АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Осложнения острого аппендицита

К осложнениям острого аппендицита относятся аппендику­лярный инфильтрат, локальные абсцессы в брюшной полости (межкишечный, тазовый, поддиафрагмальный), разлитой гной­ный перитонит и септический тромбофлебит воротной вены и ее притоков (пилефлебит).

Термином «аппендикулярный инфильтрат» принято обозна­чать конгломерат рыхло спаянных между собой органов и тка­ней, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного от­ростка. Инфильтрат является следствием защитной реакции со стороны брюшинных образований, участвующих в отграничении воспалительного процесса в брюшной полости. Основой аппен­дикулярного инфильтрата чаще всего служит флегмонозно-из-мененный червеобразный отросток, однако иногда в центре кон­гломерата находится отросток, подвергшийся полной деструк­ции.

Аппендикулярный инфильтрат осложняет течение острого аппендицита в 1—3% случаев. Главным образом он является результатом несвоевременного обращения больного к врачу и гораздо реже — результатом диагностической ошибки на догос­питальном или стационарном этапе.

Типичная картина аппендикулярного инфильтрата развивает­ся, как правило, спустя 3—5 дней от начала заболевания. Имев­шиеся в первые дни болезни самостоятельные боли в животе почти полностью стихают, самочувствие больных улучшается, хотя температура еще остается субфебрильной. Общее состояние больных при этом также улучшается. При объективном ис­следовании живота не удается выявить мышечного напряжения или других симптомов раздражения брюшины. В то же время в правой подвздошной области, где чаще всего локализуется инфильтрат, можно прощупать довольно плотное, малоболезнен­ное и малоподвижное опухолевидное образование. Размеры ин­фильтрата могут быть различными, иногда он занимает всю правую подвздошную область. Нередко оказываются положи­тельными симптомы Ровзинга и Ситковского. Лейкоцитоз, как правило, умеренный с наличием нейтрофильного воспалитель­ного сдвига.

В диагностике аппендикулярного инфильтрата исключитель­но важную роль играет анамнез. Если появлению указанного образования в правой подвздошной области предшествовал приступ болей в животе с характерным для острого аппендици­та симптомом Волковича — Кохера, однократной рвотой и уме­ренным повышением температуры тела, то можно быть уверен­ным в правильном диагнозе аппендикулярного инфильтрата.

При соответствующем анамнезе и типичной локализации ин­фильтрата в правой подвздошной области дифференциальный диагноз не сложен. Пристального внимания заслуживает лишь дифференцирование аппендикулярного инфильтрата и опухоли слепой кишки, особенно у лиц пожилого возраста. Здесь также решающую роль играет анамнез: известно, что при остром ап­пендиците он короткий, боли носят острый характер и сопро­вождаются повышением температуры, тогда как для новообра­зования характерен длительный анамнез с постепенным разви­тием болевого синдрома без существенного повышения темпе­ратуры тела. Кроме того, опухоль илеоцекального угла нередко; вызывает явления частичной кишечной непроходимости, что почти никогда не наблюдается при аппендикулярном инфильт­рате. Наконец, при динамическом наблюдении за аппендикуляр­ным инфильтратом можно заметить, что опухолевидное образо­вание уменьшается в размерах, в то время как при истинной, опухоли никакого ее уменьшения не происходит.

Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование. Это обусловли­вает своеобразие хирургической тактики, которая принципиаль­но является консервативно-выжидательной.

Таким образом, операция противопоказана при спокойном течении аппендикулярного инфильтрата, когда при динамиче­ском наблюдении установлена явная тенденция к его рассасыванию.

Из лечебных мероприятий в первые дни после поступления назначают постельный режим, холод на правую подвздошную область, легкоусвояемую диету, антибиотики (цефалоспорины IV поколения в сочетании с фторхинолонами). Одновременно ведут прис­тальное наблюдение за состоянием брюшной полости, характе­ром температурной кривой и динамикой лейкоцитоза. После полного стихания болей и нормализации температуры для ускоре­ния рассасывания инфильтрата можно назначать физиотерапев­тическое лечение: УВЧ, УФО, тепловые процедуры.

Если у больного по мере пребывания в стационаре вновь по­являются боли в правой подвздошной области, развивается интоксикация, вновь нарастает лейкоцитоз, а температура при­нимает гектический характер, то следует предположить абсцедирование аппендикулярного инфильтрата.

В этом случае показано хирургическое вмешательство. При этом нет необходимости ждать появления флюктуации, гипере­мии брюшной стенки и других более выраженных симптомов гнойника, поскольку чаще всего он локализуется в глубине подвздошной ямки.

