АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ.

БОЛЕЗНb ЖИЛbБЕРА (БЖ, СИНДРОМ ЖИЛbБЕРА, НЕКОНЪЮГИРОВАННАЯ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ) представляет собой врожденное хроническое заболевание печени дистрофического характера, основным проявлением которого является гипербилирубинемия, преимущественно за счет неконыогированного билирубина.

Эпидемиология. БЖ обнаруживается у 5-7 % взрослого населения. Болеют преимущественно (в 75 % случаев) мужчины во 2-й и 3-й декадах жизни.

Этиология. БЖ является наследственным заболеванием, передающимся по аутосомно-доминантному типу. Клинические проявления и последующие обострения вызываются обычно неблагоприятными внешними воздействиями - исходом вирусного гепатита, инфекционного мононуклеоза, злоупотреблением алкоголем, умственным и физическим переутомлением, недостаточным питанием, интеркуррентными инфекциями, приемом ряда лекарств (стрептомицин, прогестерон, сульфаниламиды, салицилаты и др.).

Патогенез. В основе БЖ лежат нарушение захвата билирубина микросомами васкулярного полюса гепатоцита, нарушение его транспорта глутатион-8-трансферазой, доставляющей неконъюгированный билирубин к микросомам гепатоцитов, а также неполноценность фермента микросом - уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы, при помощи которого осуществляется конъюгация (соединение) билирубина с глюкуроновой и другими кислотами. С помощью методов радиобилирубиновой кинетики и исследования полураспада эритроцитов доказано, что существует не менее двух форм БЖ. Одна из них характеризуется снижением клиренса билирубина в отсутствие гемолиза, вторая - на фоне гемолиза (часто скрытого). Особенностью БЖ является увеличение содержания неконыогированного билирубина, который нерастворим в воде, но хорошо растворим в жирах. Он может взаимодействовать с фосфолипидами клеточных мембран, в особенности головного мозга, чем объясняется его нейротоксичность. Накопление в крови неконъюгированного билирубина проявляется желтухой.

Патоморфология. Макроскопически печень не изменена. При гистологическом исследовании в 80 % случаев определяется нормальная структура печеночной ткани или могут выявляться накопление липофусцина в гепатоцитах, активации кумферовских клеток, жировая дистрофия.

Клиническаякартина. БЖ свойственна триада клинических проявлений: интермиттирующая желтуха с изолированным или преимущественным повышением уровня неконъюгиронанного билирубина, астеноневротический синдром, а также абдоминальные боли и диспептические нарушения. Наличие дпухпоследних признаков не является обязательным.

Из ипимнеза можно обнаружить указание на затянувшуюся желтуху d период новорожденное™. Желтушность склер и кожи в большинстве случаев выявляется в детском или юношеском возрасте, редко бывает постоянной и обычно носит перемежающийся характер; обострение часто провоцируется нервным переутомлением или сильным физическим напряжением, а также интенсивной инсоляцией; у 30 % больных причиной обострения оказываются инфекции в желчных путях или непереносимость лекарств.

К числу других факторов, усиливающих желтушность, относятся прием алкоголя, простудные заболевания, различные операции, погрешности в диете, голодание. Диспептические расстройства отмечаются в 50 % случаев в виде тошноты, отсутствия аппетита, отрыжки, запоров или поносов, метеоризма. Астеновегетативные нарушения могут выражаться депрессией, неспособностью концентрировать внимание, быстрой утомляемостью, слабостью, головокружением, потливостью, плохим сном, неприятными ощущениями в области сердца. Отмечаются тяжесть и боли в правом подреберье, боли в животе; возможно незначительное увеличение печени.

При биохимическом исследовании сыворотки крови обнаруживается повышенное содержание неконъюгированной фракции билирубина (колебания в пределах 14-170 мкмоль/л, уровень билирубина в стабильном состоянии больного обычно ниже 80 мкмоль/л); показатели других функциональных проб печени не изменяются или может наблюдаться преходящее умеренное (в 1,5 раза против нормы) повышение активности АЛТ и ACT.

Ультразвуковая, сцинтиграфическая и лапароскопическая картина печени обычно нормальная. Желчный пузырь хорошо определяется при холецистографии. При ультразвуковом исследовании примерно в 40 % случаев обнаруживаются признаки некалькулезного холецистита.

Течение БЖ длительное, волнообразное. Аномалия не влияет на продолжительность жизни и заболеваемость. При лечении фенобарбиталом или кордиамином уровень билирубина снижается до нормы.

Прогнозблагоприятный, прогрессирующие изменения в печени обычно не развиваются, однако отмечена высокая чувствительность больных к различным гепатотоксическим воздействиям (алкоголь, многие лекарства и др.). Возможно развитие воспаления в желчевыводящих путях и желчнокаменной болезни.

Диагноз основывается на наличии периодической желтухи у людей в молодом возрасте, преимущественно у мужчин с наследственной отягощенностью. Главный лабораторный признак БЖ-умеренная гипербилирубинемия (в пределах 25-75 мкмоль/л) преимущественно за счет неконъюгированного (непрямого) билирубина. Количество конъюгированного (прямого) билирубина обычно не превышает 8 мкмоль/л. Изредка он может достигать 10 мкмоль/л. Цитолитические ферменты сыворотки крови в период ремиссии - в пределах нормы. При обострении заболевания у 25 % больных отмечается небольшое (не более 25-75 %) повышение активности аминотрансфераз. Для подтверждения диагноза БЖ проводятся пробы, провоцирующие усиление желтухи. После голодания в течение 48 ч (без ограничения питья) наблюдается увеличение концентрации неконъюгированного билирубина в 1,5-4,5 раза.

При проведении пробы с нагрузкой никотиновой кислотой исследуется билирубин сыворотки крови утром натощак (исходные данные), затем вводятся внутривенно на глюкозе 5 мл 1 % раствора (50 мг) никотиновой кислоты (или принимают ее или ксантинола никотинат внутрь - 0,3 г) утром натощак; через 3-5 ч производится контрольное исследование билирубина в сыворотке крови. Повышение уровня билирубина на 25 % и более по сравнению с исходным рассматривается как положительный результат. Известно, что после введения в организм никотиновой кислоты некоторые циркулирующие в кровяном русле эритроциты становятся осмотически непрочными и захватываются селезенкой, где происходит высвобождение из них неконъюгированного билирубина. Кроме того, может быть проведена проба с фенобарбиталом (прием 0,2 г препарата в сутки в течение 7 дн) или кордиамином (внутрь по 30-40 капель 2-3 раза в день или по 1 мл под кожу в течение 7 дн), которые приводят к нормализации уровня билирубина.

Дифференциальный д и а г н о з проводится с ге молитическими желтухами и хроническим гепатитом. В отличие от гемолитических желтух при БЖ не наблюдаются анемия и спленомегалия, не изменены морфология эритроцитов, их осмотическая и механическая резистентность, нет повышенной экскреции уробилиновых тел, реже определяется гипербилирубинемия, превышающая 50 мкмоль/л. При хроническом гепатите наблюдаются более частые и выраженные сдвиги биохимических показателей - повышение уровня а₂- и у-глобулинов, стойкое увеличение активности (в 2 и более раза против нормы) АЛТ, ACT и ЩФ, изменения показателей осадочных проб, гипербилирубинемия за счет конъюгированной фракции пигмента.

Лечение. Применяются индукторы ферментов монооксидазной системы гепатоцитов: фенобарбитал и зиксорин (флумецинол) в дозах от 0,05 до 0,2 г в сутки в течение 2-4нед. Под их влиянием снижается уровень билирубина в крови и исчезают диспептические явления. В процессе лечения фенобарбиталом иногда возникают вялость, сонливость, атаксия. В этих случаях назначаются минимальные количества препарата (0,05 г) перед сном, что позволяет принимать его длительное время. При приеме зиксорина отмечаются хорошая переносимость препарата, отсутстпие каких-либо побочных действий. Можно применять кордиамин по 30-40 капель 2-3 раза в день в течение недели. В связи с тем что у значительной части больных наблюдается развитие холецистита и желчнокаменной болезни, рекомендуются прием настоев из желчегонных трав, периодическое проведение тюбажей из сорбита (ксилита), карловарской соли и соли “Барбара”.

