АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЯ СИФИЛИСА

Сифилис (Syphilis, Lues) - общее инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой и поражающее все органы и ткани человека, причем особенно характерно - кожу и слизистые оболочки. Возбудитель сифилиса - бледная трепонема - слабоокрашивающийся спиралевидный микроорганизм с 8-14 правильными завитками, одинаковыми по форме и размерам, которые сохраняются во время любых движений бледной трепонемы даже при попадании ее между какими-либо плотными частицами (эритроцитами, пылинками и т. п.). Различают 4 вида движения бледной трепонемы: • поступательное (вперед и назад); * вращательное; * сгибательное, в том числе качательное, маятникообразное и биче-

образное (под влиянием первых инъекций пенициллина); * контрактильное (волнообразное, судорожное). Наблюдающееся иногда штопорообразное (винтообразное) движение обусловлено комбинацией первых трех. Указанные признаки бледной трепонемы позволяют отдифференцировать ее от других трепонем, встречающихся на половых органах и слизистых оболочках полости рта. По сравнению с бледной трепонемой они грубее и толще, короче или длиннее; движения их резкие, порывистые; завитки во время движения меняют свои размеры и форму. Очень похожа на бледную трепонему зубная трепонема, однако при внимательном исследовании можно отметить, что она менее подвижна, короче и толще, завитки ее острые, угловатые.

Наилучший метод лабораторной диагностики сифилиса - это обнаружение живых, подвижных бледных трепонем. Забор материала для исследования производится в основном с поверхности твердого шанкра и эрозивных папул. Предварительно их необходимо очистить с помощью примочек из физиологического раствора (не из дезинфицирующего!) от различного вида загрязнений и применявшихся ранее наружных лекарственных средств. Перед забором материала поверхность твердого шанкра или другого сифилида просушивается марлей, затем инфильтрат захватывается двумя пальцами левой руки (в резиновой перчатке!) и слегка сдавливается с боков, а эрозия осторожно поглаживается платиновой петлей или ватно-марлевым тампоном до появления тканевой жидкости (без крови!). Капля полученной жидкости переносится петлей на тонкое, предварительно обезжиренное смесью спирта с эфиром предметное стекло, смешивается с таким же количеством физиологического раствора и покрывается тонким покровным стеклом. Приготовленный препарат с живыми трепо-немами микроскопируется в темном поле зрения. Для его получения необходимо конденсор в микроскопе заменить на специальный, так называемый параболоид-конденсор, и на его верхнюю линзу (под предметное стекло) нанести каплю кедрового масла или дистиллированной воды.

При отсутствии параболоид-конденсора можно использовать обычный конденсор, если на верхнюю поверхность его нижней линзы прикрепить кружок из клотной черной бумаги с таким расчетом, чтобы по краю линзы оставался просвет в 2-3 мм. Для предупреждения смещения кружка при его вырезывании следует оставить 4 выступа, которые упирались бы в металлическую оправу линзы.

Заражение сифилисом происходит путем контакта — чаще прямого, реже непрямого. Прямой контакт проявляется обычно половым сношением, иногда поцелуем. Следует иметь в виду, что в настоящее время заражение нередко бывает связано с половыми сношениями per rectum (гомосексуальный контакт) нрег os (феллацио). Медики должны помнить о возможности профессионального заражения путем прямого контакта с больным во время его осмотра и проведения лечебных процедур. Непрямой контакт осуществляется через различные предметы, загрязненные заразным материалом (ложки, кружки, окурки и т. п.).

Все проявления сифилиса на коже и слизистых оболочках называют сифилидами. Заразными для здорового человека являются такие сифилиды, которые полностью или частично лишены эпителия. В этих случаях бледные трепонемы оказываются на поверхности кожи или слизистой оболочки. При определенных условиях заразными могут быть молоко кормящей матери, сперма, отделяемое цервикального канала матки, кровь, в том числе менструальная. Иногда бледные трепонемы обнаруживаются у больных сифилисом в элементах кожной сыпи некоторых дерматозов, например в содержимом пузырьков герпеса и пузырей дерматита. Роговой слой непроницаем для бледной трепонемы, поэтому заражение сифилисом через кожу происходит лишь при нарушении его целостности, которое может быть незаметным для глаза, микроскопическим.

Бледные трепонемы, проникая в кожу или слизистую оболочку, довольно быстро распространяются за пределы места инокуляции. В эксперименте они обнаруживаются в лимфатических узлах, крови, мозговой ткани через несколько часов и даже минут после заражения. У человека личная профилактика, проводимая местными трепонемоцидными средствами, оправдывает себя лишь в течение 2-6 ч. Распространение бледных трепонем в организме происходит по лимфатическим и кровеносным сосудам, однако, будучи факультативными анаэробами, размножаются они лишь в лимфе, которая содержит кислорода в 200 раз меньше, чем артериальная кровь, и в 100 раз меньше, чем венозная.

