Плазменные факторы свертывания крови

Фактор Хагемана является активатором другого плазменного фактора свертывания – XI фактора (плазменного предшественника тромбопластина), который в активном состоянии обозначается как фактор XIa. Фактор XIa в присутствии ионов Са⁺⁺ и фосфолипидов активирует фактор IX (активный Кристмас-фактор, IXa), который, образуя комплекс с VIII фактором (антигемофильным глобулином А) и ионами Са⁺⁺, активирует Х фактор (фактор Стюарта-Прауэра). В свою очередь, активированный Х фактор (фактор Ха) благодаря объединению с V фактором (проакселерином), ионами Са⁺⁺ и фосфолипидами образует активный фермент, преобразующий фактор II (протромбин) в тромбин (фактор IIа). Под действием тромбина в присутствии ионов Са⁺⁺ от фибриногена (фактор I) отщепляются четыре полипептида, и он превращается в фибрин-мономер, который в дальнейшем, полимеризируясь, переходит в состояние фибрина-полимера. Эта форма фибрина без стабилизации может легко расщепляться протеиназами крови. Стабилизация фибрина осуществляется активированным XIII плазменным фактором свертывания (фибринстабилизирующим фактором), который становится активным (т.е. превращается в фактор XIIIa) под влиянием тромбина (фактора IIa) и ионов Са⁺⁺. В результате сгусток (тромб) становится прочным, эластичным и устойчивым к действию протеаз, в частности, плазмина. В нитях стабилизированного фибрина, сцепленных между собою и прикрепленных к поврежденному участку сосуда, как в сети, запутываются форменные элементы крови – эритроциты и лейкоциты. Через некоторое время кровяной сгусток (тромб) сжимается (стадия «ретракции тромба»), выдавливая из себя жидкую составляющую. В ретракции тромба обязательное участие принимают тромбоциты, выделяющие сократительный белок – тромбостенин (актомиозиновый комплекс), который активируется при контакте с АТФ. Так завершается каскадный процесс внутреннего свертывания крови.

2.1.3. Внешний механизм свертывания крови.

Внешний механизм свертывания крови инициируется факторами свертывания, выделяющимися из поврежденных тканей. При этом, фактор III (тканевый тромбопластин), взаимодействуя с VII фактором (проконвертином) и ионами Са⁺⁺, переводит фактор VII в активное состояние (т.е. в состояние VIIa), который, в свою очередь, активирует фактор Х (фактор Стюарта-Пауэра). Активный фактор Х (Ха) в комплексе с фактором V (проакселерином) и ионами Са⁺⁺ образуют фермент, переводящий протромбин в тромбин.

Далее механизм внешнего свертывания крови следует по уже известному пути внутреннего свертывания вплоть до образования стабилизированного фибрина (Рис.1.).

3. Фибринолиз.

Свертыванию крови вне зоны образования внутрисосудистого тромба препятствует ряд ингибиторов процесса свертывания, которые в целом образуют противосвертывающую систему крови, основным направлением деятельности которой является инактивация тромбина. Главную роль в этой системе играет антитромбин III – гликопротеин постоянно присутствующий в плазме крови. Соединяясь с активированным протромбином (т.е. с тромбином – плазменным фактором IIa – см. схему свертывания крови) он ингибирует активность тромбина, а также активность плазменных факторов свертывания IXa – Кристмас-фактора, Ха – фактора Стюарта-Прауэра и XIa – плазменного предшественника тромбопластина. Следует иметь в виду, что активность антитромбина III

резко повышается в том случае, если он вступает в соединение с гепарином – полисахари-

________________________________

¹⁾ Тотальное тромбообразование, к сожалению, так же возможно. Эта патология носит название «ДВС-синдром» - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. С ним мы познакомимся позднее.

дом, содержащимся практически во всех тканях организма, а также вырабатываемым тучными клетками. Помимо антитромбина III ингибитором тромбина является a₂-макроглобулин (гликопротеин плазмы крови, о котором мы уже говорили при рассмотрении процесса фибринолиза) и белок тромбомодулин, являющийся рецептором эндотелиальных клеток и способный образовывать прочное соединение с молекулами тромбина, после чего последний теряет свою активность и уже не может превращать фибриноген в фибрин.

Образовавшийся комплекс тромбомодулин – тромбин, в свою очередь, в присутствии ио-

нов Са⁺⁺ активирует белок плазмы крови протеин С, который способен инактивировать такие плазменные факторы свертывания как проакселерин (V фактор) и антигемофильный глобулин А (VIII фактор).

Помимо системного действия противосвертывающая система крови способна оказывать свое влияние и локально, то есть непосредственно в зоне образования внутрисосудистого тромба, замедляя процесс тромбообразования. В норме, свертывающая и противосвертывающая системы крови взаимно уравновешивают друг друга. Однако при определенной патологии, в частности, при альтерации или дисфункции сосудистого эндотелия, это равновесие может нарушаться, в результате чего сосудистый тромбоз становится причиной серьезный нарушений макро- и микроциркуляции крови.