Профилактика. Следует избегать значительных физических нагрузок, голодания и гиперинсоляций. В рационе больным, особенно в период обострений, рекомендуется ограничение жирных сортов мяса, жареных и острых блюд, пряностей, консервированных продуктов. Недопустимо употребление спиртных напитков.

ОСТРЫЕ ГЕПАТИТЫ - группа болезней печени инфекционной, токсической, аллергической природы, заканчивающихся в большинстве случаев выздоровлением, но иногда с исходом в острую (подострую) дистрофию, хронический гепатит и цирроз печени. Основное значение в их развитии имеют вирусные инфекции, злоупотребление алкоголем, воздействие различных промышленных и природных ядов, некоторых медикаментов.

Острый вирусный гепатит - см. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ.

Острый токсический гепатит возникает в результате воздействия алкоголя, ряда лекарственных веществ (аминазина, туберкулостатических и антиревматических средств и др.), острых профессиональных и бытовых отравлений (тринитротолуолом, бензолом, четыреххлористым углеродом, грибами - сморчками, поганками).

Клиническая картина. Наряду с общим плохим самочувствием отмечается различной интенсивности желтуха, в основном паренхиматозного генеза, хотя в ряде случаев присоединяются элементы гемолитического характера, особенно при отравлении грибным ядом. В большинстве случаев печень увеличена и болезненна, селезенка не прощупывается. В тяжелых случаях развиваются массивные некрозы паренхимы, боли в области печени, прогрессирующая желтуха, геморрагический синдром, нефроз, может возникнуть печеночная кома. При лабораторном исследовании выявляются лейкоцитоз, биохимические признаки печеночно-клеточной недостаточности и холестаза. В легких случаях при отсутствии последующих контактов с ядами обычно наступает полное выздоровление. При тяжелом течении возможно развитие острой дистрофии печени с летальным исходом.

Лечениенаправлено на устранение причинных и потенцирующих факторов, улучшение функции печеночных клеток. Необходим постельный режим, диета с ограничением жиров, введением витаминов В_р В₆, В₁₂, С, фолиевой кислоты, липотропных средств, глкжокортикоидов.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ - полиэтиологический воспалительный процесс без нарушения дольковой и сосудистой архитектоники печени, продолжающийся более 6 мес и проявляющийся астенодиспептическим синдромом, гепатомегалией и нарушением функции печени.

Этиология. Наиболее часто хронический гепатит является исходом перенесенного ранее острого вирусного гепатита В, С, D в большинстве случаев легкой или безжелтушной, нередко бессимптомной формы. Особенно неблагоприятно наслоение дельта-суперинфекции на вирус В. Считается, что острый вирусный гепатит А не переходит в хроническую форму. Установлено развитие хронического алкогольного гепатита, который по частоте конкурирует с вирусным гепатитом. Признается возможность сочетанного действия на печень алкоголя и вируса. Кроме алкоголя имеют значение влияние других токсических факторов (четыреххлористого углерода, дихлорэтана, тетрахлорэтилена, тринитротолуола, диметилнитрозоамина, хлороформа и др.), обменные, аутоиммунные нарушения, паразитарные болезни и др. С каждым годом растет число лекарственных гепатитов.

Патогенез. Попадание вируса в организм происходит при переливании крови и ее компонентов, при обширных оперативных вмешательствах, при трансплантации органов и тканей, а также половым путем. Предрасполагающими факторами могут быть иммунологическая неполноценность, иммунный дефицит или дисбаланс в системе клеточного иммунитета (преобладание активности Т-супрессорных клеток над активностью Т-хелперов). Такой дефицит обусловливает частичную толерантность иммунокомпетентных клеток к вирусной инфекции, неспособность их осуществлять полное выведение вируса из организма. К иммунодефицитным состояниям нередко приводят хронические системные заболевания, гемобластозы, интоксикации, длительный прием иммунодепрессантов и химиотерапевтических средств, ионизирующее излучение, наркомания, сопутствующие заболевания. Все это способствует длительному сохранению вируса в организме, хроническому течению и прогрессированию гепатита.

Например, до 90 % принятого внутрь этанола метаболизируется в печени с образованием ацетальдегида, обладающего прямой гепатотоксичностью. Кроме того, ацетальдегид подвергается в дальнейшем превращению в ацетилкоэнзим А. Избыток последнего способствует образованию различных липидов, откладывающихся в гепатоцитах, и стимулирует образование перекисей, которые содействуют переокислению липидов мембран гепатоцитов с нарушением их целостности за счет снижения содержания восстановленного глутатиона, играющего защитную рольи клетке. В результате происходят баллонная дистрофия и некроiгепатоцитов, появляются алкогольный гиалин Мэллори, нсйтрофильная инфильтрация, отложение жира в гепатоцитах, перимсиулярный фиброз, порой признаки холестаза.

Иногда гепатит с самого начала протекает с клиническими, биохимическими и морфологическими признаками хронического гепатита. Таковы аутоиммунный гепатит у молодых женщин, хронический холестатический гепатит (предстадия первичного билиарного цирроза печени), хронический гепатит при болезни Вильсона, при врожденной недостаточности альфа-1-антитрипсина.

Клиническая картина. Хронический гепатит проявляется разнообразными болевыми ощущениями в правом подреберье, диспептическими расстройствами (снижением аппетита, тошнотой, отрыжкой, плохой переносимостью жиров, чувством полноты и давления, метеоризмом, неустойчивым стулом), общей слабостью, утомляемостью, недомоганием, артралгией, субфебрилитетом, кровоточивостью десен, зудом кожи, темной мочой, светлым калом; гепатомегалией, спленомегалией, желтушностью кожи и склер; внепеченочными признаками - пальмарной эритемой, гинекомастией, трофическими изменениями кожи, снижением оволосения, сосудистыми “звездочками”. Типичные синдромы гепатитов: астеновегетативный (слабость, утомляемость, ипохондрия, плохая работоспособность, нервозность); диспептический (тошнота, отрыжка, снижение аппетита, чувство полноты и давления, плохая переносимость жиров, потеря массы); малых печеночных признаков (сонливость, кровоточивость, желтуха, повышение уровня билирубина идругие признаки активности); повреждения гепатоцитов (повышение активности ACT, АЛТ, ДЦГ₄, ЛДГ₅, фруктозо-1-фосфатальдолазы, сорбитдегидрогеназы, альдолазы и др., повышение в крови концентрации витамина В₁₂, железа и билирубина); холестаза (повышение активности щелочной фосфатазы сыворотки, 5-нуклеотидазы, увеличение уровня р-липопротеидов, холестерина, билирубина); печеночно-клеточной недостаточности (повышение активности холинэстеразы, уменьшение содержания протромбина, альбуминов); воспалительно-мезенхимальный (повышение уровня глобулинов, показателей тимоловой пробы, IgG и IgM); спленомегалия.

Вирусный гепатит В проявляется в виде двух форм: репликативной (HBeAg-позитивной) и интегративной (HBeAg-негативной).
Хронический HBeAg-позитивный гепатит В в фазе обострения протекает с гепатомегалией, общей интоксикацией, диспептическими явлениями, с повышением активности аминогрансфераз, нередко с желтухой, болями в суставах, в животе, зудом кожи, часто заканчивается макронодулярным циррозом печени. Наблюдаютсягиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия, повышение показателей тимоловой пробы, ACT и АЛТ. В период ремиссии показатели активности воспалительного процесса в гепатоцитах выражены либо умеренно, либо незначительно. При микроскопическом исследовании ткани печени портальные тракты расширены, обильно инфильтрированы лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами, инфильтрат разрушает пограничную пластинку, видны ступенчатые и мостовидные некрозы.

