АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Классификация. Среди множества предложенных классификаций острого аппенди­цита наиболее распространенной и удобной с практической точки зре­ния является классификация

Среди множества предложенных классификаций острого аппенди­цита наиболее распространенной и удобной с практической точки зре­ния является классификация А.И.Абрикосова, построенная по анатоми­ческому принципу. Различают простой или катаральный аппендицит, флегманозный и гангренозный. Как одну из форм гангренозного аппен­дицита выделяют перфоративиий аппендицит.

В клинике факультетской хирургии Харьковского медицинского
института на протяжении многих лет используют классификацию, пред­
ложенную В.И.Колесовым (1972), согласно которой выделяют следующие
формы острого аппендицита:..

слабо выраженный (аппендикулярная колика);

простой (поверхностный);

деструктивный: а) флегмонозный б) гангренозный,

в) прободной (перфоратишый);

осложненный: а).аппендикулярный инфильтрат (хорошо отгра­ниченный, прогрессирующий), б) аппендикулярный абсцесс,

в) разлитой перитонит, г) прочие осложнения острого аппен­дицита (сепсис, пилофлобит и др.).

Ввиду особенностей клинического течения в отдельную форму вы­деляют эмпиему.червеобразного отростка, которая по морфологическим признакам наи5олое подходит к флегмонозной форме аппендицита.

Перечисленные формы острого аппендицита по существу отражают степень воспалительного процесса в червеобразном отростке. Каждая форма имеет но только морфологические отличия, но и различные, при­сущие только ей клинические проявления.

Патологическая анатомия

Морфологические изменения в червеобразном отростке, выявляемые при микроскопическом исследовании, могут быть различными и во многом зависят от времени, прошедшего от начала заболевания. При аппендикуляторной колике или слабо выраженном воспалительном процессе в отростке, морфологические изменения крайне незначительны. Наблюдается умеренная гиперемия слизистой оболочки и набухание фолликулов. Часто в просвете отростка обнаруживается
каловый камень.

Для простого (катарального) аппендицита характерно незначительное расширение сосудов, гиперемия серозного покрова. Слизистая оболочка гиперемирована с множественными кровоизлияниями, иногда о изъязвлениями и налетом фибрина. Микроскопически определяется лейкоцитарная инфильтрация стенки аппендикса. Следует отметить, что у 10-15 % больных при морфологическом исследовании удаленного отростка воспалительные изменения не удается обнаружить.

При флегмонозном аппендиците серозная оболочка отростка покры­та фибринозным налетом. Отросток значительно утолщен, напряжен и отечен. В его просвете содержится гной (иногда гной заполняет весь просвет). Стенки отростка резко инфильтрированы лейкоцитами.

Гангренозный аппендицит характеризуется наиболее выраженны­ми морфологическими изменениями в червеобразном отростке. Наступает омертвление слизистой или всего отростка. Стенка его становится дряблой, зеленовато-черного цвета. В просвете содержится гной со зловонным запахом, каловые камни. Микроскопически определяется некроз стенки отростка. При перфорации отростка имеется различного, диаметра отверстие.

Клиника

Острый аппендицит характеризуется определенным симптомокомплек-
сом, который зависит от целого ряда причин: времени, прошедшего
от момента заболевания, локализации отростка, характера патомор-
фологических изменений как в саком отростке, так и в брюшной по-
лости, возраста больного, наличия сопутствующей.патологии и фи­зиологического состояния организма.
Катаральный (простой) аппендицит. Заболевание, начинается
внезапно, среди полного благополучия, без продромального периода.
Боль в животе, как правило, носит постоянный характер. Локализация боли в начале заболевания непостоянна. Чаде всего она проявляется сразу в правой подвздошной области, но может возникнуть в эпигастрии (симптом Кохера), или в околопупочной облаоти (симптом Кюммеля) и только спустя
3-4 часа переместиться в правую подвздошную область. В отдель-
ных случаях клиническая картина острого аппендицита развивается
очень бурно, боль при этом не локализуется, а возникает сразу по
всему животу. Другой важный симптом -рвота. Она наблюдается
примерно у 40 % больных и носит в начальных стадиях заболевания
рефлекторный характер. Рвота чаше однократная. Тошнота, как пра­-
вило, возникает после боли и носит волнообразный характер. Иногда
наблюдается задержка стула, снижение аппетита, но может быть одно­-
кратный понос, который учащается при ретроцекальном или тазовом
расположении воспаленного отростка. Нарушения мочеиспускания

