АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Аппараты функционального действия.

Накусочная пластинка А.Я. Катца (рис. 38). Пластинка А.Я. Катца представляет собой небную пластмассовую пластинку, которая в области боковых зубов тесно соприкасается с шейками их, а в области фронтальных располагается на некотором расстоянии от них. Четыре металлических крючка, отходящих от переднего отдела пластинки, перебрасываются через режущие края верхних четырех резцов и располагаются на небной, режущей и губной поверхностях последних.

У места контакта нижних фронтальных резцов с пластинкой, последняя имеет форму наклонной плоскости, направленной таким образом, что нижние зубы, скользя по ней, должны смещаться вперед. Аппарат укрепляется на верхней челюсти с помощью кламмеров, которые располагаются на премолярах. Пластинка не прилегает к слизистой оболочке неба в переднем участке его, чтобы вся опора была на фронтальных зубах.

Принцип действия аппарата основан на использовании силы жевательного давления, концентрирующегося на ограниченном (фронтальном) участке зубного ряда, а также, на использовании силы постоянной мышечной тяги, возникающей в результате принудительной установки нижней челюсти в положение более или менее отличающееся от того, в котором она располагается в, так называемом, «физиологическом покое».

Так как источником силы, развиваемом с помощью накусочной пластинки Катца, является только сократительная деятельность мышечных групп, то этот аппарат можно отнести к чисто функциональным ортодонтическим аппаратам. При некоторых условиях накусочная пластинка Катца может действовать в направлении перестройки архитектуры всей нижней челюсти и, особенно, ее угла, восходящей ветви и суставного отростка. Это становится возможным в том случае, если она принудительно удерживает нижнюю челюсть несколько опущенной книзу и выдвинутой вперед. Этим создается постоянное напряжение мышечных групп, поднимающих нижнюю челюсть и смещающих ее назад. Такая, созданная аппаратом постоянная мышечная тяга, локализующаяся в подбородочной области (места прикрепления мышц), отодвигающая нижнюю челюсть кзади, в области угла (место прикрепления поднимателей) и в области суставного отростка (опора в суставе) приводит к перестройке архитектуры кости под действием этих нагрузок.

Комбинированное действие этих сил может выразиться в перестройке формы восходящей ветви за счет отклонения кзади суставного отростка, что создает эффект общего сагиттального смещения нижней челюсти во фронтальном направлении. Для создания постоянного напряжения вышеозначенных мышечных групп необходимо значительно разобщить зубные ряды накусочной пластинкой (напряжение поднимателей) и сделать наклонную плоскость такой формы, которая удерживая нижнюю челюсть выдвинутой кпереди, препятствовала бы ее смещению в состояние «физиологического покоя».

Аппарат по своему целевому назначению предназначен для лечения прогнатии и оказывает действие:

1) в сагиттальном направлении, перемещая при этом нижнюю челюсть и зубы мезиально,

2) в вертикальном направлении, укорачивая фронтальные зубы и удлиняя боковые на обеих челюстях (имеется в виду зубо-альвеолярное удлинение и укорочение).

Можно применять накусочную пластинку Катца с вестибулярной дугой и перекидными кламмерами, что обеспечивает дистальное смещение фронтальных зубов верхней челюсти кзади и лучшую фиксацию аппарата.

Коронка Катца с направляющей плоскостью (рис. 39)представляет собой коронку, от режущего края и боковых поверхностей которой отходит наклонная плоскость, изготовленная из петель проволоки. В том случае, когда необходимо перемещать группу зубов (2-3), от небной поверхности направляющей коронки отходят балочки, прилегающие к небной поверхности смещаемых зубов.

Если для смещаемого зуба необходимо создать место в зубном ряду, А.Я. Катц рекомендует применять коронки с раздвигателями, укрепленными в горизонтальной трубке, припаянной к лабиальной поверхности коронки. Последняя находится на некотором расстоянии от латеральных поверхностей коронки и упирается в соседние зубы.

Эффективность действия направляющей коронки Катца зависит от степени разобщения зубных рядов, от длины линейного наклона направляющей плоскости и от угла ее наклона. Если степень разобщения прикуса не более 3-4 мм, то аппарат будет оказывать действие лишь только во время жевания. При разобщении прикуса, превышающем указанную величину, аппарат будет оказывать постоянное действие, как в период покоя, так и в период функции. Источником силы в период покоя является тоническое сокращение мышц, поднимающих нижнюю челюсть.