Хронический HBeAg-негативный гепатит В характеризуется умеренным увеличением размеров и уплотнением консистенции печени. Наряду с гепатомегалией обращает на себя внимание болевой синдром в правом подреберье, связанный с дискинезией желчных путей или хроническим бескаменным холециститом. В период обострения отмечаются явления общей интоксикации разной степени выраженности, функциональные печеночные пробы умеренно изменены. При микроскопии биоптата обнаруживаются гидропическая или баллонная дистрофия гепатоцитов, расширенные портальные тракты, инфильтрация их лимфоцитами и макрофагами, сохранность пограничной пластинки. Отличается относительно благоприятным течением при условии соблюдения диеты.

Хронический гепатит С имеет клинически латентное или малосимптомное течение. Печень увеличена умеренно. Проявляется длительным повышением уровня АЛТ в 2-4 раза. Течение волнообразное, с повторными, клинически малоочерченными обострениями, чаще ограничивающимися только повышением уровня АЛТ. Однако у части больных существует потенциальная угроза формирования цирроза печени.

Хронический гепатит D сопровождается заметно выраженной гепатомегалией, которая сочетается с увеличением селезенки. Больные жалуются на слабость, выраженную утомляемость, плохую работоспособность, плохой аппетит, тошноту, рвоту, похудание. В период обострения функциональные печеночные пробы заметно изменены. В период ремиссии показатели активности воспалительного процесса в гепатоцитах выражены умеренно. Течение болезни длится годами и заканчивается развитием макронодулярного цирроза печени с летальностью в результате печеночной комы или желудочно-кишечного кровотечения.

Аутоиммунный гепатит возникает у женщин, проявляется артралгией, кожной сыпью, полисерозитами, иммунным тиреоидитом, сухим синдромом, желтухой, кровоточивостью, выраженными биохимическими сдвигами в крови, появлением в крови антител к ядрам, мембранам гепатоцитов, гладкой мускулатуре, положительной терапевтической эффективностью глюкокортикоилон и иммунодепрессивных средств и невозможностью выявления этиологического фактора.

Хронический алкогольный гепатит (гепатит жировой печени) обычно разминается после одного или нескольких эпизодов острого алкогольного гепатита, но нередко начальный острый этап не выявляется, и хроническое заболевание печени имеет как бы первичный характер. Он может иногда переходить в цирроз печени даже после устранения причинного фактора - отказа от приема алкоголя. Объясняется это присоединением на определенном этапе несовершенной иммунной реакции замедленной гиперчувствительности, направленной против печеночных клеток, содержащих “алкогольный гиалин”. Воспалительные инфильтраты состоят преимущественно из Т-лимфоцитов.

Самочувствие больных может оставаться удовлетворительным, нередко отмечаются тупая боль в области правого подреберья и диспептические нарушения. Наблюдаются сравнительно низкий уровень активности аминотрансфераз и показателей тимоловой пробы, отсутствие в крови серологических маркеров вирусной инфекции, высокая активность у-глутамилтранспептидазы и увеличение содержания иммуноглобулина А в крови. Печень увеличена, уплотнена, болезненна, у части больных увеличена селезенка. У некоторых пациентов отмечается небольшая желтушность кожи и слизистых оболочек. Нередко выявляются симптомы сопутствующего алкоголизму упадка питания: снижение массы тела, недостаточность витаминов, особенно группы В, малокровие, периферические полиневриты (боли в конечностях), уменьшение объема мускулатуры и боли в мышцах. Наблюдаются внешние признаки алкоголизма: кожные телеангиэктазии, контрактура Дюпюитрена, гинекомастия.

Хронический лекарственный гепатит протекает с гепатомегалией и желтухой; хронический токсический гепатит возникает при длительном воздействии хлороформа, четыреххлористого углерода, дихлорэтана и др., сопровождается гепатомегалией; хронический холангитический гепатит - при блокаде желчных путей конкрементами, стенозами, стриктурами, ему присуща гепатомегалия.

Признаки обостренияхроническогогепатита: усиление клинических симптомов гепатита, увеличение диспротеинемии, гиперферментемия, нарастание внепеченочных знаков, усиление холестаза.

Диагноз. Распознавание хронических гепатитов основывается на жалобах больного, обнаружении изменений печени, данных функциональных проб, пункционной биопсии печени и инструментальных методов исследования.

Прогноз зависит от этиологии, особенностей течения, формы и фазы развития гепатита. В ранней стадии при условии устранения дальнейшего действия факторов, обусловивших развитие гепатита, прогноз благоприятный. В отдельных случаях возможно выздоровление, хотя чаще наступает длительная ремиссия. При несоблюдении диетического режима и более тяжелых вариантах течения гепатит переходит в цирроз печени. Критерии перехода гепатита в цирроз печени: изменение морфологической картины (узловатая регенерация печеночных клеток, разрастание соединительной ткани и др.), появление признаков портальной гипертензии (видимая венозная сеть на передней брюшной стенке, расширенные вены пищевода, асцит), повышение активности селезенки.

Лечение. При хронических гепатитах диета должна быть богатой витаминами, животные жиры следует умеренно ограничивать, частично заменять их растительными маслами, содержание белков и углеводов должно быть повышенным. При достаточном количестве белка улучшаются процессы регенерации, предупреждается жировая дегенерация печени, стимулируется желчеотделение. Желательно употребление творога, сыра, трески, бобовых, нежирных сортов мяса и рыбы, молока и молочных продуктов, овсяной крупы, сладких сортов ягод и фруктов, овощных и фруктовых соков и пюре, овсяных и отрубных отваров.

Медикаментозная терапия включает средства, действие которых направлено на улучшение обменных процессов, нормализацию регенерации и повышение резистентности гепатоцитов (базисная терапия). Сюда входят витамины: пиридоксин, тиамин, никотиновая и пантотеновая кислоты по 50-100 мг в день, рибофлавин по 10-20 мг в день, витамин В₁₂ по 200-500 мкг в день, аскорбиновая кислота - 0,5-1 г в день, витамин Е в капсулах, содержащих 0,05-0,1 г токоферола ацетата, внутрь или 5 %, 10 %, 30 % раствор по 1 мл внутримышечно. К препаратам базисной терапии относятся также: эссенциале (по 5-10 мл внутривенно), содержащий “эссенциальные” фосфолипиды и витамины, предварительно разведенный в 250-500 мл 5 % раствора глюкозы, или эссенциале форте (по 1 капсуле 3 раза в день внутрь); легален, в состав которого входит силимарин, действующий как стабилизатор клеточных мембран, по 1-2 драже 3-4 раза в день в течение длительного времени; лив-52, который усиливает внутриклеточный обмен, стимулирует регенерацию гепатоцитов, оказывает липотропное действие и анаболическое влияние, применяется по 2 табл. 3 раза в день в течение 1-2 мес; липоевая кислота, выполняющая коферментные функции в окислительном декарбоксилировании и являющаяся детоксицирующим фактором, по 0,025 г 3-4 раза в день, курс 1-2 мес. При выраженной активности гепатита, особенно если доказано участие аутоиммунных механизмов в его развитии, применяются препараты, обладающие иммуносупрессивным действием (стероиды, имуран, D-пеницилламин). Первоначальные дозы преднизолона - 20-30 мг/сут, курс лечения - 1,5-2 мес. Имуран применяется по 100-200 мг/сут при аутоиммунном гепатите, если другие препараты неэффективны, он сочетается с кортикостероидами. D-пеницилламин в дозе 0,15-0,3 г/сут тормозит развитие склеротических изменений в печени, уменьшает дистрофию гепатоцитов и оказывает защитное действие в отношении цитохромной системы и функции митохондрий печени. При зуде кожи применяются холестирамин - 8-12 г/сут, антигистаминные препараты (супрастин, пипольфен, диазолин по 2-3 табл. в день), билигнин по 1 ч. ложке 3 раза в день.