наблюдаются редко и могут быть связаны с необычной локализацией
отростка (прилежит к почке, мочеточнику, мочевому пузырю).
При объективном исследовании в первые часы заболевания можно
выявить уморенный субфебрилитет (37-37,6 °С). Кожные покровы
обычного цвета, пульс незначительно учащен. Язык обложен белым
или сероватым налетом, влажный. Живот не вздут, равномерно участ-­
вует в дыхании. При поверхностной пальпации удается выявить зону
гиперстезии в правой подвздошной области (симптом Раздольского).
Там же может отмечаться увеличение местной температуры на 1,0-
1,5 °С.

. При глубокой пальпации отмечается выраженная болезненность в правой подвздошной области даже в первые часы заболевания, ког­да еще сам больной но может точно указать локализацию боли. Симптомы раздражения брюшины в стадии катарального воспале­ния, как правило, отсутствуют, поскольку в воспалительный процесс вовлечена только слизистая червеобразного отростка и подслизистый слой, однако некоторые специальные симптомы можно выявить и в этот период.

Симптом Ровзинга. Исследующий врач левой рукой надавливает на брюшную стенку в левой подвздошной области соответственно рас-

положению нисходящего отдела ободочной кишки. Не отнимая левой
руки правой производит короткий толчок на переднюю брюшную стен-
ку на вышележащий участок толстой кишки. При положительном симп-
томе больной ощущает боль в правой подвздошной области.

Симптом Воскресенского (скольжения). Врач| располагаясь справа от больного, левой рукой натягивает его рубашку, а правой производит по ней скольжение кончиками пальцев от подложечной области по направлению к правой подвздошной. В конце скольжения больной ощущает резкую боль (симптом считается положительным). При определении данного симптома не следует в конце скольжения отрывать пальцы от брюшной стенки.

Нередко оказывается положительным симптом Ситковского. Определяют его следующим образом. Больного укладывают на левый бок. Усиление или возникновение боли в правой подвздошной облас­ти характерно для острого аппендицита.

Симптом Бартомье - Михельсона - усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области при положении больного на левом боку. Симптом Крымова - болезненность при ощупывании правого пахо­вого кольца.

Симптом Яуре - Розанова применяется для диагностики аппенди­цита при ретроцекальном расположении отростка. При надавливании пальцем в области поясничного треугольника Пти появляется болез­ненность.

Симптом Габая определяется аналогично симптому Яуре - Роза­нова. Отмечается боль в момент отнятия пальца в области пояснич­ного треугольника. Один из ранних и объективных симптомов - увеличение количе­ства лейкоцитов в периферической крови. При катаральном аппенди­цита лейкоцитоз умеренный и достигает 10*10 - 12*10 /л.

Флегманозный аппендицит. Боли при данной клинической форме довольно интенсивны и постоянны. Характерна четкая локализация в правой подвздошной области. Иногда боль приобретает пульсирующий характер. Больные жалуются на постоянное чувство тошноты. Рвоты, как правило, не бывает.

Общее состояние больного: страдает более выраженно, пульс учащается до 85-90 ударов в минуту, температура может достигать 38,0-38,5 °С, Язык обложен, иногда суховат. При осмотре живота обращает на себя внимание отставание правой подвздошной области при дыхании. Наблюдается выраженная гиперестезия кожи в этой области (симптом Раздольского) и там же - разлитая болезненность, защитное напряжение мышц брюшной стенки. Определяют симптомы раздражения брюшины, и прежде всего симптом Щеткина - Блюмберга. Он вызывается медленным надавливанием пальцами на брюшную стенку и быстрым отдергиванием руки. В момент отнятия руки появляется острая локализованная боль вследствие раздражения воспаленной брюшины.