Течение сифилиса длительное. В нем различают несколько периодов: инкубационный, первичный, вторичный и третичный.

Инкубационный период - это период от момента заражения до появления первых симптомов заболевания. Его продолжительность при сифилисе составляет 3-4 нед. В пожилом возрасте и у ослабленных больных он более продолжительный, при внедрении большого количества бледных трепонем в несколько «ворот инфекции» - менее продолжительный. Значительное удлинение инкубационного периода (до 6 мес) происходит в результате применения по поводу каких-либо сопутствующих заболеваний пенициллина, эритромицина или других антибиотиков, действующих на бледных трепонем в дозах, недостаточных для их ликвидации. Аналогичное пролонгирование инкубации наблюдается в случае приема антибиотиков источником заражения.

В инкубационном периоде бледные трепонемы, размножаясь в лимфатической ткани, проникают в кровь, поэтому прямое переливание такой крови может вызвать у реципиента развитие сифилиса. В цитратной крови бледные трепонемы в течение пятидневной консервации погибают.

Первичный период сифилиса начинается с появления на месте инокуляции бледных трепонем своеобразной эрозии или язвы, которую называют первичной сифиломой или твердым шанкром. Вторым симптомом, свойственным первичному периоду, является регионарный лимфаденит (сопутствующий бубон), формирующийся в течение 5-7 (до 10) дней после образования шанкра. Продолжительность первичного периода - примерно 7 нед. Его первая половина характеризуется отрицательными результатами реакции Вассермана и носит название первичного серонегативного сифилиса. Через 3-4 нед реакция становится положительной, и сифилис переходит в серопозитивный. В это же время развивается полиаденит - увеличение всех периферических лимфатических узлов. Наиболее характерно поражение задних шейных и куби-тальных узлов; почти патогномонично поражение околососковых узлов, но встречается оно редко.

За 1-2 нед. До окончания первичного периода количество размножающихся в лимфе бледных трепонем достигает максимума, и они через грудной лимфатический проток массами проникают в подключичную вену, вызывая септицемию. У некоторых больных септицемия сопровождается лихорадкой, головной болью, ломотой в костях, суставах. Эти явления расцениваются как продромальные, т. е. Предшествующие развернутой клинической картине заболевания.

Для сифилитического продрома характерно несоответствие между температурой и общим состоянием больных: при высокой температуре они чувствуют себя вполне удовлетворительно. Диссеминация бледных трепонем в большом количестве по всему организму приводит к появлению распространенных сыпей на коже и слизистых оболочках, а также к поражению внутренних органов (печени, почек), нервной системы, костей и суставов. Эти симптомы знаменуют начало вторичного периода сифилиса.

Следует подчеркнуть, что первичный период заканчивается не по разрешении твердого шанкра, а когда возникают вторичные сифилиды. Поэтому у одних больных заживление твердого шанкра, в частности язвенного, завершается уже во вторичном периоде, а у других эрозивный шанкр успевает разрешиться даже в середине первичного периода -через 3-4 нед после появления. В некоторых случаях проявления первичного сифилиса могут отсутствовать, и спустя 10-11 нед после заражения сразу развиваются вторичные сифилиды. Это бывает связано с попаданием бледных трепонем непосредственно в кровь, минуя кожу или слизистую оболочку, - при гемотрансфузии, в результате пореза или укола. Такой сифилис называют обезглавленным.

Вторичный период сифилиса проявляется пятнистыми, папулез-ными и пустулезными сифилидами. Его продолжительность составляет обычно 2-4 года, но может растянуться и до 20 лет. Вторичному периоду свойственно чередование активных клинических проявлений (свежий и рецидивный сифилис) с периодами скрытого (латентного) сифилиса. Первоначальные высыпания, связанные с генерализованной диссеминацией бледных трепонем, отличаются распространенностью и соответствуют вторичному свежему сифилису. Его продолжительность 4 - 6 нед. Последующие вспышки заболевания, развивающиеся в неопределенное время и сопровождающиеся ограниченным поражением кожи, характеризуют вторичный рецидивный сифилис. Вторичный латентный сифилис обнаруживается лишь с помощью специфических серологических реакций.