Диспансеризация. Больные хроническим гепатитом нуждаются в освобождении от труда, связанного со значительным физическим напряжением, вибрацией, сотрясением, контактом с фосфором, мышьяком, четыреххлористым углеродом, дихлорэтаном, тринитротолуолом. При доброкачественном течении гепатита с редкими обострениями предписываются соблюдение диеты; поддерживающая терапия, преимущественно витаминами группы В; осмотры врача каждые 3-4 мес с определением уровня билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы; ежегодное обследование и лечение в стационаре. При прогрессирующем течении гепатита с частыми обострениями диета должна быть более строгой, показаны комплекс витаминов, ежегодные курсы стационарного лечения.

Профилактикасостоит в предупреждении вирусных гепатитов, воздержании от приема алкоголя, ликвидации промышленных и бытовых отравлений, ограничении приема ряда лекарств, диспансеризации лиц, перенесших вирусный гепатит.

ЖЕЛТУХА - окрашивание кожи, слизистых оболочек и склер в желтый цвет в результате накопления билирубина в сыворотке крови и последующего отложения его в подкожных тканях. Могут окрашиваться билирубином молоко кормящих женщин, плевральный и перикардиальный выпоты, асцитическая жидкость, не окрашиваются слезы, слюна, желудочный сок, спинномозговая жидкость, головной и спинной мозг, мозговые оболочки. Общий билирубин сыворотки крови, определяемый в клинических лабораториях с помощью химических методов, можно разделить на связанную (конъюгированную) и несвязанную (неконъюгированную) фракции. Нормальные пределы общего билирубина сыворотки крови колеблются от 3,4 до 20,5"мкмолъ/л. Обычно фракция связанного билирубина составляет менее 15 % от общего. Обычно желтуху невозможно обнаружить визуально до тех пор, пока общий сывороточный билирубин не будет превышать 50 мкмоль/л. Критерием тяжести желтухи является уровень гипербилирубинемии. Желтуха определяется как легкая при содержании билирубина в сыворотке крови до 85 мкмоль/л, как среднетяжелая - при уровне билирубина в пределах 86-169 мкмоль/л и как тяжелая - при гипербилирубинемии выше 170 мкмоль/л. В соответствии с этиологическими факторами желтухи делятся на гемолитические, конституциональные, холестатические и печеночные.

Гемолитические желтухи обусловлены повышенным распадом эритроцитов и, как следствие, повышенным образованием билирубина, недостаточностью функции захвата билирубина печенью. Известно, что печень способна метаболизировать и выделять в желчь билирубин в количестве, в 3-4 раза превышающем его продукцию в физиологических условиях. Если резервные возможности печени превышаются, развивается гемолитическая желтуха. Повышенное содержание билирубина в крови обусловлено накоплением преимущественно неконъюгированного и в меньшей степени конъюгированного билирубина. Одним из основных признаков гемолитической желтухи является гипербилирубинемия за счет неконъюгированного билирубина. В связи с этим билирубиновый коэффициент (отношение конъюгированного билирубина к общему его количеству) невысокий (менее 50 %). Важным клиническим признаком является то, что отсутствует ахолия, наоборот, отмечаются плейохромия желчи и темная окраска кала и мочи. Содержание в них уробилиногенов повышено. Желтушность кожи и склер умеренная, кожа, как правило, бледная, печень и селезенка могут быть увеличенными, но функция печени существенно не нарушена. В периферической крови отмечаются тенденция к анемизации, увеличение количества ретикулоцитов как показателя усиления регенерации эритроцитов. Иногда выявляется изменение формы эритроцитов (макроцитоз, микросфероцитоз, серповидные эритроциты и др.). К гемолитическим желтухам относятся анемии, обусловленные дефектом эритроцитов (наследственный микросфероцитоз, стоматоцитоз, наследственная гемолитическая анемия, талассемия, пароксизмальная ночная гемоглобинурия), аутоиммунные гемолитические анемии, рассасывающиеся массивные гематомы, инфекционные болезни (лептоспироз, сепсис, малярия).

Лечениезависит от формы желтухи. При энзимном дефекте показана спленэктомия. При аутоиммунных нарушениях благоприятный эффект дают глюкокортикоидные гормоны.

Конституциональные желтухи обусловлены нарушением элиминации билирубина из организма при отсутствии каких-либо данных, свидетельствующих о поражении печени. К ним относятся синдромы Жильбера, Криглера-Найяра, Дабина-Джонсона и Ротора (см. БОЛЕЗНЬ ЖИЛЬБЕРА).

Холестатические желтухи в зависимости от механизма возникновения разделяются на внепеченочные и внутрипеченочные нарушения оттока желчи из печени.

Внепеченочные х олестатические желтухи сопровождаются триадой клинических признаков: обесцвеченным стулом, темной мочой и зудом кожи. Обструкция внепеченочных желчных ходов возникает при желчнокаменной болезни, холангите, стриктурах желчного протока, индуративном панкреатите,а также при опухолях, располагающихся внутри или снаружи внепеченочной желчевыводящей системы, прежде всего при раке головки поджелудочной железы. Первым проявлением обструкции желчевыводящих путей может быть желтуха; при этом выявляются недомогание, быстрая утомляемость, снижение массы тела, тошнота и иногда рвота. Коликообразные боли в правом верхнем квадранте живота, сопровождающиеся повышением содержания билирубина и высокими концентрациями трансаминаз и щелочной фосфатазы в сыворотке крови, являются показанием для исследования внепеченочной желчевыводящей системы. Однако у некоторых больных могут быть “немые камни желчного пузыря”. Ультразвуковое исследование, транспеченочная холангиография с использованием тонкой иглы или эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, компьютерная томография позволяют визуализировать анатомическое строение внепеченочной желчевыводящей системы и провести дифференциальную диагностику на основании объективных данных: конкременты холедоха имеют вид округлых эхопозитивных образований, расположенных в его просвете; опухоли головки поджелудочной железы определяются в виде овальных образований с полициклическими контурами однородной эхоструктуры размером 1-3 см.

Лечение преимущественно хирургическое.

Внутрипеченочный холестаз обычно проявляется зудом кожи и желтухой, а при лабораторном исследовании отмечаются ко нъюгированная гипербилирубинемия с билирубинурией, повышение уровня сывороточной щелочной фосфатазы при нормальных или субнормальных показателях трансаминаз. Сывороточные желчные кислоты достигают очень высокого уровня до появления клинических симптомов или подъема активности щелочной фосфатазы и билирубина сыворотки крови. Острыйвнутрипеченочныйхолестаз может быть вызван проведением эстрогенной терапии; у некоторых женщин он возникает во время беременности.

Xроническийхолестазразвивается при таких заболеваниях, как первичный билиарный цирроз печени, вторичный билиарный цирроз печени, склерозирующий холангит, при новообразованиях печени и приеме некоторых медикаментозных препаратов. Окончательный диагноз ставится при биопсии печени.

Лечение проводится витаминами группы В, аскорбиновой и фолиевой кислотами, кортикостероидами и урсодезоксихолевой кислотой, в ряде случаев показана трансплантация печени.

Печеночные желтухи могут наблюдаться при острых вирусных гепатитах, болезни Вильсона, инфекционных и токсических гепатитах. Для дифференциальной диагностики инфекционных гепатитов большое значение имеет наличие признаков острого инфекционного заболевания (лихорадка, признаки общей интоксикации, экзантема, эпидемиологические данные и др.). В диагностике токсических гепатитов играют роль сведения о злоупотреблении алкоголем, применении гепатотропных токсических веществ (противотуберкулезных препаратов, ингибиторов моноаминоксидазы, производных фенотиазина и др.), технических жидкостей (дихлорэтан, этиленгликоль и др.), профессиональных вредностях (работа с окислителями на основе азотной кислоты, гидразином и др.), отсутствие проявлений инфекционного процесса. При клинических признаках вирусного гепатита необходимо исследование содержания в крови его маркеров. Биохимические лабораторные тесты занимают большое место в диагностике печеночных желтух. Они не являются строго специфичными и не обеспечивают точного диагноза, но по результатам можно судить о функциональном состоянии органа, подтвердить повреждение печени, а также сделать вывод о его тяжести.

Лечениеосуществляется диетой, приемом витаминов и гепатопротекторов, а при необходимости - противовирусными и иммунокорригирующими средствами.

