АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Восприятие «А»

Описывая различия между изящным и неизящным решениями (см. главу 3), мы приводили пример мужчины, считающего, что на работе его все ненавидят. Используя изящное решение, мы делали допущение, что он правильно воспринимает А, и пытались изменить его отношение к ситуации. Однако, даже если дискуссия была успешной, у пациента остался бы неприятный осадок на душе и он, вне сомнения, чувствовал бы себя на работе неуютно. Эти негативные эмоциональные проявления связаны с ошибочным восприятием ситуации, поэтому было бы желательно применить другие приемы для коррекции ошибочного восприятия. В связи с этим дополнительной задачей РЭПТ является помощь пациентам в приобретении навыков научного мышления с более строгой оценкой фактов и умением сделать правильные выводы на основе имеющихся данных.

Некоторые психологи, такие как Келли (Kelly, 1955), Уигнер и Валлачер (Wegner and Vallacher, 1977) считают, что мы, человеческие существа, в своем подходе к окружающему миру действуем как ученые, хотя можем не осознавать это. Науку интересует классификация, прогноз и контроль над физическим миром и социальным окружением. Все люди интересуются тем же самым, но не всегда знают, как можно стать хорошим ученым. Без специальных навыков мы можем легко впасть в привычную ошибку поверхностного наблюдения, неточной классификации, ошибочного предсказания и неуместных попыток контроля. Эти ошибки могут вести к тем самым проблемам, которые заставляют пациентов обращаться к психотерапевту. Если рассматривать психотерапию концептуально, то роль психотерапевта можно представить в виде учителя научной методологии.

Согласно одной из основных философских аксиом науки непреложные факты не существуют; любые факты следует рассматривать (183:) как гипотезы. В соответствии с логикой науки гипотеза никогда не может быть доказана; данные, которые не могут опровергнуть гипотезу, поддерживают ее, но никогда не доказывают. Ученые хорошо понимают, что даже многократно повторяющееся события происходят в изменяющемся мире; итак, даже научные «законы» будет правильно оценивать как временные и подлежащие пересмотру. Поэтому ученые внутренне готовы к изменению точки зрения с тем, чтобы привести свои мысли и поведение в соответствие к изменяющейся действительности (Johnson, 1946). А сейчас давайте посмотрим, как эти принципы применяются в терапии.

Одна из первых задач психотерапевта — научить пациентов проводить различие между фактами и гипотезами. Вновь вернемся к нашему пациенту, считающему что на работе все его ненавидят. В работе с ним мы сначала подвергли бы критике его мнение, что нелюбовь окружающих является несомненным фактом; этот «факт» является просто гипотезой. Если пациент соглашается с критикой, то он должен провести проверку этой гипотезы с помощью сбора данных и критичной оценки их. Точно такой же подход используют в когнитивной терапии Рэйми (Raimey, 1975), Молтсби (Maultsby, 1975) и Бек (Beck, 1976). Итак, психотерапевт и пациент исследуют два основных вида когнитивных ошибок: ошибки в сборе данных и ошибочные выводы.

Хороший ученый наблюдает и собирает данные беспристрастно, сообщая о своих наблюдениях объективно и точно. Поэтому ученому очень важно пользоваться точным языком. В нашем примере мы попросили бы пациента привести данные в пользу гипотезы о том, что его никто не любит, и врач внимательно бы слушал его доводы. Откуда пациент знает, что никто его не любит? На такой вопрос пациенты обычно перечисляют имена людей, кто их не любит по мнению пациентов. Это, конечно же, не объективные данные, а произвольные оценки. Поэтому вопрос следует повторить: «Откуда Вы знаете, что этот или другой человек Вас не любит?» Другими словами, психотерапевт старается побудить пациента высказывать объективные данные до того, как давать им оценку.