5.Роль эндотелия сосудов в тромбообразовании.

Эндотелий кровеносных сосудов играет решающую роль как в предупреждении свертывания крови и образовании тромбов, так и, в случае его альтерации или дисфункции, в активации процесса тромбообразования. При этом, эндотелием выделяются биологически активные вещества, обладающие разнонаправленным действием не только на процесс свертывания крови, но и на сосудистый тонус. Так, биологически активные вещества, выделяемые эндотелием и препятствующие свертыванию крови, одновременно являются и вазодилататорами, а биологически активные вещества, способствующие тромбообразованию, способны спазмировать сосуды. Кроме того, как правило, антикоагулянты и вазодилататоры препятствуют пролиферации гладкомышечных клеток сосудов и некоторых других элементов сосудистой стенки, а коагулянты и вазоконстрикторы – стимулируют эти процессы.

Рассмотрим более подробно первую группу этих биологически активных веществ, а также некоторые другие факторы, препятствующие тромбообразованию в кровеносных сосудах, имеющих неповрежденный эндотелий.

В норме, неповрежденный эндотелий сосудов покрыт микроскопической слизистой пленкой (гликокаликсом), состоящей из гликопротеинов и обладающей антиадгезивными свойствами (то есть, препятствующей адгезии – прилипанию тромбоцитов к сосудистой стенке). Сдерживает адгезию тромбоцитов и положительный электрический заряд эндотелиоцитов, так как тромбоциты так же несут на себе положительные заряды и, следовательно, отталкиваются от эндотелия.

Выше мы уже упоминали о том, что очень важную роль в агрегации тромбоцитов и их адгезии к сосудистой стенке играют биологически активные вещества, вырабатываемые тромбоцитами при увеличении концентрации ионов Са⁺⁺ в цитоплазме тромбоцитов. В норме эндотелиоцитами вырабатываются два биологически активных вещества, из которых одно – простагландин I₂, активируя фермент аденилатциклазу, превращающую АТФ в цАМФ, способствует переходу ионов Са⁺⁺ из цитоплазмы тромбоцитов в электронно-плотные гранулы, а второе – оксид азота (NO), активируя фермент гуанилатциклазу, способствует образованию цГМФ, который ингибирует переход ионов Са⁺⁺ из крови в цитоплазму тромбоцитов. Таким образом, нормальный, неповрежденный эндотелий сосудов создает и поддерживает сложный механизм, препятствующий как тромбообразованию, так и непродуктивной вазоконстрикции. При этом, вазодилатация обеспечивается в основном благодаря действию на гладкомышечные клетки того же оксида азота (NO), выделение которого стимулируется такими биологически активными веществами как гистамин, брадикинин, ацетилхолин. Следует иметь в виду, что сосудорасширяющее действие ацетилхолина на коронарные сосуды и сосуды головного мозга реализуется не за счет прямого действия этого вещества на сосудистую стенку, но исключительно через продукцию оксида азота.

Ситуация радикально меняется в том случае, если эндотелий кровеносных сосудов поврежден каким либо патологическим процессом. Чаще всего – это атеросклероз. Как уже было описано выше, обнажившийся субэндотелий за счет активации адгезивных белков и появления соответствующих рецепторов тромбоцитов инициирует внутренний процесс свертывания крови, а выделяющиеся биологически активные вещества активируют и пролонгируют этот процесс. Спазм сосудов, провоцируемый симпатическими влияниями, а также веществами – вазоконстрикторами, усугубляет процесс тромбообразования. Внутреннему процессу тромбообразования способствуют и некоторые другие факторы. Среди них нужно выделить замедление кровотока и изменение физико-химических (агрегатных) свойств крови. Чем быстрее кровоток в сосуде, тем труднее форменным элементам (в частности, тромбоцитам) удерживаться около сосудистой стенки, даже несмотря на ее повреждение. Например, при выраженном атеросклерозе наиболее сильно повреждается стенка восходящей аорты. Однако в этой части аорты тромбы образуются очень редко, так как скорость кровотока здесь столь велика, что начинающий формироваться тромб все время отрывается от стенки и уносится током крови. Наиболее же часто тромбы образуются в венах, где кровоток резко замедлен. Поэтому любой фактор, вызывающий замедление кровотока в сосудах, будет способствовать тромбообразованию. С другой стороны, и изменение агрегатных свойств крови реально влияет на процессы тромбообразования. Например, при таком заболевании, как эритремия, при котором значительно увеличивается количество всех форменных элементов крови, в том числе и кровяных пластинок - тромбоцитов, и возрастает вязкость крови, очень часто возникает генерализованный тромбоз сосудов, от чего больной и погибает.

Однако оба указанных фактора остаются лишь условиями, способствующими тромбообразованию, но не более. Если нет повреждения сосудистой стенки, тромб не образуется, даже если в сосуде замедлился кровоток и изменились физико-химические свойства крови.

6. Исходы тромбоза.