Высокие концентрации билирубина в крови вызывают поражения центральной нервной системы, очаги некроза в паренхиматозных органах, подавление клеточного иммунного ответа, развитие анемии вследствие гемолиза эритроцитов. Считается, что билирубин угнетает процессы окислительного фосфорилирования, снижает потребление кислорода, обладает фотосенсибилизирующим эффектом. Являясь метаболитом протопорфирина - одного из наиболее активных эндогенных фотосенсибилизаторов, билирубин способен, используя квантовую энергию света, переводить химически инертный молекулярный кислород в чрезвычайно активную синглетную форму. Синглетный кислород разрушает любые биологические структуры, так как окисляет липиды мембран, некоторые аминокислоты белков и нуклеиновых кислот. В результате переокисления липидов мембран и отщепления гликопротеинов и высокомолекулярных пептидов возникает гемолиз эритроцитов. Наряду с синглетным кислородом при фотохимических процессах образуются свободные радикалы - гидроксилрадикал и супероксид, также оказывающие цитотоксическое действие. В цепные реакции свободнорадикального окисления вовлекаются липиды мембран и плазмы крови. Образующиеся перекиси липидов вызывают ряд метаболических расстройств: ингибируют связанную с поверхностью эндотелия липопротеинлипазу, повышают сосудистую проницаемость, стимулируют синтез тромбоксана. С этих позиций становится понятной необходимость для пациентов с желтухой избегать гиперинсоляций и включать в комплекс медикаментозной терапии препараты антиоксидантного действия (токоферол, цистамин, ионол и др.).

ПЕЧЕНОЧНАЯ КОМА (ПЕЧЕНОЧНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ, ОСТРАЯ ДИСТРОФИЯ ПЕЧЕНИ, НЕДОСТАТОЧНОСТb ПЕЧЕНИ) - это комплекс часто обратимых в начальной и необратимых в конечной стадии психических и нервно-мышечных нарушений, обусловленных тяжелой печеночной недостаточностью и (или) массивным портосистемным сбросом крови. Выделяются два основных вида печеночной комы: печеночно-клеточная (собственно печеночная, “эндогенная”), возникающая на фоне массивного некроза паренхимы печени, и портокавальная (шунтовая, портосистемная, “экзогенная”), обусловленная наличием портокавальных анастомозов. Нередко наблюдается смешанная форма комы, развитие которой связано с действием обеих названных причин.

Распространенность. Около 3 % случаев обращения в отделения интенсивной терапии городских больниц составляет печеночная кома.

Этиология. Самыми частыми причинами печеночноклеточной комы являются острый вирусный гепатит с массивным печеночным некрозом, тяжелый острый алкогольный гепатит, острый токсический гепатит (отравление бледной поганкой, четыреххлористым углеродом, фосфором и др.). Развитие комы может наблюдаться при острых расстройствах кровоснабжения печени (острый тромбоз печеночной вены, ошибочная перевязка печеночной артерии во время операции) и острой жировой печени беременных. Основная причина портокавальной комы - цирроз печени. Другие, более редкие, причины -тромбоз воротной вены, шистосомозы и прочие заболевания, ведущие к развитию портокавальных анастомозов.

Патогенез. Быстрое наступление печеночной комы и ее потенциальная обратимость свидетельствуют о том, что главную роль в поражении ЦНС при печеночной коме играют метаболические расстройства. Роль основных токсинов играют аммиак и ароматические аминокислоты, а также метионин, меркаптаны, образуемые при метаболизме метионина в кишечнике, и производные фенола и индола. Токсическое воздействие этих веществ на мозг приводит к уменьшению энергетических запасов, изменению потенциалов мембран, нейромедиаторным расстройствам и в некоторых случаях - к возникновению органических изменений.

Аммиак образуется в толстом и отчасти тонком кишечнике микроорганизмами из мочевины, аминокислот (метионина) и при переваривании некоторых белков. Полный метаболизм аммиака и аминогрупп аминокислот в цикле с образованием мочевины и глутамина происходит почти исключительно в печени во время первого пассажа крови, оттекающей из кишечника, поэтому в норме в системной крови определяются лишь следовые количества аммиака. Гипераммониемия и гипераминоацидемия у больных циррозом печени обусловлена развитием портокавальных анастомозов и нарушением способности печеночных клеток синтезировать мочевину.

Гипераммониемия при циррозе печени вызывает усиленный катаболизм белка и повышенное использование в качестве источников энергии аминокислот с разветвленной цепью (валин, лейцин, изолейцин). Интенсивный метаболизм их в мышечной ткани сопровождается поступлением из мускулатуры в кровь значительных количеств ароматических аминокислот (фенилаланина, тирозина, метионина и триптофана). Избыток их приводит к синтезу ложных нейротрансмиттеров (октопамин, фенилэтиламин, тирамин, фенилэтиноламин, серотонин), которые прерывают передачу возбуждения в нервно-мышечных синапсах и в ЦНС и приводят к развитию энцефалопатии. Следствием нарушения адренергической иннервации могут быть снижение периферического сосудистого сопротивления, увеличение ударного объема сердца, открытие венозно-артериальных анастомозов, неспособность к обеспечению адекватного кровоснабжения жизненно важных органов и чрезвычайно высокая чувствительность ЦНС больных к токсическим и стрессовым воздействиям. Важное место в патогенезе массивного некроза печени и развитии на его фоне печеночной комы принадлежит процессам перекисного окисления липидов, ведущим к повышению проницаемости клеточных мембран, освобождению протеолитических ферментов, накоплению продуктов аутолизаи других церебротоксических ядов. Большое значение в возникновении и прогрессировании некротического процесса в печени имеет расстройство кровообращения и микроциркуляции, а также тесно связанные с ними циркуляторная гипоксия и внутрисосудистая гиперкоагуляция. Существенными факторами, влияющими на функциональное состояние ЦНС при печеночной коме, являются также гипогликемия, расстройства кислотно-щелочного и водно-электролитного обмена, гемодинамические расстройства, гипоксемия (гипоксия), почечная недостаточность.

Клиническаякартина. Развитие коматозного состояния может быть молниеносным (редко), острым и подострым (наиболее часто).

При молниеносном развитии комы уже в начале заболевания отмечаются признаки поражения ЦНС, гипертермический синдром. Желтушный и геморрагический синдромы появляются на фоне коматозного состояния. При остром развитии комы наблюдаются быстрое ухудшение состояния больного, гипертермический синдром, выраженные симптомы интоксикации, желтушный и геморрагический синдромы. Коматозное состояние чаще всего развивается на 4-6-й день желтушного периода. При подостром развитии печеночной комы отмечаются постепенно нарастающая слабость, адинамия, прогрессирующее усиление интоксикации. Желтушный синдром характеризуется волнообразным течением. Состояние пациента то ухудшается, то улучшается. Сонливость сменяется бессонницей. Довольно часто наблюдаются отечно-геморрагический синдром, диспептические явления. Кома обычно развивается на 3-4-й неделе заболевания.

В зависимости от степени выраженности нервно-психических нарушений выделяются три стадии развития комы: прекома (продрома), угрожающая кома и собственно кома.

Прекома. Печеночная кома обычно начинается постепенно и незаметно. Больные становятся беспокойными, эмоционально лабильными. Отмечаются чувство тревоги, тоска, депрессия или апатия. Иногда наблюдается немотивированное поведение. Сухожильные рефлексы повышены, характерна высокая судорожная готовность. Часто отмечаются нистагм, судорожные подергивания отдельных мышц лица и конечностей. Выявляется замедление мышления (замедленные ответы на простые вопросы), ухудшается ориентация. Наблюдаются расстройства сна, в ряде случаев - затруднение речи (“неповоротливость” языка), “хлопающий” тремор.

Угрожающая кома. Спутанность сознания становится более выраженной. Наблюдаются дезориентация во времени, пространстве, дезориентация личности. Приступы возбуждения сменяются депрессией и сонливостью. Реакция на болевые раздражители сохранена. Постоянным симптомом является “хлопающий” тремор (быстрые, хаотичные движения выпрямленных пальцев и кистей). Могут наблюдаться подергивания и других мышечных групп. Отмечаются выраженные нарушения координации движений. Без лечения стадия угрожающей печеночной комы может длиться от нескольких часов до нескольких дней.