Причиной развития рецидивов служит диссеминация бледных тре-понем из лимфатических узлов, в которых они сохраняются и размножаются в латентном периоде сифилиса. Появлению сифилидов на тех или иных участках покровного эпителия способствуют различные экзогенные факторы, травмирующие кожу (солнечный ожог, татуировка, банки) или слизистые оболочки (кариозные зубы, курение). Чаще всего страдает подвергающаяся трению кожа половых органов и анальной области.

Нередко дифференциальная диагностика свежего и рецидивного сифилиса представляет большие трудности. Это бывает связано с двумя обстоятельствами. В тех случаях, когда у больного свежим вторичным сифилисом имеется распространенная сыпь, состоящая, например, из розеол на туловище и папул в области ануса, первые разрешатся раньше, чем вторые, и в момент осмотра поражение кожи может оказаться ограниченным (в области ануса), т.е. характерным для рецидивного сифилиса. Второе обстоятельство заключается в том, что свежий сифилис в настоящее время проявляется иногда весьма скудно и тем самым симулирует рецидивный.

Третичный период развивается примерно у 50 % больных сифилисом и характеризуется образованием гумм и бугорков. Обычно третичный сифилис наблюдается на 3-6-м году заболевания. Однако он может проявиться и через 20 лет после заражения, а иногда - в течение первого года после нескольких рецидивов вторичного периода, следующих друг за другом («галопирующий сифилис»). Заразительность третичных сифилидов невелика.

Третичному периоду свойственны более тяжелые поражения внутренних органов (сердечно-сосудистой системы, печени и др.), нервной системы, костей и суставов. В развитии костных гумм и артропатий провоцирующую роль играют различные травмы. Для третичного сифилиса характерно, как и для вторичного, чередование клинических рецидивов (активный третичный сифилис) с ремиссиями (латентный третичный сифилис). Причиной развития третичных сифилидов является, по-видимому, не гематогенная диссеминация бледных трепонем, а их местная активизация. В пользу этого положения свидетельствует, во-первых, тот факт, что кровь в третичном периоде заразна в исключительно редких случаях, и, во-вторых, наклонность бугор-кового сифилида к разрастанию по периферии.

Скрытый сифилис. Нередко диагноз сифилиса впервые устанавливается лишь по случайно выявленным положительным серологическим реакциям. Если не удается выяснить характер предшествующей клинической картины, то решение вопроса о том, к какому периоду относится данный скрытый сифилис, сталкивается с большими трудностями. Это может быть первичный период (твердый шанкр и сопутствующий бубон уже разрешились, а вторичные сифилиды еще не появились), латентный период, сменивший вторичный свежий или рецидивный сифилис, и, наконец, латентный период третичного сифилиса.

Поскольку периодизация скрытого сифилиса не всегда оказывается возможной, его, по современной классификации, принято подразделять на ранний, поздний и неуточненный («неведомый»). Ранний скрытый сифилис относится к первичному периоду и началу вторичного (с давностью инфекции до 2 лет), поздний - к концу вторичного периода и третичному.

Диагноз раннего скрытого сифилиса устанавливается по следующим критериям: наличие у партнера активных проявлений сифилиса, высокий титр реагинов в реакции Вассермана, анамнестические данные о самолечении или лечении гонореи, относительно быстрая негативация серологических реакций и нормализация спинномозговой жидкости.

Особенности течения сифилиса. Первая особенность заключается в закономерном чередовании активных и латентных проявлений сифилиса, вторая - в изменении его клинической картины при смене периодов. Эти особенности обусловлены развитием в организме больного сифилисом специфических иммунных реакций - иммунитета и аллергии. Чередование активных и латентных периодов сифилиса, характеризующее первую особенность его течения, обусловлено состоянием иммунитета. Иммунитет при сифилисе носит инфекционный, нестерильный характер; он существует только при наличии инфекции в организме, его напряженность зависит от количества бледных трепонем, по их ликвидации иммунитет исчезает. Начало развития инфекционного иммунитета при сифилисе приходится на 8-14-й день после образования твердого шанкра. С размножением бледных трепонем, приводящим к появлению вторичных сифилидов, напряженность иммунитета возрастает и, в конце концов, достигает максимума, обеспечивающего гибель трепонем. Сифилиды разрешаются, наступает латентный период. Вместе с тем снижается напряженность иммунитета, вследствие чего бледные трепонемы, сохраняющиеся в латентном периоде на месте бывших сифилидов и в лимфатических узлах, активизируются, размножаются и вызывают развитие рецидива. Напряженность иммунитета вновь нарастает, и весь цикл течения сифилиса повторяется. Со временем количество бледных трепонем в организме сокращается, поэтому очередная волна подъема иммунитета постепенно становится меньше.