Бек (1976, 1978) выделил два основных способа искажения пациентами объективных данных: избирательное абстрагирование и преувеличение/преуменьшение. Избирательное абстрагирование «заключается в фокусировке на вырванной из контекста детали, при игнорировании более существенных особенностей ситуации и концептуальном обобщении целого, сделанном на основе этой детали» (Beck et al., 1978, p. 7). Преувеличение/преуменьшение «отражается в ошибочных оценках, столь значительных, что они вызывают сильные искажения» (стр. 8). В обоих вариантах когнитивных ошибок пациенты игнорируют определенные характеристики окружающего мира и поэтому (184:) собирают тенденциозную информацию. При избирательном абстрагировании пациенты сосредотачиваются на какой-то одной группе данных и игнорируют другие группы; при преувеличении/преуменьшении пациенты игнорируют часть информации внутри самой группы.

Например, наш пациент, возможно, избирательно обращает внимание только на определенные проявления поведения его сослуживцев; возможно он не замечает их приветствий, невербальных знаков одобрения во время делового общения, не замечает их желания посоветоваться с ним время от времени. Он может не принимать во внимание эти данные поскольку они не соответствуют его гипотезе. Кроме того, пациент вероятно преувеличивает, когда заявляет, что его никогда не приглашают пойти пообедать; вполне возможно, что за прошедшие полгода его приглашали один или два раза. Такие заявления, как «Они всегда избегают меня» указывают на преувеличение.

Если вам нужно научить пациента более тщательно собирать данные, какие техники лучше для этого использовать? Во-первых, нужно убедить пациента избегать избирательного абстрагирования, важно собирать информацию во всей ее полноте (в том числе обращать внимание на приветствия сослуживцев, разговоры с ними, интонации голоса его коллег, выражение глаз и т.д.). Во-вторых, пациенту следует аккуратно записывать в записную книжку происходящие события, тогда он сможет избежать преувеличения/преуменьшения.

Если пациент придет на сеанс с такими записями, то он может сообщить, например, что четыре сослуживца хорошо откликаются на его взгляд, а два человека нет; с тремя коллегами он разговаривал мало, а с тремя другими — побольше; и один раз на прошлой неделе его пригласили пойти пообедать. Располагая такими данными, пациент, возможно, уже отказался от своей гипотезы, что никто его не любит. Но если он все еще верит в это, то он допускает логические ошибки при формулировке выводов, построенных на этих данных.

Если у пациента низкий уровень социальных контактов, в качестве возможного объяснения этого можно предложить много гипотез. Например, пациент на работе может быть малообщительным, а сослуживцы могут думать, что он их не любит. Другое возможное объяснение его малообщительности заключается в положении пациента на службе, предполагающем проявление инициативы в общении от других людей, например в силу разного служебного статуса. Следующая гипотеза касается принятых норм минимальных контактов на службе из-за загруженности работой или в связи с распоряжением администрации. Возможно, поведение сослуживцев в большей мере определяется их поглощенностью собственными проблемами, чем их отношением к пациенту. Иначе говоря, психотерапевт может предложить пациенту (185:) рассмотреть целый ряд альтернативных гипотез на их соответствие объективным данным. Очень важно также помочь пациенту развить в себе привычку самостоятельно формулировать гипотезы.

Бек выделил три варианта ошибок, которые допускают пациенты, когда делают выводы на основе имеющейся информации, все они являются ошибками в индуктивной логике. Индукция — это сложный процесс, поскольку для того, чтобы дать точную оценку явлению необходимо исследовать каждый конкретный случай того явления, о котором вы собираетесь сделать выводы. Например, если вы выдвинули гипотезу, что все маленькие красные курицы имеют высокий интеллект, то согласно логике необходимо измерить интеллект каждой маленькой красной курицы в отдельности. Поскольку такую задачу выполнить, по меньшей мере, крайне сложно, индуктивные выводы строятся обычно на выборочном исследовании со статистической обработкой, с допущением определенной степени вероятности, поэтому такие выводы не могут быть окончательными. Пациенты, однако, редко следуют этим канонам науки.

Бек выделает следующие три варианта ошибок при формулировке выводов:

1. Произвольный вывод: ситуация, когда вывод делается при отсутствии данных в пользу гипотезы или при наличии свидетельств против нее.

