединить в следующие синдромы:

Симптомы, встречаемые у моей пациентки можно объединить в следующие синдромы:

1) Синдром уплотнения легочной ткани включающий отставание «больной» половины грудной клетки при дыхании, усилении голосового дрожания в зоне уплотнения, притупление перкуторного звука, ослабления везикулярного дыхания, крепитация на вдохе, усиление бронхофонии.

2) Легочно-воспалительный синдром, характеризующийся кашлем с отделением мокроты «ржавого» цвета, покалывающими болями в нижнем отделе грудной клетки, слева, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании.

3) Интоксикационный синдром в виде повышения температуры тела до 39 0С, озноба, головных болей, потливости, снижение аппетита, слабости.

4) Синдром дыхательной недостаточности, включающий одышку при незначительной физической нагрузке.

Ведущим синдромом у курируемого больного является синдром уплотнения легочной ткани, т.к. он более выражен, продолжителен, интенсивен и послужил поводом для госпитализации.

Синдром уплотнения легочной ткани может наблюдаться при следующих заболеваниях:

1. Люпус -пневмонит;

2. Инфильтративный туберкулез легких;

3. Долевая пневмония,

с которыми я буду проводить дифференциальный диагноз.

I этап дифференциального диагноза.

1) Синдром уплотнения легочной ткани при люпус-пневмоните проявляется усилением голосового дрожания чаще в нижних долях легких, так же притуплением перкуторного звука, ослаблением везикулярного дыхания, незвонкими влажными хрипами, усиление бронхофонии. У моей пациентки данный синдром проявляется усилением голосового дрожания, притуплением перкуторного звука, ослаблением везикулярного дыхания, на фоне которого слышна крепитация на вдохе, усиление бронхофонии. Также у больных с люпус-пневмонитом встречается легочно- воспалительный синдром, который характеризуется сухим кашлем, иногда кровохарканьем, возможны боли в грудной клетке при вовлечении в патологический процесс плевры. В клинике моей пациентки также встречается легочно- воспалительный синдром, который как и при люпус-пневмоните сопровождается болями на задней поверхности грудной клетки на уровне 7-11 ребер, усиливающихся при кашле и дыхании, но отличительным признаком может служить наличие кашля с отделение «ржавой» мокроты, в то время как при люпус-пневмоните наблюдается кровохарканье (кровь алого цвета с пузырьками воздуха). При люпус-пневмоните имеются проявления интоксикационного синдрома в виде повышения температуры тела более 37,5 0С в течение нескольких дней, озноба, снижения аппетита, работоспособности. Подобные проявления отмечаются и у моей пациентки: повышения температуры тела до 39 0С, озноб, головные боли, потливость, слабость, снижение аппетита. Также у больного с люпус-пневмонитом наблюдается отдышка при незначительной физической нагрузке, что наблюдается и у моей больной. К тому же при дифференциальной диагностике с люпус-пневмонитом необходимо обращать внимание на характерные клинические проявления СКВ (системность поражения, суставной синдром, как правило, вовлечением почек в патологический процесс, кожные эритематозные, геморрагические сыпи). У моей пациентки не отмечается характерных клинических симптомов, говорящих за СКВ. Также необходимо отметить, что у пациентов с люпус-певмонитом провоцирующим фактором могут служить: непереносимость лекарственных препаратов, вакцин, фотосенсибилизация, ультрафиолет, беременность, роды, аборты. Все эти факторы у моей пациентки отсутствуют; провоцирующим фактором для развития заболевания у моей пациентки явилось переохлождение.

Заключение: На данном этапе дифференциального диагноза я не могу утверждать, что у моей пациентки имеется люпус-пневмонит, так как для точной постановки диагноза, необходимо провести дополнительные методы исследования.

2) При дифференциальной диагностике между инфильтративным туберкулезом легких и заболеванием, имеющимся у моей пациентки необходимо учитывать, что синдром уплотнения легочной ткани при инфильтративном туберкулезе проявляется в виде отставания пораженной половины грудной клетки при дыхании, усилением голосового дрожания, притупления перкуторного звука, ослаблением везикулярного дыхания, непостоянных сухих и в поздних стадиях немногочисленных мелкопузырчатых хрипов, усиление бронхофонии, причем эти симптомы локализуются в верхних отделах легких, хотя это и не является абсолютным правилом. Подобные проявления отмечаются и у моей пациентки, однако при аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, на фоне которого слышна крепитация на вдохе. Причем все изменения у моей пациентки локализуется в нижних отделах легких (с 7 по 11 ребро). Легочно-воспалительный синдром у больных с инфильтративным туберкулезом проявляется упорным кашлем, кровохарканьем, болями в грудной клетке при дыхании и кашле. Похожие проявления легочно-вспалительного синдрома наблюдаются и у моей пациентки, однако кашель сопровождается отделением мокроты «ржавого» цвета, а не алого, как это бывает при кровохарканье. У больных с инфильтративным туберкулезом наблюдается выраженный интоксикационный синдром (высокая температура тела, озноб, слабость, головные боли, потливость), что имеет место и у моей пациентки. При анамнезе данных необходимо учитывать, что у больных с инфильтративным туберкулезом отмечается наличие в семье больного туберкулезом, неблагоприятная эпидемиологическая обстановка, перенесенным ранее туберкулез любой локализации, чего в анамнезе у моей пациентки не наблюдается.