Из-за выраженной болезненности глубокая пальпация правой
подвздошной области зачастую оказывается затруднительной и фор­-
сировать ее не следует. Симптомы Ситковского, Ровзинга, Бартомье - Михельсона также информативны и сохраняют свое значение.

Лейкоцитоз при данной форма заболевания достигает от 12*10 20*10/л.

Гангренозный аппендицит. Характеризуется быстрым ухудшением

общего состояния больного, нарастанием симптомов интоксикации. Появляется бледность кожных покровов, адинамия, иногда состояние зйфории и невозможность объективно оценивать свое состояние. Пульс учащается до 100-120 ударов в минуту. Нередко наблюдается повторная рвота. Болевой синдром субъективно снижен или может вообще отсутствовать, поскольку наступает отмирание нервных окон­чаний в воспаленном червеобразном отростке и прекращение афферентной импульсации. Язык сухой, обложен, рано появляются призна­ки местного перитонита с тенденцией к распространению процесса. При исследовании живота обращает на себя внимание уменьшение напряжения брюшной стенки в правой подвздошной области, но попытка глубокой пальпации вызывает резкое усиление болей. Положительны симптомы раздражения брюшины, а так же симптомы Ровзинга, Воскресенского, Раздольского.

Температура тела бывает субфебрильной, нормальной или даже ниже нормы, что указывает на снижение реактивности организма.

Диагностика

Несмотря на то, что острый аппендицит доволь­но распространённое заболевание в большинства случаев распознавание его представляет определенные трудности. Это обусловлено, о одной стороны, тем, что острый аппендицит, особенно в ранние сроки своего возникновения, не всегда сопровождается характерными клиническими проявлениями, а с другой - у практического врача не всегда имеется достаточно времени для диагностических меро­приятий и выработки правильной лечебной тактики.

В связи с этим диагностическая программа должна включать:

1. Тщательный сбор и детализацию жалоб больного и анамнеза
заболевания. Особое внимание следует обращать на характер боли,
ее локализацию, смещение (симптом Кохера), а также диспепсические расстройства (тошнота, рвота).

2. Выявление характерных для острого аппендицита симптомов
при пальпации, перкуссии живота.

Пальпация живота должна проводиться бережно, приносить как можно меньше неприятных ощущений больному, иначе можно полу­чить ложные данные из-за его активного сопротивления. Поверхност­ную пальпацию следует начинать в левой подключичной области, а затем постепенно переходить вправо. Это позволит выявить локаль­ное напряжение мышц передней брюшной стенки.

Глубокую пальпацию необходимо начинать с левых отделов гипогастрия, постепенно переходя в правую подвздошную область, где выявляют таким образом участок наибольшей болезненности.

Вначале следует определять симптомы Воокресенского, Ровзинга, Бартомье - Михельсона, Щёткина - Блюмберга, затем - Крымова, Образцова, Яуре - Розанова, Габая и др.

Перкуссия живота при остром аппендиците в большинстве случаев не имеет диагностической значимости, за исключением, поздних стадий заболевания (иногда развивается местный перитонит и удаётся определить притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости.

3. Ректальное и вагинальное исследования.

Это исследование является строго обязательным. Оно позволяет осуществить прямую пальпацию дугласова пространства - самого нижнего этажа брюшной полости, а у женщин может сыграть решающую роль в дифференциальной диагностике между острыми заболеваниями гениталий и острим аппендицитом. Внезапная резкая болезненность в области заднего сводя влагалища или передней стенки прямой кишки, а также баллотирование несомненно указывают на тазовую локализацию червеобразного отростка или затекание туда серозного или гнойного экссудата.

4. Лабораторные исследования.

