АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Мочеполовая система.

Поясничная области симметрична, припухлости и гиперемии нет Гематомы не выявлены. Симптом сотрясения поясничной области отрицательный.

Почки не пальпируются. Болезненость по ходу мочеточника не определяется. Мочевой пузырь не пальпируется.

Исследование молочных желез:

Молочные железы симметричны, правильной формы, одинакового размера. Соски располагаются на уровне поперечной линии, проведенной вдоль пятых межреберий. Кожа на всей поверхности физиологической окраски, изменений в виде «лимонной корочки» нет. При пальпации никаких образований не обнаружено.

Эндокринная система.
При осмотре области шеи увеличения ее размеров не отмечается.
Пальпаторно щитовидная железа не увеличена, без болезненна, по консистенции мягко-эластичная.
Экзофтальма, глазных симптомов (Мебеуса, Грифе, Штельвага, Дальримпля), мелкого тремора пальцев вытянутых рук, повышенного блеска или тусклости глазных яблок нет. Нарушения со стороны роста, телосложения, пропорциональности отдельных частей тела нет.
Поджелудочная железа не пальпируется. Локальной болезненности в зоне Шоффара, точке Дежардена, в зоне Губергриц-Скульского, точке Мейо-Робсона нет.

Нервная система.

Уровень умственного развития соответствует возрасту. Самокритичность сохранена. Расстройства речи, письма нет. Зрение снижено, слух сохранен. Маргинальные симптомы отрицательны. Порезов и параличей нет

Vl Лабораторные данные

Рентгенография легких: от 17.11.15. 2х сторонний гидроторакс. Эмфизема легких, пневмофиброз, застойные явления в малом круге. Склероз аорты.

ОАК 10.11.15 Эр 3.5 при норме 4.5, лейкоцитоз умеренный 7.6 со сдвигом влево. Ускоренное СОЭ

Биохимия: от 19.11.15. сахар 4.79ммоль\л, билирубин 15.9мкмоль\л, мочевина 8.9ммоль\л, креатенин 129мкмоль\л, ЛПВП 0.71ммоль\л

ЭКГ 19.11.15 Мерцательная аритмия, полная блокада левой ножки пучка гиса, ГЛЖ.

На узи диффузные изменения поджелудочной железы, киста головки поджелудочной железы 1.6*1.7 см, жидкость в плевральной полости.

Предварительный клинический диагноз.

ИБС, Нарушение ритма сердца постоянная форма фибрилляции предсердии, стенокардия 3фк. Диагноз поставлен, учитывая жалобы больной на: Периодические боли за грудиной давящего характера 2-3 раза в год вызванные физической нагрузкой или стрессом, чувство перебоя в работе сердца, сердцебиение.

Анамнез заболевания: после перенесенного тяжелого стресса в 55 лет и ухудшения ГБ, появились периодические боли за грудиной кратковременные, проходящие в покое и приеме валидола. После перенесенной операции нарушение ритма без последующего восстановления. А также объективным данным ГЛЖ, аритмичного сердцебиения и пульса. Осложнения основного заболевания ХСН 3ст ФК 3. Асцит, двусторонний пневмоторакс. Гепатомегалия, портальная гипертензия, отеки на ногах. Свидетельствуют о застое как в малом так и в большом круге кровообращения. Одышка при нагрузке преодолевая 300-400м. Лабораторные данные говорят о снижении фильтрационной способности почек: повышен креатенин, мочевина, в крови, а также умеренная анемия: повышение билирубина и снижение количества эритроцитов. Сопутствующее заболевание сахарный диабет 2 типа. Из анамнеза отмечает подъемы сахара в крови, гипо гликемическую кому в 2013, на узи диффузные изменения поджелудочной железы, с кистой в головке возможно опухолью или метастазом после резекции желудка.

Предварительный план обследования.

Назначить МРТ брюшной полости, повторно биохимический анализ для оценки динамики лечения, по возможности взять биопсию образования в головке поджелудочной железы, и провести анализ крови на онко маркеры. Коронарография

Заключительный клинический диагноз.

Основной: ИБС, Нарушение ритма сердца постоянная форма фибрилляции предсердии, стенокардия 3фк. Атеросклероз.

Осложнения: ХСН 3. ФК 3. Асцит, двусторонний пневмоторакс, полная блокада левой ножки пучка гиса.

Сопутствующие: Гипертоническая болезнь 111 стадии 2ст. Риск4. Сахарный диабет 2 типа. Резекция желудка c-r 08. 2015 Анемия легкой степени.

Основной диагноз поставлен на основании:

Жалоб больного на периодические боли за грудиной давящего характера 2-3 раза в год вызванные физической нагрузкой или стрессом, чувство перебоя в работе сердца, сердцебиение. Боли возникающие при преодолении 400м купируются в покое либо приема валидола. Также объективным данным ГЛЖ, аритмичного сердцебиения и пульса. Лабораторным данным: ЭКГ 19.11.15 Мерцательная аритмия, полная блокада левой ножки пучка гиса, ГЛЖ.

Биохимия: от 19.11.15 ЛПВП 0.71ммоль\л снижен говорит о высокой степени атерогенности в сосудах.

Осложнения поставлены на основании:

Жалоб больного на слабость, одышку при нагрузке преодолении 400м боли в ногах, головные боли, периодические подъемы АД в течении 31 года, максимально 180/100 мм.рт. ст.

объективным данным ГЛЖ, застой в малом круге кровообращения проявляясь гидротораксом и эмфиземой с сухим кашлем, застой в большом круге кровообращения проявляясь портальной гипертензией, гепатомегалией, асцитом, лимонной коркой в нижней части живота, жидкостью в отлогих местах, а также отеках в нижних конечностях. Акцент 2 тона во втором межреберье. Лабораторно ЭКГ полная блокада левой ножки пучка гиса, ГЛЖ. По узи жидкость в плевральной полости.

Сопутствующие: Гипертоническая болезнь 111 стадии 2ст. Риск4. Сахарный диабет 2 типа. Резекция желудка c-r 08. 2015 Анемия легкой степени.

подъемы АД в течении 31 года. Подъемы сахара в течении 10 лет, гипокома 2013, УЗИ диффузные изменения поджелудочной железы, киста головки поджелудочной железы 1.6*1.7 см, гипертония 111 стадии так как есть недостаточность обоих кругов кровообращения и поражения органов мишеней, стадия 2 тк подъемы АД не превышали 180/100мм. Рт. ст. риск 4 тк уже есть поражения стойкие, необратимые органов мишеней а точнее нарушение ритма, причем постоянная форма, нарушения фильтрационной функции почек и гепатит диффузный, ГЛЖ. Атеросклероз.

План лечения основного заболевания.

Первым делом разгрузим оба круга кровообращения петлевыми диуретиками, фуросемид В/В 2мл 1мг\мл 2 раза в день. Комбинируя с В/В вливанием Панангин 5мл на 0.9%NACl-250 во избежании побочных эффектов фуросемида. Б блокатор Беталок ЗОК по 100мг 1 раз в сутки утром. Нитраглицерин при приступе стенокардии сублингвально. Продолжать принимать диабетон, индопамид, эналоприл начиная с 5мг в день утром с последующим титрованием, в\в капельно актовегин 40мг\мл 5 мл на 250мл 0.9%NACl 10 дней, ферум лек. Соблюдать диету

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 368 | Нарушение авторских прав