Вскрытие нагноившегося инфильтрата производят, как пра­вило, под общей анестезией разрезом Мак-Бурнея — Волкови-ча — Дьяконова. Вскрывая брюшину, следует быть предельно внимательным, чтобы не повредить подлежащие инфильтриро­ванные петли кишок. Эти петли и прилежащий к ним сальник разделяют, соблюдая максимальную осторожность, исключи­тельно тупым путем до появления гноя. После этого также тупо несколько расширяют образовавшееся отверстие в полость гной­ника, эвакуируют гной, промывают полость раствором антисептика и устанавливают в ней перчаточно-трубчатый дренаж. Операционную рану не зашивают и ведут так же, как и при вскрытии периаппендикулярного абсцесса.

Необходимо помнить, что при вскрытии нагноившегося ап­пендикулярного инфильтрата ни в коем случае не следует стре­миться к одновременной аппендэктомии. Поиски отростка в гнойной ране среди ин­фильтрированных и легкоранимых кишечных петель не только разрушают тканевый барьер, отграничивающий гнойник, но и могут привести к непоправимым осложнениям: массивному кро­вотечению, ранению кишки с последующим образованием ки­шечного свища и др. В послеоперационном периоде больным на­значают массивную дезинтоксикационную терапию и антибиоти­ки широкого спектра действия.

Если же аппендикулярный инфильтрат не подвергается наг­ноению, а рассасывается в результате консервативного ведения,, то больным во избежание рецидива острого аппендицита на­стоятельно рекомендуют плановую аппендэктомию через 3—4 мес после выписки из стационара.

Локальные абсцессы в брюшной полости чаще всего явля­ются следствием аномального расположения червеобразного от­ростка и гораздо реже следствием внутрибрюшинных гематом, осумкования инфицированного выпота и несостоятельности швов^ в области культи червеобразного отростка.

Наиболее часто из перечисленных выше гнойников встреча­ется тазовый абсцесс. Это обусловлено прежде всего ана­томическими причинами, так как в дугласовом пространстве, являющемся самым нижним отделом брюшной полости, наиболее часто скапливается воспалительный выпот. Общее состояние больных в этот период страдает мало, но иногда наблюдаются симптомы легкой интоксикации: бледность покровов, тахикардия. При объективном исследовании живота нередко удается выявить умеренный парез кишечника, болез­ненность над лобком без выраженных симптомов раздражения брюшины.

Наиболее ценным диагностическим приемом является паль­цевое ректальное исследование. У женщин, помимо этого, про­изводят и вагинальное исследование.

Поддиафрагмальный абсцесс как следствие ост­рого аппендицита встречается гораздо реже тазового. Непосред­ственной причиной его возникновения служит обычно высокое расположение червеобразного отростка, что создает известные трудности в диагностике, а это в свою очередь ведет к запозда­лой операции при выраженном деструктивном процессе. Более редкой причиной является затекание под диафрагму инфици­рованного выпота в послеоперационном периоде вследствие не­правильного положения больного.

В диагностике поддиафрагмального абсцесса исключитель­ная роль принадлежит рентгенологическому исследованию. При обзорной рентгеноскопии чаще всего удается заметить высокое стояние правого купола диафрагмы и его малоподвижность, мнимое увеличение печеночной тени. В половине всех случаев поддиафрагмальный абсцесс содержит газ, и тогда при рентге­носкопии или на рентгенограмме хорошо виден надпеченочный уровень жидкости с четкой полоской купола диафрагмы над ним и содружественным выпотом в правой плевральной по­лости.

Вскрытие поддиафрагмального абсцесса является довольно тяжелым вмешательством для больного, ослабленного длитель­ной гнойной интоксикацией. В связи с этим операцию нередко предпринимают не сразу после установления диагноза, а после предварительной подготовки больного в течение 1—2 дней.

Межкишечный абсцесс является довольно редким осложнением острого аппендицита. Обычно в формировании та­кого абсцесса участвуют петли тонких кишок, располагающие­ся в нижней половине живота, а непосредственной причиной его возникновения служит соответствующая локализация деструк­тивно-измененного червеобразного отростка.

Так же как и при других гнойниках в брюшной полости, для

межкишечного абсцесса характерен светлый промежуток, про­должающийся 5—7 дней, с момента аппендэктомии до первых симптомов гнойника. Этими симптомами являются вялость, по­теря аппетита, гектическая лихорадка, нейтрофильный сдвиг в крови. При объективном исследовании живота можно выявить плотное, без четких контуров опухолевидное образование, ана­логичное аппендикулярному инфильтрату, но располагающееся не в правой подвздошной области, а несколько медиальнее ее. Симптомы раздражения брюшины при этом отсутствуют, но мо­жет быть умеренный парез кишечника.

Разлитой гнойный перитонит осложняет течение острого ап­пендицита в общей сложности не более чем в 1% случаев, од­нако среди прободных аппендицитов частота этого осложнения возрастает до 8%. В то же время разлитой гнойный перитонит является основной причиной летальности от острого аппенди­цита.

В возникновении разлитого гнойного перитонита главную роль играет поздняя обращаемость больных за врачебной по­мощью, и гораздо реже это осложнение возникает вследствие технических погрешностей во время операции или прорыва не­распознанного аппендикулярного абсцесса в свободную брюш­ную полость.

