Послеоперационные осложнения можно разделить на три группы: Осложнения со стороны операционной раны, осложнения со стороны органов брюшной полости, осложнения со стороны других органов и систем.
Осложнения со стороны операционной раны включают в себя: 1.Образование послеоперационного воспалительного инфильтрата, нагноение раны которые клинически проявляются усилением боли в области раны на З-и - 5-е сутки после операции, повышением температуры тела до 37,2—37,5 °С, увеличением количества лейкоцитов в крови. При осмотре послеоперационной раны обращают на себя внимание гиперемия и отечность ее краев, особенно вокруг швов. Признаками гнойного расплавления воспалительного инфильтрата являются усиление боли в ране, увеличение температуры тела, появление тахикардии, лейкоцитоза со сдвигом формулы крови влево и лимфоцитопении. Производится вскрытие, ревизия и дренирование полости абсцесса. 2. Образование гематом, как правило являющихся результатом нарушения техники операции или, как результат гемофилии. В этом случае необходимо провести перевязку или прошивание кровоточащего сосуда.
3. Возникновение лигатурных свищей.Наблюдать образование свищей и лечить их наиболее часто приходится хирургам поликлиник, поскольку они формируются обычно в сроки от нескольких суток до 1—2 мес. с момента снятия швов и выписки больного из стационара. Основной причиной образования лигатурных свищей является использование первично инфицированного шовного материала, главным образом шелка, подвергнутого недостаточно надежной стерилизации или же инфицированного в процессе выполнения самой операции. Немаловажное значение имеет и индивидуальная реакция мягких тканей на шовный материал. Иногда после контрастного исследования свищевого хода выявляется не лигатурный, а кишечный свищ. В тех случаях, когда после фистулографии диагноз лигатурного свища подтверждается, производят его рассечение и удаление инфильтрированных нитей с иссечением как самого свищевого хода с его ответвлением, так и окружающего его грануляционного вала. Осложнения со стороны органов брюшной полости К этой группе осложнений следует отнести послеоперационный перитонит, образование перикультевых инфильтратов, абсцессов (межпетлевых, тазовых и поддиафрагмальных гнойников), кровотечение в брюшную полость, острую кишечную непроходимость, кишечные свищи. 1. Послеоперационный перитонитотносится к сравнительно редким, но опасным осложнениям. Причиной перитонита являются несостоятельность швов культи его, а также перфорация некротизировавшихся участков слепой кишки или же нагноение гематом. Послеоперационный перитонит, возникший вследствие несостоятельности швов культи червеобразного отростка, имеет ряд характерных признаков. Обычно на фоне, казалось бы, благоприятного течения послеоперационного периода на 3-и — 5-е сутки у больного внезапно появляется нерезкая боль в правой подвздошной области, которая сравнительно быстро начинает распространяться на другие отделы живота и усиливаться. Боль сопровождается тошнотой, иногда многократной рвотой. Появляется сухость во рту. Повышается температура тела. Язык сухой, мышцы передней брюшной стенки в правой подвздошной области или же всей нижней половины живота напряжены. Симптомы раздражения брюшины положительные, живот вздут, перистальтика ослаблена. При исследовании крови выявляют лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево.