К минимальным лабораторным исследованиям, позволяющим ycтa-
новить диагноз острого аппендицита относят: общий анализ крови,
мочи. Лейкоцитоз характерен для всех форм острого аппендицита. Рассматривать и интерпрети­ровать его следует только вместе с клиническими проявлениями болезни. Кроме того, следует подчеркнуть, что абсолютное число, лейкоцитов в периферической крови не может являться решающим диагно­стический критерием воспалительного процесса. Более весомое диагностическое значение имеет оценка лейкоцитарной формулы (наличие нейтрофильного сдвига - появление юных форм, увеличение коэффици­ента н/л более 4 свидетельствует о деструктивном процессе). При развитии деструктивного-процесса может наблюдаться значительное снижение числа лейкоцитов по сравнению с нормой при преобладании палочкоядерных нейтрофилов и других молодых форм. Это свидетельствует о выраженном напряжении работы кроветворой системы. Данный феномен получил название "лейкоцитоз потребления".

Таким образом, снижение общего числа лейкоцитов в крови нель­зя интерпретировать как стихание воспалительного процесса. Только лишь полная оценка лейкоцитарной формулы может дать истинное представление о динамике воспаления.

5. Исключение заболеваний, симулирующих острую патологию в
брюшной полости (диабет, почечная патология, плевропневмония
и др.).

Д й ф ф ер е н ц и а ль н ы й д и а г н оз. Острый аппендицит необходимо дифференцировать с острыми заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Это вызвано значительной вариабельностью расположения червеобразного отростка в брюшной полости и нередко отсутствием типичной клинической картины.
Так, в начале заболевания, когда боль в кивоте еще не локализовалась в правой подвздошной области и набладаетоя в верхнем этаже брюшной полости, острый аппендицит необходимо дифференцировать от острого панкреатита, холецистита, nepфоративной язвы желудка и 12-перстной
кишки, пищевой токсикоинфекции и др.

Острый панкреатит в отличие от острого аппендицита начинается сильной болью в надчревной области и носит опоясывающий ха­рактер с иррадиацией в спину, сопровождается многократной рвотой в большинстве случаев желчью, не приносящей облегчения. Больше, особенно в начальной стадии острого панкреатита, ведут себя беспокойно, мечутся в постели. По мере -прогрессирования процесса быстро ухудшается их общее состояние,они становятся вялыми, адинамичными. нарастают сиитио'ны интоксикации, иногда наступает кол­лапс. Кошке покровы бледные, нередко с цианотичним оттенком, пульс при нормальной температуре значительно учащается. Определяются полокительниз.симптома Мейо - Роб­сона, Керте, Воскресенского (отсутствие пульсации брюшного отдела аорты), Мондора (пятна цианоза на брюшной стенке). Определение уровня диастазы в моче и крови обычно позволяет уточнить диагноз.

Острый холещстут отличается от острого аппендицита лока­лизацией и характером болей. При, первой заболевании боли локализованы в правом подреберье, иррадиируют в правое плечо и правую лопатку, возникают чаще всего после приема жирной и жареной пищи. При втором заболевании боли локализуются в правой подвздошной области, не имеют иррадиации и не связаны с погрешностью в диете. Рвота при остром холецистите многократная, желчью, не пргагосит облегчения, при аппендиците же рвота, как правило, однократная.

При пальпации кивота при остром холецистите напряжение мышц,
болезненность и положительный симптом Щеткина - Ешомберга опре-­
деляются в правом подреберье; при остром аппендиците - в правой
подвздошной области.

Много сходного имеет клиника острого аппендицита и острого мезантериального лимфоаденита. Лимфаденит начинается с боли в ки­воте, повышения температуры до 38-39 °С, иногда на губах появля­ется герпес. Часто наблюдается тошнота, рвота. Боль в животе может носить приступообразный характер. Живот при пальпации, как правило, мягкий, но часто имеет место локальная болезненность в правой подвздошной области и мышечная защита. Положительный симптом Штернберга (болезненность по ходу при­крепления корня брыжейки) свидетельствует в пользу мезантериального лимфаденита. Важное место отводится анамнезу - частые прос­тудные заболевания, ангина.

Нарушенная внематочная беременность. Внематочную беременность часто ошибочно принимают за острый аппендицит. Дня внематочной беременности характерны: задержка менструации или ее измененный ха­рактер, кровянистые выделения из влагалища, внезапное-появление болей внизу живота, иррадирующих в промежность, прямую кишку. При остром аппендиците редко встречается такая локализация болей, они обычно начинаются не так бурно, бывают не столь мучительными и не имеют такой иррадиации. При внематочной беременности боли часто носят перемежающийся схваткообразный характер, при остром же аппендиците -обычно наблюдаются постоянные боли без схва:гок.