2. Чрезмерное обобщение: склонность делать общие выводы на основе единичных случаев.

3. Персонализация: тенденция привязывать к себе внешние события, когда объективно такой связи нет.

Читатель легко заметит, что наш пациент допускал эти логические ошибки, когда оценивал поведение своих сослуживцев.

Психотерапевт может научить пациента рассматривать свои верования в качестве гипотезы для проверки, если сам врач будет моделировать такое поведение. Бек (1978) советует психотерапевтам самим предлагать собственные интерпретации поведения пациентов в качестве гипотез, которые пациент должен проверить. Например, в нашем случае врач высказал предположение, что пациент делает вывод («меня никто не любит») в тот момент, когда по какой-то причине срываются социальные контакты. Эта гипотеза далее проверяется самим пациентом; он записывает в блокнот, как часто он делает такой вывод, находясь в обозначенной врачом ситуации. Итак, гипотеза врача подвергается проверке, в той же манере пациент проверяет и собственные выводы. Суть этой процедуры заключается в том, чтобы научить пациента объективно проверять свое восприятие А и делать это намного более строго, чем раньше.

Итак, мы описали две основные процедуры: (1) обучение пациентов (186:) объективному сбору информации и аккуратной оценке данных в повседневной жизни, (2) обучение пациентов критически анализировать поспешные выводы. Первая процедура позволяет проверить, верно ли пациент воспринимает А или допускает когнитивные искажения Активирующего события. Рассмотрим несколько примеров, связанных с негативным отношением пациентов к себе:

Пациентка по имени Георгина сообщает, что ведет себя очень эгоистично. Прежде всего было бы разумно выяснить, что же она делает на самом деле. Полезно попросить пациентку дать ее определение понятию «эгоистичность» и провести разграничение с понятием «собственные интересы». Можно подчеркнуть ей, что эгоистичность означает полное неуважение к окружающим, в то же время когда человек отстаивает свои интересы он просто ставит себя первым и может этим причинить лишь незначительные временные неудобства окружающим. Понимание этих различий помогает пациентам более внимательно исследовать свое восприятие А (в данном случае свое собственное поведение) и определять, правильно ли они оценивают ситуацию.

Пациент по имени Билл, работающий в художественном отделе большого рекламного агентства в Нью-Йорке, жалуется: «Я не способен быстро и остроумно реагировать на реплики собеседника!» Правильно ли это утверждение? Если да, то его недостаток может быть врожденным или благоприобретенным. Также возможно, что он считает этот недостаток ужасным и испытывает тревогу, чем блокирует свои остроумные ответы. Однако, более вероятно, что пациент ошибочно воспринимает ситуацию. Он по остроумию может быть выше среднего уровня и может не замечать это потому, что сравнивает себя с группой одаренных людей, профессионально занимающихся рекламой в Нью-Йорке и обеспечивающих свое благосостояние этим специфическим умением общаться.

Пациент по имени Рон сообщает, что когда его критиковали, он воспринимал субъективные мнения как достоверные факты. При обсуждении данной ситуации нужно определить: (1) были ли чьи-то замечания действительно критическими, (2) были ли эти замечания справедливыми. Что касается первого вопроса, пациент может заявить, что кто-то его оскорбил; психотерапевт может отреагировать вопросами: «Что произошло на самом деле?» и «Почему это является оскорблением?» Для выявления степени справедливости критики можно использовать следующую аналогию:

«Представьте, что малыш подходит к матери в шесть часов вечера, хнычет и просит конфеты, но мать отвечает отказом. В ответ ребенок падает на пол и кричит: «Ты плохая мать... ты жадная … ты дура!» Это Активирующее событие. Вы думаете мать поступила плохо? Скорее всего, (187:) нет, потому что ей лучше знать. На самом деле она вела себя как хорошая мать и ограничивала сладости, чтобы сохранить зубы ребенка, к тому же она отказала ребенку перед ужином с тем, чтобы не перебивать его аппетит. А теперь давайте посмотрим, есть ли смысл в том, что Вам сказал X?