Заключение: на данном этапе дифференциального диагноза, говорить о наличии у моей пациентки инфильтративного туберкулеза легких еще рано, необходимы дополнительные методы исследования.

3) На стороне поражения у больных с долевой пневмонией синдром уплотнения легочной ткани проявляется отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, усилением голосового дрожания, ослаблением перкуторного звука, крепитацией на вдохе, причем она прослушивается в начале заболевания и в начале выздоровления, возможны мелкопузырчатые хрипы одновременно с крепитацией, в начальной стадии и фазе разрешения везикулярное дыхание ослаблено, а в фазе выраженного уплотнения легочной ткани это же прослушивается, отмечается также усиление бронхофонии. Подобные проявления синдрома уплотнения легочной ткани наблюдаются и у моей пациентки: отставание левой половины грудной клетки при дыхании, усиление голосового дрожания слева на уровне 7-11 ребер на задней поверхности грудной клетки, там же ослабление перкуторного звука, везикулярного дыхания, на фоне которого выслушивается крепитация на вдохе, усиление бронхофонии. При вовлечении в патологический процесс плевры у больных с долевой пневмонией выслушивается шум прения плевры, появляются боли в грудной клетке при глубоком дыхании. У моей пациентки шум трения плевры не выслушивается, однако в жалобах отмечаются покалывающие боли в грудной клетке при глубоком дыхании. Эти симптомы можно отнести к проявлениям легочно-воспалительного синдрома, который помимо перечисленных симптомов включает кашель с тудноотделяемой мокротой слизисто-гнойного характера, либо часто «ржавого» цвета. Синдром интоксикации у больных с долевой пневмонией проявляется общей слабостью, снижением работоспособности, потливостью (преимущественно ночью и даже при незначительной физической нагрузке), снижением (а в первые дни даже отсутствием) аппетита, миалгиями, редко артралгиями, головной болью, при тяжелом течении заболевания – спутанностью сознания, бредом. Проявления синдрома интоксикации у моей пациентки отмечается в виду, выраженной слабости, потливости, головных болей, снижение аппетита. Нарушение сознания не наблюдается. Долевая пневмония может сопровождаться развитием желтухи, что отражает нарушение функциональной способности печени в связи с выраженной интоксикацией, в редких случаях появляется кратковременная диарея. Указываемые изменения у моей пациентки не обнаружены: желтушности кожных покровов и видимых слизистых нет, стул оформленный. Проявлениями интоксикации у больных с долевой пневмонией служат также тахикардия, частый, нередко аритмичный пульс. У моей пациентки ЧСС 97 ударов в минуту, пульс правильный, ритмичный, умеренного наполнения. На фоне интоксикации защитной функции иммунной системы часто проявляется герпетическая инфекция, которой у моей пациентки не отмечается. При долевой пневмонии наблюдается значительное учащение дыхание (до 30-40 ударов в минуту), лицо бледное, осунувшееся, с раздувающимися при дыхании крыльями носа. При тяжелом течении пневмонии возможна острая дыхательная недостаточность с резко выраженной одышкой, цианозом. А у моей пациентки из перечисленного отличается учащение дыхание до 28 в минуту, бледно-розовый цвет кожного покрова. К тому же начало долевой пневмонии строе, с повышением температуры тела до 39 0С и выше, часто провоцирующим фактором может служить переохлаждение. Подобное отмечается у моей пациентки: заболела остро, с повышением температуры тела до 38 0С, озноба.

Заключение: на основании вышеуказанного на данном этапе дифференциального диагноза ввиду схожей клинической картины больных с долевой пневмонией и клиникой моей больной, я могу предполагать, что у моей пациентки долевая пневмония, но для точной верификации диагноза необходимо провести ряд дополнительных методов исследования.