От длины линейного контакта наклонной плоскости зависит степень перемещения верхних и нижних фронтальных зубов. Чем больше количество нижних зубов имеет контакт с наклонной плоскостью, тем меньше давление испытывает каждый зуб в отдельности, и в результате тем меньшему смещению они будут подвергаться.

Если угол наклона плоскости меньше 45⁰, то наблюдается интенсивное перемещение зубов в вертикальном направлении - «вколачивание» их и незначительное смещение в сагиттальном направлении - мезиально.

По мере увеличения угла наклона эффект вколачивания уменьшается, перемещение будет эффективнее. Применение коронки Катца не показано в следующих случаях:

а) если перекрытие верхних зубов режущими краями нижних менее 2мм, так как в таких случаях аппарат всегда дает вколачивающий эффект (возможно возникновение прямого или открытого прикуса);

б) когда между верхними и нижними зубами контакт отсутствует и промежуток достигает свыше 1мм; последнее обстоятельство не позволяет создать условия для контакта нижних зубов с наклонной плоскостью под углом в 45⁰.

Аппарат предназначен для лечения небного положения одного или нескольких зубов.

После того, как боковые зубы войдут в контакт, аппарат не действует. Изменить угол наклона направляющей плоскости в полости рта трудно, так как зубы, на которых укреплены коронки, бывают подвижны. По этому возникает необходимость в снятии таких коронок и их переделке.

В таких случаях можно, не снимая коронки с направляющей плоскостью с зуба, используя самотвердеющую пластмассу (в тестообразном состоянии), сформировать наклонную плоскость дополняя ее пластмассой с небной стороны в полости рта. Благодаря проволочным перемычкам пластмасса хорошо фиксируется и позволяет изменять угол наклона направляющей плоскости. В результате этого можно одной коронкой Катца полностью исправить деформацию.

Коронка В.Ю.Курляндского со съемной направляющей плоскостью (рис. 40). На зуб, подлежащий перемещению, изготавливают обычную ортодонтическую коронку. После ее припасовки во рту на вестибулярной поверхности припаивают четырехгранную трубку, расположенную вертикально. Длина трубки 3-4 мм, внутренний диаметр - 1,2 мм. Петлю изгибают из стальной проволоки соответственно диаметру трубки, концы проволоки затачивают четырехгранно. Коронка со съемной направляющей плоскостью, по мнению автора, дает возможность контролировать степень перемещения зубов во время лечения. В случае необходимости больному предоставляют отдых, снимая наклонную плоскость.

На ночь автор рекомендует наклонную плоскость снимать. Принцип действия коронки Курляндского подобен принципу действия коронки Катца с направляющей плоскостью. Коронка Курляндского перемещает зуб в сагиттальном направлении.

Аппарат Шварца с литой наклонной плоскостью (каппа Шварца) (рис. 41) представляет собой штампованную или литую каппу с наклонной плоскостью, расположенную на 4-6 фронтальных зубах нижней челюсти. Каппа фиксируется цементом и должна доходить только до пришеечной части зубов.

Наклонная плоскость направлена кверху и кзади, соприкасается с небными поверхностями верхних зубов, подлежащими перемещению.

Механизм действия аппарата основан на использовании сил мышечной тяги, трансформируемой наклонной плоскостью. Величина угла наклона этой плоскости в отношении анатомических осей верхних фронтальных зубов определяет характер их перемещения.

Если угол наклона 90⁰, этот аппарат производит только вколачивание – укорочение их. По мере уменьшения угла наклона, трансформируемая сила мышц отклоняется в губную сторону, эффект вколачивания сочетается с соответствующим лабиальным перемещением верхних зубов.

Так как этот аппарат неподвижно фиксирует положение нижних фронтальных зубов, то их перемещение не происходит. Аппарат предназначен для исправления небного положения зубов и применяется в том случае, если перемещению подлежат верхние зубы. Этот аппарат при строгих показаниях к его применению дает хороший терапевтический эффект.

При изготовлении литых конструкций на восковых моделировках на каждом зубе вырезать воск, оставив его только у режущих краев и шеек, такая подготовка необходима для того, чтобы после лечения было легче снять каппу.