Обморок и головокружение - очень характерни для внематочной
беременности, но отсутствуют при остром аппендиците.

При значительном.внутрибрюшном кровотечении возникает сла­бость, выражена бледность кожных покровов, отмечается снижение, артериального давления, тахикардия, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, снижение в крови уровня гемогло­бина и гематокрита, чего не наблюдается при остром аппендиците.

В отличие от больных с острым аппендицитом у больных с прер­ванной внематочной беременностью при влагалищном исследовании
определяется болезненность дри надавливании на шейку матки, часто
наблюдается нависание сводов влагалища. Уточнить диагноз позволяет
пункция заднего свода влагалища (получают малоизмененную кровь).

Почечнокаменная болезнь. Установление при остром аппендиците правосторонней почечной колики - одна из наиболее частых диагно­стических ошибок. В типичных случаях почечная колика coмнений не вызывает, поскольку характеризуется сильными схваткообразными болями в поясничной области, которые иррадиируют в паховую об­ласть, бедро, половые органы, а также выраженными диэурическими расстройствами. Больной часто меняет положение тела, мечется, от болей. Симптом Пастернацкого положительный. Живот мягкий и безболезненный. Дифференциальный диагноз становится трудным, если в клинической картине почечной колики имеются отклонения (боль локализуется в правой подвздошной области) или червеобразный отросток расположен атипично. Почечная колика, протекающая с болями в правой подвздошной области и рефлекторный напряжением мышц брюшной стенки, отличается от острого аппендицита тем,что часто не дает повышения температуры, не наступает интоксикации и не наблюдается изменений со стороны крови.

При почечной колике боли нередко уменьшаются или проходят под влиянием тепла, покоя, спазмолитиков.

Кроме перечисленных заболеваний, острый аппендицит необхо­димо дифференцировать с плевритом и правосторонней плевропневмонией, инфарктом миокарда, геморрагическим капилляротоксикозом, флегмоной брюпщой стенки и др.

Оробенности течения острого аппендицита у детей:

бурное течение заболевания;

высокая температура 39-40 °С;

схваткообразные боли в животе;

многократная рвота, понос;. -

частота пульса нередко не соотвегствует температуре;

быстрое развитие деструктивных изменений в червеобразном
отростке, выраженные симптомы интоксикации, частое развитие разлитого перитонита.

Особенности течения острого аппендицита у пожилых.

1) стертое течайие заболевания вследствие арреактивностн

организма и сопутствующих заболеваний; температура чаша нормальная;

боли в «ивоте выражены незначительно; защитное напряжение мышц отсутствует или выражено слабо;

быстрое развитие деструктивных изменений в червеобразном
отростке (вследствие склероза сосудов);

незначительное повышение количества лейкоцитов крови,
умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево даже при деструктив
них; формах.

Особенности течения острого аппендицита у беременных:
в первой, половине беременности проявления острого аппен-
дицита не отличаются от обычных его проявлений

во второй половине беременности изиеняетсл локализация болей и болезненности (смещение слепой кишки и червеобразного отростка увеличенной маткой).

Во второй половине беременности не всегда могут определяться симптомы раздражения брюшины (червеобразный отросток расположен позади увеличенной матки).

Все больные с установленным диагнозом острого аппендицита независимо от времени от начала заболевания, подлежат хирургическому лечению. Принцип ранней операции должен быть незыблем. Значительное промедление с операцией, даже при относи тельно легком течении заболевания, создает опасность тяжелых и даже.смертельных осложнения.

Оперативное лечение не показано двум категориям больных:

с хорошо отграниченным аппендикулярным инфильтратом, не имеющем тенденции к абсцедированию;

со слабо вираженным аппендицитом, так называемой "ап­пендикулярной коликой".