Клиническая картина разлитого перитонита хорошо извест­на. У больного, поступившего в стационар с нелеченым прободе­нием червеобразного отростка, выявляются классические призна­ки воспаления брюшины: бледность, адинамия, неоднократная рвота, учащенный пульс, сухой язык, резко выраженное на­пряжение брюшной стенки. Легко выявляются и другие симптомы раздражения брюшины: Щеткина — Блюмберга, Воскре­сенского, Крымова, резкая болезненность при исследовании дугласова пространства. Таким образом, диагностика разлитого перитонита в данном случае не вызывает особых трудностей. Нетрудно обычно установить и причину перитонита, если учесть анамнез и динамику заболевания.

Следует подчеркнуть, что вне зависимости от того, является ли разлитой гнойный перитонит первичным следствием пробо­дения червеобразного отростка или же он развился вторично после аппендэктомии, в любом случае показана неотложная лапаротомия.

Основным оперативным доступом при разлитом перитоните аппендикулярного происхождения является нижнесрединная лапаротомия. В случае необходимости разрез может быть про­должен вверх с обходом пупка слева. Вскрыв брюшную по­лость, прежде всего эвакуируют гной, а затем производят аппендэктомию.

Устранив источник инфекции, по возможности удаляют не­кротические ткани, массивные наложения фибрина и производят тотальное промывание брюшной полости растворами антисептиков, проводят интубацию кишечника и дренирование брюшной полости по Петрову.

Пилефлебит (септический тромбофлебит воротной вены и ее притоков) является самым редким и самым тяжелым ослож­нением острого аппендицита.

Непосредственным основанием для возникновения пилефлебита служит обычно гангренозный аппендицит, при котором не­кротический процесс переходит на брыжейку червеобразного от­ростка и ее вены. Далее процесс принимает восходящий харак­тер, быстро распространяется на брыжеечные вены илеоцекалъного угла, а через 2—3 сут., как правило, достигает воротной вены, печеночных вен и затем ретроградно распространяется на селезеночную вену и другие брыжеечные вены.

В случае пилефлебита после аппендэктомии не бывает ника­кого светлого промежутка: у больных повышается температура тела с 1-го же дня после операции, характерна бурно развива­ющаяся картина тяжелой гнойной интоксикации. При осмотре живота выявляется метеоризм, равномерная болезненность в правой половине без резко выраженных симптомов раздражения брюшины. В последующем, после перехода процесса на пече­ночные вены, возникает желтуха, увеличивается печень, прог­рессирует печеночно-почечная недостаточность, и больные уми­рают через 7—10 дней от начала заболевания.

Необходимо отметить, что при массивной антибиотикотерапии может наблюдаться затяжное течение пилефлебита, когда указанные симптомы развиваются не так бурно, но динамика их остается прежней. При медленном развитии тромбофлебита печеночных вен может возникнуть картина болезни Киари (уве­личение печени и селезенки, появление асцита) на фоне обще­го септического состояния больного. К сожалению, даже мас­сивные дозы антибиотиков не предотвращают летального исхо­да и больные умирают в конечном счете от множественных абсцессов печени.

Исходя из изложенного выше, следует быть особенно внима­тельным, производя аппендэктомию по поводу гангренозного аппендицита. Если в брыжейке червеобразного отростка видны признаки начинающегося пилефлебита (серо-некротический вид, тусклая серозная оболочка, сквозь которую просвечивают зеле­новатые тромбированные вены), то необходимо удалять всю брыжейку вплоть до ее корня, который находится позади ко­нечного отдела подвздошной кишки.

1.

У ребёнка 3 лет появились боли в правой половине живота, была однократная рвота, повысилась температура до 38.5 град. Приехавший врач скорой помощи увидел ребёнка лежащем на правом боку. При осмотре: язык сухой, живот не участвует в акте дыхания, резко болезненный во всех отделах, ребёнок в момент осмотра постоянно отталкивает руку врача. Стула небыло, мочеиспускание свободное.

Ваш предположительный диагноз?

1) Инвагинация кишечника

2) Острый аппендицит

3) Острый энтерит

2.

Перечислите оперативные доступы к червеобразному отростку:

1) доступ Волковича - Дьяконова

2) трансректальный

3) доступ Ленандера

4) поперечный

5) параректальный

6) все перечисленные

3.

Лечение хронического аппендицита

1) Антибиотики, спазмолитики, холод на живот, диета

2) Аппендэктомия при безуспешном консервативном лечении

3) Аппендэктомия в плановом порядке

4) Аппендэктомия по абсолютным показаниям

4.

При остром аппендиците не характерно:

1) Ноющие боли в правой подвздошной области

2) Вынужденное положение

3) Рвота не приносящая облегчения

4) Схваткообразные боли по всему животу

5.

Что такое ретроградная аппендэктомия?

1) Удаление червеобразного отростка от верхушки

2) Удаление червеобразного отростка от основания

3) Нет правильного ответа

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 502 | Нарушение авторских прав