Отрицательным следует считать трудность подгонки литой каппы в результате усадки металлов при литье, а также невозможность коррекции и трудность при снятии ее после лечения.

Аппарат В.Ю. Курляндского со съемной направляющей плоскостью (рис. 42) предназначен для исправления положения небностоящих фронтальных зубов верхней челюсти. Аппарат состоит из двух коронок, надеваемых на резцы нижней челюсти. С вестибулярной стороны к коронкам припаивают проволоку диаметром 0,9 мм в горизонтальном положении охватывающую 6 фронтальных зубов.

С оральной стороны к каждой коронке припаивают круглую трубку с внутренним диаметром 1,2 мм, длиной 5-6 мм, расположенную по вертикальной оси зуба. В трубки вводят специально изогнутую проволочную направляющую плоскость. Съемная наклонная плоскость обеспечивает контроль за проводимым лечением. На ночь наклонную плоскость рекомендуется снимать. Аппарат перемещает зубы в сагиттальном направлении.

Каппа Бынина (рис. 43). Конструкция аппарата представлена пластмассовой каппой на нижний зубной ряд, во фронтальном участке которой имеется наклонная плоскость.

По принципу действия это аппарат функционального действия, по способу и месту действия – одночелюстной, межчелюстного действия, по виду опоры – стационарный, по месту расположения – внутриротовой, назубной, по способу фиксации – съемный, по виду конструкции – капповый, по назначению – лечебный.

Аппарат позволяет перемещать нижнюю челюсть дистально (кзади), а верхние фронтальные зубы – вестибулярно, тем самым может использоваться для лечения прогенического прикуса.

Позиционеры Достижения химии пластмасс позволяют создавать оригинальные конструкции ортодонтических аппаратов. Ими можно планировать степень перемещения отдельных зубов или групп зубов. Кроме того, эти аппараты позволяют дозировать силу воздействия на перемещаемые зубы. Готовятся аппараты следующим образом.

У ребенка с обеих челюстей снимают оттиски. По оттискам отливают две пары моделей – рабочие и контрольные.

Рабочие модели фиксируются в артикуляторе в положении центральной окклюзии. Затем лобзиком выпиливаются отдельные зубы или группы их, в зависимости от деформации. Выпиливание зубов следует производить в зависимости от деформации и с таким расчетом, чтобы не нарушать контуры зуба и не сузить его по ширине. Просепарировав лобзиком такой гипсовый зуб, его выпиливают ниже клинической шейки.

Выпиливание отдельного зуба производят при различных смещениях отдельных зубов (небное, губное, щечное или язычное) и при поворотах зуба вокруг их оси.

При более сложных деформациях, в случае необходимости перемещения группы зубов, выпиливают всю эту группу, находящуюся вне зубной дуги. Если путем перемещения этой группы зубов удается установить их в правильные взаимоотношения, сообразуясь с рядом стоящими зубами и антагонистами, этот блок гипсовых зубов не распиливается. И, наоборот, если между этими зубами имеются тремы, диастемы, тогда эта группа зубов распиливается на отдельные зубы, и они устанавливаются в правильные взаимоотношения с рядом стоящими и антагонистами.

Если после распила зубы установить в правильные взаимоотношения не удается (например, сужена челюсть), тогда необходимо выпиливать боковые зубы на гипсовой модели и перемещать их до тех пор, пока эти зубы не установятся на свои места.

Необходимо в каждом отдельном случае индивидуально сопоставлять выпиленные зубы, сообразуясь с их размерами и имеющимся местом в зубном ряду. В каждом отдельном случае должен решаться вопрос о необходимости распила и расширения боковых участков зубных дуг.

Выпиленные гипсовые зубы или группы их сопоставляются в таком положении, в котором они будут после перемещения смыкаться с антагонистами. При этом можно пользоваться приемами, применяемыми при постановке искусственных зубов.

В этом новом правильном положении гипсовые зубы фиксируются воском. С помощью эластического оттискного материала получают оттиск с этой модели. По оттиску получают модель, зубы на которой находятся в правильном положении.

На этой модели моделируется из воска шина типа боксерской и модель загипсовывается в кювету. Воск заменяется на силиконовый полимер (ортосил, эладент). После паковки кювета устанавливается под пресс и удерживается 2 часа, в случае применения ортосила, этот материал за это время вулканизируется, и аппарат готов.