Наряду с описанным стадийным течением сифилиса иногда наблюдается его длительное бессимптомное течение, заканчивающееся через много лет развитием сифилиса внутренних органов или нервной системы. В некоторых случаях такой сифилис диагностируется случайно в позднем скрытом периоде («неведомый сифилис»). Возможность длительного бессимптомного течения сифилиса обусловлена, по-видимому, трепонемостатическими (подавляющими жизнедеятельность трепонем) свойствами нормальных иммобилизинов, содержащихся в сыворотке крови ряда здоровых людей. Следует иметь в виду, что иммобилизины сыворотки больных сифилисом отличаются от нормальных иммобилизинов. Первые - это специфические иммунные антитела, вторые - нормальные сывороточные белки-глобулины.

Причиной трансформации клинической картины сифилиса при смене его периодов (вторая особенность течения сифилиса) ранее считали изменения биологических свойств бледных трепонем. Однако впоследствии было доказано, что инокуляция бледных трепонем, взятых из твердого шанкра, в кожу больного вторичным сифилисом вызывает развитие папулы, а инокуляция в кожу больного третичным сифилисом — развитие бугорка. Результатом заражения здорового человека от больного вторичным или третичным сифилисом является образование твердого шанкра. Таким образом, характер клинической картины сифилиса в том или ином периоде зависит не от свойств бледных трепонем, а от реактивности организма больного. Ее конкретным проявлением служит аллергическая реакция, которая возникает сразу после заражения и постепенно, но неуклонно усиливается.

В начале развития заболевания на первый план выступает аллергическая реакция замедленного типа, в результате которой образуется твердый шанкр. Его гистологическая структура представлена перива-скулярным инфильтратом, состоящим преимущественно из лимфоцитов и плазматических клеток. По мере нарастания аллергии - клеточная реакция на бледные трепонемы и в связи с этим изменяется клиническая картина сифилиса. Вторичные сифилиды характеризуются инфильтратом, состоящим из лимфоцитов, плазматических клеток и гистиоцитов. В третичном периоде, когда аллергическая реакция достигает наибольшей выраженности, развивается типичная инфекционная гранулема (некроз в центре инфильтрата, состоящего из лимфоцитов, плазматических, эпителиоидных и гигантских клеток), клиническими проявлениями которой служат бугорок и гумма.

В тех случаях, когда иммунные реакции, в частности аллергическая, подавлены (у людей, резко ослабленных голодом, истощенных хроническими болезнями), может развиться так называемый злокачественный сифилис. Первичный период при этом укорочен до 3-4 нед, регионарный лимфаденит отсутствует, реакция Вассермана остается отрицательной. Высыпания вторичного свежего сифилиса представляют собой банальные пустулы; лишь при повторных вспышках, которые следуют одна за другой, в основании пустул появляется специфический инфильтрат.

Реинфекция и суперинфекция при сифилисе. Под реинфекцией и суперинфекцией понимается повторное заболевание. Разница между ними заключается в том, что реинфекция развивается в результате повторного заражения ранее переболевшего сифилисом, в суперинфекция - повторного заражения больного сифилисом. Реинфекция возможна вследствие исчезновения иммунитета после излечения сифилиса. Суперинфекция развивается крайне редко, поскольку ей препятствует инфекционный иммунитет больного. Она возможна лишь в инкубационном периоде и в первые 2 нед первичного периода, когда иммунитета еще нет; в третичном периоде и при позднем врожденном сифилисе, поскольку очагов инфекции столь мало, что они не способны поддерживать иммунитет, и, наконец, при срыве иммунитета в результате недостаточного лечения, что приводит к подавлению антигенных свойств бледных трепонем, а также в результате плохого питания, алкоголизма и других истощающих хронических заболеваний.

Реинфекцию и суперинфекцию необходимо дифференцировать от рецидива сифилиса. Доказательствами повторного заражения служат, во-первых, выявление нового источника заражения и, во-вторых, классическое течение сифилиса новой генерации, начиная с образования после соответствующего инкубационного периода твердого шанкра (на другом, в отличие от первого, месте) и регионарного лимфаденита, а при реинфекции - и позитивации с нарастанием титра реагинов ранее серологических реакций. Для доказательства реинфекции требуются, кроме того, дополнительные данные, свидетельствующие о том, что первый диагноз сифилиса был достоверным, больной получил полноценное лечение и серологические реакции крови и спинномозговой жидкости окончательно негативировались. В некоторых случаях реинфекцию удается устанавливать по меньшему числу критериев не только в первичном, но и во вторичном, в том числе скрытом, периодах, однако к этому следует подходить весьма осторожно.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 344 | Нарушение авторских прав