В.таких случаях при наличии нормальной температура тела, нормального содержания лейкоцитов в крови показано наблюдение за больными в точение 4-6 часов с проведением необходимых методов исследования.(лабораторный, рентгенологический, инструменталь­ный и др.). При аппендикулярной колике все клинические проявления за это время быстро исчезают и необходимость в оперативном лечении отпадает.

Операционный доступ. Операционный доступ и его параметры должны определяться в зависимости от характера воспалительного процесса в брюшной полости, найденных во время операции патологических.изменений, а также характера и количества эксудата в брюшной полости. Дя удаления червеобразного отрост­ка в основном применяют два основных доступа - Волковича - Дьяконова и Леннандера. В большинстве случаев аппгидэктомия выполнима из косого переменного доступа Водковича – Дьяконова. Длина разрезй должна быть достаточной (в среднем 6-8 см). Этот доступ имеет три основных преимущества:

проекция разреза соответствует положению слепой кишки и червеобразному отростку;

доступ малотравматичный;

дает малый процент образования послеоперационных грыж,
поскольку мало повреждает ткани и не нарушает- иннервацию.

Не следует излишне уменьшать операционный доступ. Это ведет, к чрезмерной травматизации и загрязнению тканей в в.последующем к нагноению операционной раны.

При обычном расположении отростка, его свободном положении в полости брюшины вполне достаточен доступ Волковича - Дьяконова, при атипичном расположении или когда червеобразный отросток замурован в сращениях лучше использовать доступ Леннандера.

Т е х н и к а а п п е н д э к то м и и. При доступе по Волковичу – Дьяконову делают разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной ' фасции длиной 8-10 см перпендикулярно линии от наружной ости подвздошной кости к пупку на границе ее наружной и средней трети, причём.1/3 раереза должна находиться выше указанной линии; ос­тальные 2/3 ниже линии. Обнажают и рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Тупо по ходу волокон раздвигают внутреннии косую и поперечную мышцы живота. Обнажают и рассекают поперечную фасцию живота вместе с предбрюшинной клетчаткой. Осторожно рассекают брюгошу и фиксируют зажимами к краю салфеток.

При использовании доступа по Леннандеру середина вертикалного
разреза проходит по границе наружной и средней трети линии
соединявшей обе передние верхние ости подвздошных костей, или по наружному краю прямой мышцы кивота. Рассекают кожу, подкож­ную клетчатку и поверхностную фасции. Вскрывают переднюю стенку
влагалища-прямой мышцы живота, прямую мышцу отодвигают кнутри,
рассекают заднюю стенку влагалища прямой мышцы и поперечную фас-
цию. Рану обкладывают салфетками. Рассекают брюшину и фиксируют
к салфеткам. Слепую кишку с червеобразным отростком извлекают
в рану, брыжейку отростка перевязывают у основания и пересекают
выше лигатуры.

Червеобразный отросток передавливают у основания и перевя­зывают кетгутовой лигатурой. Отступая 1,5 см от основания от­ростка, накладывается кисетный шов на стенку слепой кишки. Выше лигатуры, наложенной на основание аппендикса (на 0,5 см), накладывают зажим и отсекают аппендикс, обрабатывают настойкой йода и погружают в кисетный шов. Для дополнительной перитонизации накладывают " Z "-образный шов.

Если при выделении отростка вывести его в рану не удается (фиксирован в брюшной полости спайками), выполняют ретроградную аппёндэктомию. При наличии абсцесса или явлений перитонита брюшную полость дренируют. При сомнениях в надежности гемостаза или при паренхима тозном кровотечении из ложа отростка показано введение в брюш­ную полость марлевого тампона.

При деструктивном аппендиците, местном перитоните показано подведение к воспалительному очагу микроирригатора для внутри-брюшного введения антибиотиков.

Наличие разлитого перитонита - показание к проведению перитонеального диализа.

В послеоперационный период гемостатические тампоны должны подтягиваться начиная с 4-5 дня, удаляться не ранее 6-7 дней. Удалять микроирригаторы и дренажи из брюшной полости следует лишь после ликвидации воспалительных явлений в брюшной полости, но не ранее 4-5 дня после операции.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 402 | Нарушение авторских прав