Хирург должен произвести релапаротомию с подробной ревизией раны и выяснить причины прогрессирования воспаления брюшины. При несостоятельности швов культи червеобразного отростка необходимо наложить новые швы. Если имеется перфорация стенки слепой кишки, то следует на место перфорации наложить трёхрядный шов. Во всех случаях желательно изолировать это место от свободной брюшной полости. 2. Инфильтраты и абсцессы брюшной полости.Могут быть связаны с допущенными погрешностями при выполнении оперативного вмешательства, сквозными проколами стенки слепой кишки при наложении кисетного шва. Инфильтраты в правой подвздошной области могут возникать и вследствие других причин, часто не зависящих от хирурга, а скорее всего обусловленных особенностями патологии (перифокальное воспаление, оставление при аппендэктомии участков воспаленной серозной оболочки червеобразного отростка, отрыв при грубом выделении его верхушки, выпадение в брюшную полость каловых камней и др.) Таким больным производят релапаротомию и вскрытие абсцесса и его дренирование. Поддиафрагмальный абсцесс сопровождается развитием реактивного плеврита и рядом характерных рентгенологических признаков (ригидность купола диафрагмы, отставание его при дыхании, очаг затемнения с уровнем жидкости и газа или без него). Степень выраженности общих и местных симптомов формирующихся гнойников зависит от локализации абсцесса, его величины, глубины залегания и ряда других факторов. Поэтому поставить диагноз послеоперационного гнойника брюшной полости бывает очень трудно. При подозрении на развитие такого осложнения хирург должен выполнить релапаротомию с подробной ревизией органов брюшной полости. Поскольку до операции не всегда удается установить локализацию и количество послеоперационных гнойников, целесообразно релапаротомию выполнить из широкого срединного разреза под общим обезболиванием с применением мышечных релаксантов. 3. Внутрибрюшное кровотечение обычно возникает при соскальзывании лигатуры с брыжейки червеобразного отростка или же неполной перевязки сосудов во время операции. Клинические проявления внутрибрюшного кровотечения зависят от величины кровопотери. При небольшом скоплении крови в брюшной полости осложнение может проявиться незначительной, но постоянной болью в правой подвздошной области и нерезко выраженной тахикардией. По мере рассасывания гематом эти проявления уменьшаются и больной выздоравливает. Опасно для жизни кровотечение из артерии червеобразного отростка. При таком осложнении за незначительный промежуток времени может образоваться большая гематома, сопровождающаяся снижением АД и ЦВД. Впоследствии появляются изменения со стороны красной крови. Такое кровотечение легко распознать в тех случаях, когда кровь начинает изливаться через дренажную трубку, введенную во время операции. Несколько сложнее диагностировать его тогда, когда дренажа нет или же по нему кровь не поступает. Тем не менее появление признаков анемии в ранний послеоперационный период является показанием для релапаротомии.
4. Острая кишечная непроходимость после операциипо поводу острого аппендицита встречается редко. Причиной острой кишечной непроходимости, развивающейся после операции, является спаечный процесс либо образование воспалительного инфильтрата. Поэтому практически релапаротомия сводится к пересечению спайки, сдавливающей петлю тонкой кишки, или же к разделению петель кишки, спаявшихся между собой и образовавших инфильтрат, обусловивший обтурационную непроходимость.
5. Кишечныесвищи возникают после операции по поводу острого аппендицита чаще всего вследствие воспалительной деструкции слепой и тонкой кишок, развившейся при переходе деструктивного процесса с червеобразного отростка на прилегающую к нему стенку кишки, или же воспалительно-гнойных осложнений, в частности перитонита, абсцессов, флегмоны. Нередко кишечные свищи развиваются на фоне эвентрации, возникшей вследствие расхождения швов. Играют роль и технические погрешности при аппендэктомии допускаемые при наложении кисетного шва. Истечение кишечного содержимого из этих участков обычно не представляет опасности для жизни больного, поскольку не сопровождается глубокими нарушениями обменных процессов и гомеостаза. и нуждается в оперативном лечении в зависимости от состояния больного. При высоко расположенных тонкокишечных свищах, возникших у больного с вялотекущим перитонитом, абсцессами брюшной полости или же эвентрацией, наблюдаются тяжелые нарушения водно-электролитного, белкового, углеводного обменов вследствие недостаточного всасывания основных пищевых ингредиентов в проксимальных отделах тонкой кишки. Из-за насыщенности кишечного содержимого ферментами протеолиза развиваются тяжелые изменения кожи и других мягких тканей, окружающих свищ. В этом случае пациент нуждается в операции и оперативное лечение зависит от состояния больного.
Осложнения со стороны других органов и систем. Это прежде всего послеоперационные пневмонии и тромбозы при которых показано соответствующее консервативное лечение. Надежными методами профилактики послеоперационной пневмонии являются раннее вставание, занятия лечебной физкультурой в послеоперационный период и массаж грудной клетки. Проведенные исследования показали, что на 2-е — 3-и сутки после операции по поводу острого аппендицита появляются отчетливые признаки гиперкоагуляции крови (уменьшение времени свертывания крови, нарастание концентрации фибриногена и снижение уровня свободного гепарина). Поэтому у каждого больного после операции могут развиться тромбоэмболические осложнения. В связи с этим важное значение приобретают методы профилактики гиперкоагуляции и внутрисосудистого свертывания крови. Профилактические мероприятия должны быть комплексными, неспецифическими и специфическими. К неспецифическим мероприятиям относятся раннее вставание больного, общий массаж и эластичное бинтование нижних конечностей. Из неспецифических методов профилактики внутрисосудистого свертывания крови и тромбоэмболических осложнений следует отметить назначение ацетилсалициловой кислоты, умеренную гемодилюцию препаратами декстранов, использование малых доз гепарина с заменой его антикоагулянтами непрямого действия.