Кома характеризуется отсутствием сознания. Состояние больного напоминает глубокий спокойный сон. Отсутствует реакция на любые (в том числе болевые) раздражения. Нередко отмечаются ригидность мышц конечностей и затылка, анемия, различные изменения сухожильных рефлексов - от их полного отсутствия до гиперрефлексии. В терминальный период уменьшается и исчезает мышечная ригидность,наблюдаются подергивания мышц и судорожные приступы, расширяются зрачки и исчезает их реакция на свет, наступает паралич сфинктеров. У больного останавливается дыхание. ЭЭГ в этой стадии становится плоской (приближается к изолинии).

Помимо нервно-психических изменений печеночная кома характеризуется другими симптомами и синдромами. К ним относятся печеночный запах, обусловленный повышенным накоплением в организме метилмеркаптана, желтуха, геморрагический диатез и иные проявления.

При исследовании крови определяются гипохромная анемия, лейкоцитоз или лейкопения; нейтрофилез со сдвигом влево; значительное увеличение конъюгированного и неконъюгированного билирубина; уменьшение содержания протромбина и других факторов свертывающей системы крови; снижение уровня альбумина, холестерина, сахара, часто - калия; увеличение концентрации ароматических и серосодержащих аминокислот, аммиака. Активность трансаминаз в начале заболевания повышается, а в период комы - падает (билирубин - ферментная диссоциация). Чаще наблюдается декомпенсированный метаболический ацидоз, но при циррозах печени нередко обнаруживается метаболический алкалоз, связанный с выраженной гипокалиемией.

Диагностика. Учитываются наличие заболеваний, осложнением которых может быть кома (вирусный гепатит, цирроз печени и др.), а также действие различных провоцирующих факторов. К их числу относятся: желудочно-кишечные кровотечения, нерациональное применение седативных, снотворных, диуретических средств, обильная рвота или понос, эвакуация асцитической жидкости, перегрузка белковой пищей, прием алкоголя. Тревожными симптомами являются: нарастание желтухи, нарушение сна, печеночный запах, геморрагический синдром, уменьшение размеров печени. Выявляются нарушения психической деятельности.

Дифференциальныйдиагнозпроводится с нарушениями мозгового кровообращения, с молниеносными формами острого вирусного гепатита, лекарственным гепатитом и острой жировой печенью беременных. При нарушениях мозгового кровообращения обнаруживаются симптомы очагового поражения ЦНС. При фульминантном гепатите гипоальбуминемия и гипопротеинемия сочетаются с нерезкой гипергаммаглобулинемией, печень имеет мягкую или тестоватую консистенцию; отечно-асцитический синдром, наблюдающийся у 25 % больных, протекает без варикозного расширения вен пищевода. Острая жировая печень беременных развивается у здоровых ранее женщин на 33-37-й неделе первой беременности. Характерно острое начало, часто - с головной боли, боли в животе, анорексии, тошноты и нередко кровавой рвоты вследствие острого эрозивного эзофагогастрита. Затем быстро развивается фульминантная печеночная недостаточность с желтухой, умеренной гипераминотрасфераземией, судорогами, лихорадкой, уменьшением печени и комой. Летальность достигает 80 %.

Лечениепеченочной комы целесообразно проводить в отделении интенсивной терапии, систематически контролируя гемодинамические параметры, массу и температуру тела, диурез, показатели водно-электролитного, кислотно-основного состояния, коагулограммы, уровень сахара, азотистых соединений крови, биохимических проб печени. Необходимы непрерывное наблюдение, ежедневное обтирание кожи, обработка полости рта раствором борной кислоты, частая смена белья и постельных принадлежностей, катетеризация мочевого пузыря при его переполнении и задержке мочеиспускания, поворачивание больного, регулярное проветривание палаты, систематические ингаляции увлажненного кислорода.

Для устранения аммиачной интоксикации и печеночной гиперазотемии производятся высокие очистительные клизмы с кипяченой водой 1-2 раза в сутки и применяются средства, подавляющие аммониогенную кишечную флору, - нерезорбируемые антибиотики и синтетический дисахарид лактулоза. Из антибиотиков эффективен неомицина сульфат,5 г через каждые 6 ч через назогастральную трубку или в клизме. Можно применять мономицин или канамицин в той же дозе. Лактулоза (порталак, дюфалак) не токсична, почти не резорбируется в кишечнике, оказывает послабляющее и закисляющее кишечную среду действие (рН стула снижается с 7 до 5). Она гидролизуется в кишечнике анаэробными бактериями в молочную кислоту и другие органические кислоты, оказывающие осмотический слабительный эффект и тормозящие катаболизм аминокислот бактериями в толстой кишке. 50 % сироп лактулозы принимают перорально в суточной дозе 60-150 мл, в 3-4 приема после еды. Лучшее действие оказывает применение лактулозы в сочетании с уменьшенной вдвое дозой антибиотика. При коме лактулоза вводится через назогастральную трубку или в клизме (по 300 мл сиропа на 700 мл воды) через каждые 3 ч. Послабляющим и ацидифицирующим средством является также сорбитол.

Больным в состоянии комы показано внутривенное капельное введение 5 % раствора глюкозы с витаминами (аскорбиновая кислота, пиридоксин, кокарбоксилаза) и растворами электролитов (калия хлорид, кальция глюконат, панангин, аспаркам), которые дозируются в зависимости от показаний водно-электролитного и кислотно-основного состояния. Глюкоза обеспечивает парентеральное питание, способствует улучшению функциональной способности печени и предотвращает гипогликемию, чреватую необратимым поражением головного мозга. Суточная доза глюкозы может достигать 400 г, количество вводимой жидкости - не более 2-3 л из-за опасности отека легких и нарастания асцита; оно должно соответствовать диурезу плюс 500 мл (приблизительный объем жидкости, теряемой с выдыхаемым воздухом, калом и потом). При дефиците факторов свертывания крови вводятся свежезамороженная плазма, 200-400 мл/сут; 3-4 г фибриногена и раствор витамина К по 20-30 мг.

Для обезвреживания уже всосавшегося в кровь аммиака и других метаболитов применяются глутаминовая кислота, L-apгинин, орницетил, вводятся препараты, улучшающие обмен печеночных клеток, - липоевая кислота, эссенциале. Орницетил является а-кетоглюконатом орнитина, связывающим аммиак. Выпускается во флаконах, содержащих 5 г а-кетоглюконата орнитина в виде лиофилизата для внутривенных введений, или во флаконах по 2 г для внутримышечных инъекций. Показан при циррозах с выраженной печеночно-клеточной недостаточностью, хронической портокавальной энцефалопатией. Доза - 15-25 г/сут внутривенно в изотоническом растворе глюкозы или хлорида натрия или 2-6 г/сут внутримышечно.

При злокачественной гипертермии на фоне инфузионной терапии и методов физического охлаждения назначаются анальгин, антигистаминные препараты, ганглиоблокаторы.

Симптоматическая терапия включает в себя назначение по показаниям седативных препаратов, противосудорожных, сердечных, сосудистых и других средств. При наличии признаков ДВС-синдрома применяется гепарин под контролем коагулограммы. Улучшение кровообращения и микроциркуляции в печени и других тканях при печеночной коме может быть достигнуто путем введения дроперидола, эуфиллина, а также дезагрегантов (дипиридамола, компламина, трентала). Для торможения выраженных при печеночной коме протеолитических процессов рекомендуется назначать ингибиторы протеолитических ферментов: трасилол, контрикал, гордокс.