Обоснование предварительного диагноза:

Учитывая жалобы больного, анамнез заболевания, анамнез жизни и проведенного I этапа дифференциального диагноза, можно выставить предварительный диагноз: Домашняя левосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести. ДН I.

Пневмония - на основании наличия синдрома уплотнения легочной ткани: отставание левой половины грудной клетки в акте дыхания усилению голосового дрожания, притупление перкуторного звука, ослабление везикулярного дыхания, на фоне которого выслушивается крепитация, усиление бронхофонии; легочно-воспалительного синдрома: кашель с отделением мокроты «ржавого» цвета, покалывающие боли в грудной клетке, усиливающихся при глубоком дыхании и кашле; интоксикационного синдрома: повышение температуры тела до 39 С, тахикардия (ЧСС 97 в мин), озноб, головная боль, потливость, снижение аппетита, слабость; синдрома дыхательной недостаточности: одышка при физической нагрузке, ЧДД 28 в минуту.

На основании анамнеза заболевания: острое начало, после переохлаждения.

Домашняя (А.Ч. Чучалин 1995г)- на основании возникновения в домашних условиях.

Левосторонняя нижнедолевая – на основании синдром уплотнения легочной ткани: отставания левой половины грудной клетки в акте дыхания, усиление голосового дрожания в нижних отделах (на уровне 7-11 ребер) слева на задней поверхности грудной клетки, там же притупление перкуторного звука, ослабление везикулярного дыхания, на фоне которого выслушивается крепитация, усиление бронхофонии.

Средняя степень тяжести – (Б.А. Айнабеков 2001г) на основании интоксикационного синдрома: температура тела 39 С, остальные симптомы интоксикации умеренно выражены; на основании синдрома дыхательной недостаточности: ЧДД-26 ударов в минуту, сознание ясное. Тахикардия (ЧСС 97 в мин.)

Дыхательная недостаточность I стадия – (Зубик Т.М., 1991) на основании учащенного дыхания до 28 в минуту, появлении одышки при незначительной физической нагрузке. Ярких клинических проявлений ДН не отмечается.

Необходимо произвести лабораторные и инструментальные исследования, чтобы в действительности исключить заболевания, с которыми проводился I этап дифференциального диагноза.

План обследования:

1. Лабораторные методы:

· Общий анализ крови (в динамике);

· Биохимический анализ крови(общий белок, билирубин, АЛТ, АСТ, креатинин, белковые фракции);

· Общий анализ мочи;

· Коагулограмма;

· Анализ мокроты;

· Цитологическое исследование смывов бронхов;

2. Инструментальные методы:

· Обзорная рентгенография грудной клетки;

· Электрокардиограмма;

Результаты лабораторных данных:

1. Общий анализ крови 27.09.08 09.10.08

Гемоглобин 122 г\л 123г\л

Эритроциты 3,9*10¹²\л 3,9*10¹²\л

Лейкоциты 11,2*10⁹\л 8,4*10⁹\л

Тромбоциты 180*10⁹\л 180*10⁹\л

СОЭ 17 мм\ч 10мм\ч

Палочкоядерные 3% 4%

Сегментоядерные 64% 66%

Эозинофилы 2% 2%

Базофилы 1% 1%

Лимфоциты 27% 24%

Моноциты 3% 3%

Заключение: Лейкоцитоз, ускорение СОЭ.(27.09.08)

Показатели в норме (09.10.08)

2.Биохимический анализ крови, от27.09.08

Общий белок-72 г/л

Билирубин- 5,25 – 20,5 мкмоль/л

СРБ - ++

АЛТ-157 нмоль/л

АСТ-81,4 нмоль/л

Креатинин – 0,054 ммоль\л

Заключение: в норме

3. Коагулограмма (27.09.08):

Фибриноген 4,4 г\л

Фибриноген В – отр

Этаноловый тест – отр

Тромбиновое время – 17 сек.

Толерантность плазмы к гепарину – 10 мин

ПТИ – 88%

Заключение: в норме

4.Общий анализ мочи, от 27.09.08

Цвет - желтый

Прозрачность - прозрачная

Реакция - кислая

Относительная плотность -1017

Белок - отрицательный

Сахар - отрицательный

Эпителий - единичные в поле зрения

Лейкоциты - единичные в поле зрения

Заключение: показатели в пределах нормы.

5.Анализ мокроты, от 27.09.08:

Цвет - ржавая

Консистенция - вязкая

Характер - слизисто-кровянистая

эластические волокна - не обнаружено

лейкоциты - 3-4

эритроциты - 5-6

эпителий - ед. в п/зр

альвеолярные макрофаги.

Заключение: в мокроте эритроциты, альвеолярные макрофаги.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 415 | Нарушение авторских прав