В других случаях могут быть изготовлены аппараты, наружная оболочка которых твердая – ее материалом служит акриловая пластмасса, а внутренняя мягкая – она сделана из поликсилоксана, который прочно соединяется с протакрилом или АКР-7, АКР-15.

Поскольку аппарат изготавливается на реконструированной модели, где зубы поставлены в положение, к которому мы стремимся, при введении аппарата в полость рта, где зубы находятся в неправильном положении, создается сила давления за счет сжатия эластичной пластмассы, которая, стремясь занять первоначальное, то есть, заданное нами положение, будет эти зубы перемещать.

Сила давления в этих аппаратах может изменяться. Она зависит от расстояния, на которое перемещены гипсовые зубы на модели. Чем больше расстояние перемещения гипсовых зубов, тем больше сила давления.

При тяжелых деформациях, где требуется значительное перемещение отдельных зубов или их групп, целесообразно после выпиливания этих зубов не устанавливать их в конечное правильное положение, а сначала переместить их на половину этого расстояния и изготовить такой аппарат. Когда же зубы будут установлены в это новое положение, необходимо изготовить второй аппарат, который поставит их в окончательно правильное положение.

Аппараты действуют следующим образом: во внутреннем слое (эластические пластмассы) создаются места для зубов, подлежащих смещению в правильное положение.

Этот мягкий слой, находясь в жестком пластмассовом каркасе, при надевании на деформированный зубной ряд оказывает на зубы давление и будет перемещать их только до правильного положения, по достижении которого действие этого аппарата прекращается.

Этот аппарат может быть использован и как ретенционный.

Щитовые аппараты представлены несколькими разновидностями вестибулярных (щиты Шонхера, Кербитца) и вестибуло-оральных щитов (Крауса).

Вестибулярные пластинки – индивидуальные и стандартные. Вестибулярные пластинки применяют для борьбы с вредными привычками. Их располагают между губами и щеками с одной стороны, зубами и альвеолярными отростками – с другой. Пластинка защищает зубные ряды при вредной привычке сосания от давления пальцев, губы или других предметов, препятствует прохождению воздушной струи через рот, нормализует смыкание губ, функцию дыхания и глотания и может быть использована для гимнастических упражнений, тренирующих круговую мышцу рта.

Вестибулярная пластинка Кербица. Прилегает к вестибулярной поверхности зубов и альвеолярных отростков до переходных складок слизистой оболочки.

Можно использовать вестибулярную пластинку для наклона верхних резцов в небном направлении. Для этого ее верхнюю и нижнюю границы располагают в наиболее высоких и низких участках переходных складок. Такая пластинка не вызывает травмы слизистой оболочки, так как при положении нижней челюсти в покое зубы обычно разобщены ее верхний и нижний края лишь слегка погружаются в переходные складки. Задние края заканчиваются в области дистальной поверхности вторых молочных или первых постоянных моляров.

На поверхности пластинки, прикасающейся к вестибулярной поверхности коронок верхних резцов, должна быть сделана небольшая ступень из пластмассы для их режущих краев. Она обеспечивает устойчивость аппарата и предотвращает его соскальзывание вверх к переходной складке. От остальных зубов, а также от альвеолярного отростков она должна находиться на расстоянии, требующемся для расширения зубных рядов.

После определения конструктивного прикуса модели челюстей складывают с учетом полученных отпечатков на прикусном шаблоне, а затем загипсовывают в окклюдатор. Наслаивают воск на модели челюстей, верхняя и нижняя его границы должны распространяться до переходной складки. Затем размягченную часть восковой пластинки доводят до преходной складки в области верхней губы, опускают вниз и заполняют пространство во фронтальном участке альвеолярного отростка и зубов нижней челюсти, почти до верхних резцов, то есть выравнивают ступень между верхними и нижними резцами, имеющуюся в связи с недоразвитием нижней челюсти и протрузией верхних резцов. Участки вестибулярной поверхности гипсовых моделей челюстей должны быть покрыты воском, однако не одинаковой толщины в различных участках. Затем двойной пластинкой воска обжимают вестибулярную поверхность заготовки. Излишки срезают, верхнюю и нижнюю уздечки губы освобождают.