С целью профилактики гипоксии и улучшения оксигенации печени и мозга применяются частые ингаляции увлажненного кислорода, дозированное введение в желудок кислородной пены, гипербарическая оксигенация в барокамере под давлением 2-3 атм. в течение 1-2 ч. При лечении печеночной комы применяются также гемодиализ, гемосорбция, дезинтоксикация с помощью дренирования грудного лимфатического протока (лимфосорбция), асцитосорбция с реинфузией детоксицированной асцитической жидкости. После выведения больного из комы назначаются обильное питье, диета, богатая углеводами, с резким ограничением белка и жира.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ подразделяются на первичные и вторичные, или метастатические.

Первичный рак печенисоставляет 3-5 % всех злокачественных опухолей.

Этиология. К развитию рака печени предрасполагают цирроз печени, особенно вирусный, алкогольный, гемохроматоз, порфириновая болезнь, белково-витаминная недостаточность, употребление наркотиков, паразитарные заболевания. Мужчины болеют чаще, чем женщины!

Клиническаякартина. У больных развиваются быстро прогрессирующая слабость, похудание, потеря аппетита; рано возникают постоянные боли в правом подреберье с иррадиацией в спину и правую половину грудной клетки. Со временем боли становятся нестерпимыми. Нередко присоединяется небольшая желтуха. Наблюдается повышение температуры от субфебрильной до септической. Печень увеличенная, болезненная, поверхность ее бугристая, каменистой плотности. Нередко отмечаются спленомегалия, асцит. Асцитическая жидкость геморрагическая, с большим содержанием белка.

Диагноз. Заподозрить развитие гепатомы на фоне цирроза печени можно по резкому ухудшению состояния, появлению лихорадки, бугристой, плотной печени, быстрому развитию асцита, прекомы. Из лабораторных данных характерны гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитоз, увеличенная СОЭ. Особое значение имеет реакция Абелева-Татаринова на наличие в сыворотке а-фетопротеина. Выяснению диагноза помогают сканирование (дефекты накопления радиоизотопов в зоне опухоли), эхогепатография, лапароскопия с прицельной биопсией.

Прогнозбезнадежный, причем он хуже при наличии цирроза.

Лечение. Возможности оперативного лечения ограничены из-за трудностей ранней диагностики. Из паллиативных методов применяются лучевая терапия, лечение 5-фторурацилом.

Вторичный (метастатический) рак печени наблюдается у 25 % больных раком поджелудочной железы, желудка, толстой кишки, желчного пузыря, легких, молочной железы. Метастазы представляют собой крупные, реже - множественные мелкие узлы. Нередко рост метастазов обгоняет развитие первичного очага, что осложняет постановку диагноза.

Клиническаякартина. Печень увеличенная, плотная, бугристая, нередко болезненная. Могут быть желтуха, нарушения функции печени, асцит, спленомегалия. Выявление вторичного рака печени возможно с помощью лапароскопии с прицельной биопсией, сканирования (участки, не накапливающие изотоп), ангиографии. Лечениепаллиативное.

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ - сочетанное поражение паренхимы и стромы печени с дезорганизацией ее дольково-сосудистой архитектоники, клинически проявляющееся портальной гипертензией, печеночно-клеточными и мезенхимально-воспалительными нарушениями.

Этиологияи патогенез. Заболевание полиэтиологическое. В его развитии имеют значение вирусный гепатит (В, С, D), хроническая интоксикация алкоголем, длительный прием некоторых лекарственных средств (метилдофа, метотрексат, изониазид, пропилтиоурацил, хлорпромазин и др.), обтурация желчных путей (конкременты, стриктуры, опухоли внепеченочных желчных ходов), нарушения кровообращения (пороки сердца, слипчивый перикардит, синдром Бадда-Киари), наследственные болезни (гепатолентикулярная дегенерация, гемохроматоз, дефицит а,-антитрипсина, тирозиноз, галактоземия, болезнь накопления гликогена), неизвестные факторы. Прогрессирование патологического процесса в печени связывается с длительным воздействием патогенного фактора и общими иммунопатологическими сдвигами.

Классификация. Наибольшее распространение получила классификация циррозов печени, принятая в,1974 г. Международной ассоциацией гепатологов в Мексике. В основу ее положен этиологический принцип, хотя и признается важность морфологических, клинических и функциональных критериев. Мексиканская классификация учитывает морфологию, этиологию, степень активности, степень компенсации и течение заболевания.

По морфологии в зависимости от вида поверхности органа различаются: неполный септальный, мелкоузловой, смешанный (мелко-, крупноузловой) и крупноузловой цирроз печени. При неполном септальном циррозе (начальной стадии узловой перестройки паренхимы) регенераторные узлы не выражены, но видны фиброзные септы, рассекающие паренхиму. Для мелкоузлового цирроза характерны узлы примерно одинакового размера (диаметром до 3 мм), окруженные фиброзными септами толщиной до 2 мм. Узлы строятся обычно на территории одной дольки (монолобулярный цирроз). При смешанном циррозе сочетаются признаки мелко- и крупноузлового цирроза. Размеры узлов при крупноузловом циррозе варьируют и достигают 5 мм в диаметре, узлы разделены широкими фиброзными прослойками, захватывающими портальные тракты и печеночные вены. Узлы-регенераты расположены на территории нескольких долек (мультилобулярный цирроз). Морфологический тип цирроза может изменяться по мере дальнейшего прогрессирования заболевания от септального к крупноузловому.

Клиническаякартина. Подразделение цирроза печени по морфологии для клинициста существенного значения не имеет. Гораздо большую роль играет распределение по этиологическому принципу, согласно которому различаются: вирусный, алкогольный, лекарственный, вторичный билиарный, врожденный, застойный, обменно-алиментарный цирроз и цирроз неясной этиологии (криптогенный).

Вирусный цирроз печени развивается после перенесенного вирусного гепатита, чаще бывает крупноузловой. В половине случаев он формируется из массивного некроза печени в процессе постнекротической регенерации в относительно ранние сроки (до 6 мес) - ранняя форма; в других случаях возникает спустя годы от начала заболевания, т. е. проходит стадию хронического гепатита, - поздняя форма цирроза печени.

Ранняя форма вирусного цирроза печени (острый вирусный цирроз, подострая атрофия печени) рассматривается как непосредственный исход острого вирусного гепатита (тип В, С, D) с непрерывно активным течением. Эта форма у одних больных протекает с выраженным синдромом цитолиза, у других - с синдромом холестаза. Непрерывно активная форма с цитолитическим синдромом нередко напоминает клиническую картину затяжного гепатита с явлениями подострой дистрофии печени и наступлением легального исхода спустя 3-4 мес от начала болезни. В ряде случаев клиника острой фазы принимает непрерывно рецидивирующее течение с кратковременными ремиссиями и неполной нормализацией функциональных проб печени. Иногда наблюдается отечно-асцитический синдром с возможностью его обратного развития в период клинической ремиссии. Периферические брюшные коллатерали не успевают развиться, телеангиэктазии длительное время отсутствуют. Увеличенные размеры печени сочетаются со спленомегалией, нередко селезенка по своим размерам “обгоняет” печень.

Поздняя форма вирусного цирроза печени (медленно прогрессирующий цирроз) развивается вследствие повторных рецидивов хронического гепатита, разделенных ремиссиями неактивного состояния, или латентно и проявляется после длительного периода полного благополучия. У больных снижается или отсутствует аппетит, появляются болевые ощущения в верхнем отделе живота, метеоризм, расстройство стула, головные боли, головокружение, боли в костях, мышцах, суставах, носовые кровотечения. Отмечаются снижение массы тела, мышечная гипотония и гипотрофия, сухость кожи, увеличение печени примерно у 90 % больных, уменьшение - у 10 %, спленомегалия, иктеричность кожи и склер, сосудистые “звездочки” и ладонная эритема, портальная гипертензия (расширенные вены пищевода, асцит и видимая венозная сеть на передней брюшной стенке), различные нервно-психические нарушения, быстрое развитие печеночной недостаточности.