Вторая процедура, заключающаяся в обсуждении того, как пациент делает выводы на основе имеющихся у него данных, удачнее всего выполняется с помощью сократического диалога. Еще в 1946 году Уэнделл Джонсон (Johnson) в своей работе по семантической терапии выделил два важных для врача вопроса: (1) «Что Вы имеете в виду?» и (2) «Откуда Вы знаете?» Эти вопросы вы встретите в следующем отрывке сеанса, где пациенткой является молодая женщина, которая в навязчивой форме ревнует мужа:

В: Следует ли из того, что они вместе пообедали, что у них роман?

П: Нет.

В: Невозможно вцепиться в любимого человека и не выпускать его, чтобы он не мог получить некоторое удовольствие от невинного общения с противоположным полом.

П: Но я хочу надеяться, что у него нет связи на стороне!

В: Хорошо, но если Вы будете подозревать его каждый раз, когда он с кем-то разговаривает, что будет происходить с Вами? Вы все время будете напряжены и насторожены, разве не так?

П: Да, думаю, что да.

В: Однако мы не можем исключить случайную связь. Что означает одна случайная сексуальная связь?

П: Что он больше меня не любит.

В: Разве? Если я скажу «голубой значит зеленый», будет ли это так на самом деле?

П: Но если у него есть связь, это значит, что я его не устраиваю.

В: Нет, это только ваше восприятие ситуации и ваши оценки. То, что Вы так считаете, не означает, что это является истиной. Вы считаете, что человек (1) может одновременно любить только одного человека, (2) может заниматься сексом только с теми, кого любит, (3) перестает любить близкого человека после измены. Все эти верования — это только ваше мнение.

П: Это могло бы означать, что он не уважает меня, если игнорирует мое желание не иметь побочных связей.

В: Правильно. Это могло также означать, что он считает, что может выйти сухим из воды!

П: Но я хочу чтобы он был только моим.

В: Я хочу того же в отношении своей половины. Но не исключено, что это невозможно. Однако это вовсе не означает, что мы не можем насладиться супружеской жизнью. (188:)

П: Но если он изменяет, я буду очень переживать.

В: Я думаю Вы действительно будете расстроены, но обязаны ли Вы на самом деле так переживать?

П: Я не хочу чтобы он изменял!

В: Вы не ответили на мой вопрос.

П: Я не обязана переживать очень сильно, но до сих пор я это делаю.

В: Как Вы думаете, что произошло бы, если бы Вы не переживали так сильно?

П: Возможно он не был бы так осторожен и не делал бы то, что я хочу чтобы он делал.

В: Это как?

П: Он не станет пользоваться любой возможностью, он знает, я буду очень переживать.

В: Откуда Вы это знаете?

П: Он серьезно ко мне относится, потому что знает, я буду очень переживать.

В: Вы повторяете свое мнение, но Вы так и не ответили, откуда Вы это знаете. У Вас уже есть опыт?

П: Нет. Но я не хочу чтобы он изменял.

В: Из того, что Вы мне рассказали, я понял, что Вы расстраиваетесь почти все время. Вы расстраиваетесь во многом из-за тех необоснованных верований, которые мы перечислили. Давайте вернемся к ним сейчас и детально обсудим.

Многие рациональные психотерапевты используют изложенные нами выше приемы, возможно, не осознавая, что они работают в той же манере, что и Бек, Джонсон и другие. Мы надеемся, что эти описания помогут достаточно опытным врачам лучше осознать то, что они делают, а начинающим психотерапевтам помогут разобраться, каким способом лучше всего выяснить восприятие пациентом А. Мы хотим отметить, что приемы коррекции ошибочного восприятия А также используются для обсуждения иррациональных верований. В частности, мы задаем пациенту один вопрос в различных вариациях: «Где доказательства правоты вашего мнения?»

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 455 | Нарушение авторских прав