Полученную восковую форму вестибулярной пластинки накладывают на контрольные модели и проверяют точность ее изготовления. Она должна плотно прикасаться к режущим краям и нижней части вестибулярной поверхности коронок верхних резцов и отстоять от альвеолярных отростков боковых зубов на расстояние 1,5-2,5 мм для расширения зубных рядов под воздействием языка.

Иногда в наружную поверхность восковой пластинки по линии смыкания губ вводят концы проволочного полукольца, которое облегчает введение и выведение пластинки из полости рта и позволяет удерживать пластинку во время гимнастических упражнений. После этого пластинку гипсуют в кювету или готовят из самотвердеющей пластмассы. Дальнейшие этапы ее изготовления обычные.

Стандартная вестибулярная пластинка Шонхера. Способствует нормализации функции мышц околоротовой области и является механическим препятствием для ротового дыхания, сосания пальца, губы и других предметов. Ее изготавливают заводским путем. Выпускают пластинки трех размеров с учетом ширины зубных дуг.

Вестибуло-оральная пластинка Крауса. Аппарат Крауса показан для лечения открытого прикуса в сочетании с дистальным, развившимся в результате сосания языка или неправильного глотания. Этот аппарат состоит из вестибулярной и язычной пластинок. Обе части аппарата соединены отрезками проволоки, которые располагают между резцами, клыками, первыми молочными молярами или огибают дистальную поверхность последних моляров в ретромолярной области.

Из воска моделируют язычную часть пластинки – заслонку, которую располагают позади фронтальных зубов и продолжают по скату альвеолярного отростка в сторону купола твердого неба. Она должна быть достаточно большой, чтобы служить упором для кончика языка, но не должна быть слишком толстой, чтобы не смещать язык кзади. Две проволоки диаметром 0,9-1 мм изгибают так, чтобы они хорошо фиксировались в язычной заслонке, и устанавливают их между зубными рядами. Их внутренние концы погружают в воск, а наружные оставляют свободными. Длина последних должна быть не меньше 10-12 мм. Эту заготовку снимают с моделей челюстей, воск замещают пластмассой. Заслонку отделывают полируют.

Модели челюстей покрывают с вестибулярной стороны слоями воска для отведения вестибулярной пластинки от зубных рядов. Затем, после нанесения разделительного слоя изоколом, готовят восковую заготовку вестибулярной пластинки.

Язычную заслонку, приготовленную из пластмассы, с двумя проволочными элементами устанавливают на гипсовые модели. Концы проволок перегибают между клыками и первыми молочными молярами в вестибулярном направлении. Свободные концы проволок загибают в латеральном направлении, разогревают и на них накладывают восковую заготовку вестибулярной пластинки. Аппарат снимают с моделей, гипсуют в кювете, после чего воск замещают пластмассой.

Другой вариант этой пластинки отличается лишь расположением отрезков проволоки, которые огибают дистальную поверхность нижних последних моляров в ретромолярной области и тем самым способствуют фиксации нижней челюсти в выдвинутом положении. Такая пластинка показана при наличии непрерывного зубного ряда для лечения дистального прикуса в начальной стадии развития.

Трейнеры или миофункциональные тренажеры. Являются одной из разновидностей позиционеров (рис. 45).

Большинство случаев дизокклюзии у 6 – 10 летних пациентов вызваны "вредными" миофункциональными привычками. Положение зубов определяется давлением на них со стороны губ и языка. Для исправления миофункциональных вредных привычек и выравнивания прорезывающихся зубов применяют преортодонтические трейнеры. Это готовые к применению позиционеры, которые имеют один универсальный размер, разработанный с помощью компьютерных технологий, совмещающий в себе свойства миофункционального тренажера и позиционера.

В своей конструкции он имеет: углубления для зубов (рис. 46, 1); лабиальный выступ в виде дуги (оказывает небольшое давление на неровные передние зубы в процессе прорезывания) (2); "язычок" для языка (активно тренирует положение кончика языка, как при занятии миогимнастикой, так и с логопедом (3); ограничитель языка (ограничивает движения языка, заставляет ребенка дышать через нос) (4); щечные бамперы (снимают излишнее мышечное давление) (5); губные шиповидные отростки устраняют воздействие губ на передние зубы (6).

При использовании трейнера зубные ряды устанавливаются в конструктивном прикусе, что обеспечивает взаиморасположение челюстей (краевое смыкание по 1 классу Энгля) также как при лечении функциональными аппаратами.