Алкогольным циррозом печени страдает около 10 % больных хроническим алкоголизмом. В ранних стадиях данный цирроз мелкоузловой, в более поздних трансформируется в смешанный. Клиника алкогольного цирроза напоминает картину терминальных стадий других, заболеваний печени. Характерны гепатомегалия с желтухой или без нее, спленомегалия, портальная гипертензия с расширенными венами пищевода, асцитом, анорексия. Наблюдаются признаки хронического алкоголизма, не связанные с поражением печени, - контрактура Дюпюитрена, увеличение околоушных слюнных желез, гинекомастия, атрофия яичек, импотенция, миопатия (слабость, мышечные атрофии, боли при пальпации мышц), ладонная эритема, сосудистые “звездочки”, дрожание рук, век, языка, нарушения сна, полиневропатический синдром, психические расстройства, боли в области проекции поджелудочной железы, выпадение волос, одутловатое лицо с набухшими веками и покрасневшей кожей, с “носом пьяницы” и мелкими телеангиэкгазиями.

Лекарственный цирроз печени возникает довольно редко после гепатита, связанного с длительным приемом метотрексата, допегита, производных изониазида, ингибиторов моноаминоксидазы и др.

Вторичный билиарный цирроз печени развивается при длительной обструкции крупных желчных ходов. При этом вначале. появляется портальный фиброз, в последующем образуются септы, а затем - полная картина цирроза. Для него характерны болевой синдром, лихорадка, озноб, лейкоцитоз, гепатомегалия, желтуха различной степени, зуд кожи, спленомегалия, ксантомы, стеаторея, кровотечения их варикозно расширенных вен. Кожа пигментированная, сухая, со следами расчесов. Появляются сосудистые “звездочки”, ладонная эритема, боли в костях, остеопороз. В крови - стойкая билирубинемия, повышенный уровень холестерина, р-липопротеидов, щелочной фосфатазы.

Врожденный (наследственный) цирроз печени связан с энзимопатиями и может развиться при дефиците антитрипсина, связан с дефицитом глюкозилтрансферазы, необходимой для секреции а,-антитрипсина из печени в кровоток, последний ингибирует плазменные ферменты: плазмин, эластазу, коллагеназу, химотрипсин. Характерно сочетание цирроза печени с эмфиземой легких, хроническим панкреатитом, гломерулонефритом, РА, ССД, анкилозирующим спондилоартритом. Болезнь Вильсона обусловлена уменьшением синтеза церулоплазмина и экскреции меди с желчью. При этом увеличиваются уровень свободной меди (ионизированной или связанной с альбумином) и содержание ее в тканях печени и мозга. Частота 1:250 000. Для клиники типична триада симптомов: поражение мозга (крупноамплитудный тремор головы, конечностей, переходящий в трясение при движении, гиперкинезы); крупноузловой цирроз печени (гепатомегалия, желтуха, лихорадка, портальная гипертензия, печеночная недостаточность с возможным летальным исходом); нарушение обмена меди(гипоцерулоплазминемия, гиперкупремия, высокий уровень меди в биоптатах, кольца КайзераФлейшера - полоска шириной 1-3 мм цвета “старой бронзы” по периферии роговицы - отложение меди). Лечится D-пеницилламином (купренилом), унитиолом, путем ограничения меди в пище. Гемохроматоз обусловлен неполноценностью слизистой оболочки тонкой кишки, приводящей к увеличению всасывания железа, отложению его в паренхиматозных органах. Заболевание ассоциировано с HLA А ₃и В₁₄. В клинической картине наряду с проявлениями цирроза печени наблюдаются выраженная пигментация кожи, сахарный диабет, миокардиодистрофия, артропатия, эндокринопатия и высокое содержание железа в сыворотке крови. Часто гемохроматоз осложняется карциномой печени. Лечение состоит в кровопусканиях, применении десферала, исключении продуктов, богатых железом (шоколад, какао, яйца, шпинат, сухофрукты, грибы, соя, фасоль, овсяная крупа, дрожжи, виноградные вина).

Застойный цирроз печени, как правило септальный, развивается при длительной сердечной недостаточности или заболеваниях печеночных вен (синдром Бадда-Киари). Клинически печень заметно увеличена, плотная, безболезненная. Желтуха развивается сравнительно редко. Изменяются активность сывороточных трансаминаз, протромбинового времени и концентрация конъюгированного билирубина. Морфологически обнаруживаются застойные изменения и признаки центролобулярного, иногда массивного некроза с переходом в фиброз без нарушения долькового строения. Может развиваться печеночная энцефалопатия с летальным исходом. При успешном лечении сердечной недостаточности значительно улучшаются или нормализуются показатели функциональных тестов печени.

Обмен но-алиментарный цирроз развивается при наложении обходного кишечного анастомоза для лечения тучности, при ожирении и иногда при тяжелой форме сахарного диабета. Появляются значительная гипоальбуминемия и гипокальциемия, нарастают стеатоз и холестаз печени, нарушаются показатели функциональных печеночных проб, в последующем возникает печеночная энцефалопатия.

Цирроз неясной этиологии ( криптогенный), включающий криптогенный, первичный билиарный и индийский детский цирроз, диагностируется в тех случаях, когда этиология заболевания не установлена. Первичный билиарный цирроз обычно развивается у женщин в возрасте 35-60 лет, характеризуется аутоиммунными реакциями, направленными против эпителия желчных ходов в результате вирусного, лекарственного или токсического воздействия. В его основе лежит внутрипеченочный холестаз: желтуха, кожный зуд, стеаторея, остеопороз, кровоточивость. Кожа пигментированная, сухая, со следами расчесов; часто отмечаются ксантомы на веках, локтях, ладонях, подошвах, ягодицах; могут наблюдаться сосудистые “звездочки”, “печеночные ладони”. Печень увеличенная, плотная; пальпируется селезенка. Типичны метаболические изменения костей как осложнение длительного холестаза: боли в спине и ребрах, остеопороз, увеличение эпифизов костей, патологические переломы позвоночника. Билиарный цирроз сопровождается стойкой билирубинемией, гиперхолестеринемией, повышением содержания р-глобулинов, р-липопротеидов, высокой активностью щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Показатели печеночно-клеточной недостаточности мало выражены. Серьезные предвестники печеночной недостаточности - анорексия, тошнота, рвота, гипоальбуминемия, гипопротромбинемия и нарастание степени стеатоза. Течение цирроза определяется активностью патологического процесса и степенью компенсации. В определении активности учитываются клинические и морфологические критерии. На их основании выделяются неактивный и активный цирроз (со слабой, умеренной и высокой степенью активности). Степень компенсации цирроза (компенсированный и декомпенсированный) определяется по наличию или отсутствию портальной гипертензии, геморрагического диатеза, энцефалопатии, печеночно-клеточной недостаточности. Морфологическим выражением декомпенсированного цирроза являются резкое повреждение паренхимы, холестаз, сосудистая перестройка. В зависимости от выраженности изменений течение цирроза может быть прогрессирующим, стабильным, регрессирующим. Более выраженную тенденцию к прогрессированию имеет высокоактивный цирроз, протекающий с гипергаммаглобулинемией.

Осложнения: энцефалопатия, печеночная кома, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, тромбоз воротной вены, развитие рака печени.

Диагнозосновывается на клинико-биохимических данных. Учитываются результаты радиоизотопного сканирования, лапароскопии и биопсии. Для диагностики портальной гипертензии применяются сплено-, порто- и ангиография.

Прогноз. Цирроз печени может протекать с длительными клиническими ремиссиями. Возможна стабилизация процесса. Сформировавшийся активный цирроз - болезнь неизлечимая, приводящая к смерти вследствие печеночной недостаточности, желудочно-кишечных кровотечений,развития гепатомы, почечной недостаточности, интеркуррентных инфекций и др.

Лечение. Показаны ограничение физической активности, щадящий режим, при активности процесса и декомпенсации -постельный режим, диета в пределах стола № 5 с запрещением алкогольных напитков, острых, пряных блюд и копченостей. При компенсированном циррозе применяются рационы с повышенным содержанием белка; при развитии энцефалопатии количество белка существенно уменьшается; при асците ограничиваются поваренная соль и жидкость; при кровотечении из вен пищевода рекомендуется жидкая холодная пища.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 672 | Нарушение авторских прав