АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 11

1. Острый панкреатит.

2.Учитывая анамнез, локализацию болей необходимо исключить острый холецистит. УЗИ.

3. Экстренное оперативное вмешательство, если нельзя исключить острый аппендицит.

КЛАССИФИКАЦИЯ хронического панкреатита (по Шелагурову А. А.) является наи-

более распространенной в России в течение последних лет.

1.Хронический рецидивируюнщй панкреатит (б0 %) от всех форм хронического панкреатита а) стадия обострения (с положительным амилазным тестом б) стадия ремиссии

2.Хронический болевой панкреатит (20%) с трудом реагирует на терапию

3.Хронический панкреатит латентная форма (5%) (часто диагностируется как эн-

тероколит) - безболевая форма с поносами

4.Хронический панкреатит псевдоопухолевая (гиперпластическая форма) до 10% сопровождается механической желтухой, отключенным желчным пузырем; встречается чаще у мужчин.

5.Склерозирующий панкреатит или хронический панкреатит с секреторной недостаточностью - это исход всех видов панкреатита.

В конце диагноза хронического панкреатита рекомендуется указать функциональные нарушения поджелудочной железы: внешнесекреторные – гиперсекреция и гипосекреция внутрисекреторные – гиперинсулинизм, гипофункция инсулярного аппарата (сахарный диабет).

В 1988 году группа ученых (Х.Сарли, Г. Адлер, Р. Дани и др.) предложили клас-сификацию панкреатитов, в которой выделяется острый и хронический панкреатиты. Последний подразделяется на: хронический обструктивный панкреатит - развивается в результате обструкции главного протока поджелудочной железы. Поджелудочная железа поражается выше места обструкции протока равномерно, процесс не сопровождается образованием камней внутри протоков. Причина - стеноз фатерова сосочка, псевдокисты и рубцы. Клиника - постоянный болевой синдром; на хронический кальцифицирующий панкреатит - поражение поджелудочной железы неравномерное, лобулярное. В протоках обнаруживаются белковые преципитаты или калъцификаты, кисты и псевдокисты, стеноз протоков. Причина – алкоголь, диета с высоким содержанием белков и жиров, гиперкальциемия. Клиника - рецидивирующее течение с эпизодами обострения; на хронический воспалительный (паренхиматозный) панкреатит - характеризуется участками фиброза, инфильтрированных мононуклеарными клетками. При этой форме отсутствуют кальцификаты и поражения протоков.Причина - неизвестна,часто бывает у алкоголиков при диете с низким содержанием белка, а также при гиперлипопротеинемии. Клиника - прогрессирующие признаки экзо - и эндокринной недостаточности.

ЭТИОЛОГИЯ: желчнокаменная болезнь, а также дуодениты, патология сфинктера Одди – стеноз, спазм вызывают повышение давления в билиарной системе и в вирсунгов проток забрасывается желчь, содержимое двенадцатиперстной кишки; алкоголь: на прием алкоголя поджелудочная железа выделяет много вязкого панкреатического сока с большим количеством белка. Этот сок образует преципитаты, которые затем кальцифицируюся и обтурируют внутрипанкреатические протоки. Алкоголь и желчно-каменная болезнь вызывают 80 % хронических панкреатитов; алиментарный фактор: злоупотребление жирной, белковой, трудно перевариваемой пищей вызывает большую нагрузку на поджелудочную железу, интенсивный выброс ферментов, нарушение моторно - эвакуационной функции двенадцатиперстной кишки.. Ожирение, как правило, сопровождается хроническим панкреатитом; гиперпаратиреоз - кальций стимулирует деятельность поджелудочной железы и в 12% гиперпаратиреоз вызывает хронический панкреатит; сосудистый фактор - нарушение кровообращения в поджелудочной железе, которое вызывается мезентериальным атеросклерозом, артериальной гипертензией, узелковым периартериитом - это является частой причиной смерти; аллергия - вызывает отек поджелудочной железы; травмы, операции в области левой половины брюшной полости; инфекция - вирус паротитов, гепатитов тропен к поджелудочной железе; 20% больных остаются с невыясненной этиологией; сочетание желчнокаменной болезни и описторхоза в 87 % дает хронический панкреатит. Это актуальная проблема Краснояр-ского края.

КЛИНИКА:

1. Болевой синдром - в 45% носит опоясывающий характер. При поражении головки поджелудочной железы боль проецируется в правом подреберье, хвоста - в левом подре-берье, тотальное поражение поджелудочной железы дает иррадиацию в спину. Иногда возникают так называемые «солярные боли» - отечная поджелудочная железа давит на солнечное сплетение. В этом случае боли нетерпимые, не связаны с приемом пищи. Боль усиливается в положении лежа на спине и ослабевает в положении сидя при небольшом наклоне вперед. На ранних стадиях заболевания длительность болевых эпизодов составляет 5 - 6 дней, в последующем продолжительность и интенсивность болевого синдрома уменьшаются. Для болей, обусловленных обструкцией панкреатического протока и наличием псевдокист, характерно значительное их усиление после еды.

2. Синдром внешнесекреторной недостаточности (мальабсорбции и мальдигестии) - ха-рактеризуется снижением активности ферментов поджелудочной железы в дуоденальном содержимом. Проявляется: а) стеатореей - ранний признак экзокринной недостаточности Легкая стеаторея не сопровождается клиническими проявлениями. При выраженной стеаторее появляются поносы от 3 до 6 раз в сутки. Стул кашицеобразный, зловонный с жирным блеском; б) похудением; в) гиповитаминозом - склонность к кровоточивости (витамин К),остеопорозам (витамин Д), нарушению перекисного окисления липидов (витамин Е).

3. Синдром внутрисекреторной недостаточности - выражается в недостаточной выработке бета-клетками поджелудочной железы инсулина. Характеризуется двугор-быми или диабетическими вариантами гликемических кривых после двойной нагрузки глюкозой с максимальным повышением гликемии после второй нагрузки, гипергликемией и глюкозурией. Клинически проявляется общей слабостью, наступающей внезапно, потливосгью, обусловленной гипогликемией, развитием сахарного диабета, нарушением толерантности к глюкозе.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО:

1.Объективный осмотр - язык обложен, запах изо рта, стоматит, глоссит, обусловленный гиповитаминозом, похудание, симптом "красных капелек" или Тужилина - на животе, груди, спине больного хроническим панкреатитом выявляются ярко красные пятнышки правильной округлой формы, не исчезающие при надавливании. При псевдотуморозной форме хронического панкреатита кожные покровы могут иметь желтоватый оттенок. При пальпации живота у больного хроническим панкреатитом обычно выявляют вздутие, болезненность в эпигастрии и левом подреберье.

При пальпации головки поджелудочной железы локальная пальпаторная болезненность отмечается в точке Дежардена – 5 - 7см от пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной или в зоне Шоффара, располагающейся между указанной выше линией, передней срединной линией тела и перпендикуляром, опущенным на последнюю линию с точки Дежардена. Нередко выявляется болезненная точка в левом реберно-позвоночном углу - симптом Мейо - Робсона. Симптом Кача -зона ложной гиперестезии по паравертебральной линии слева в области сегментов Д₇ - Д₉, а также болезненность у наружного края левой прямой мышцы живота на 5 - 7 см выше пупка. Симптом Гротта - атрофия подкожно-жирового слоя в области проекции поджелудочной железы на переднюю стенку. Симптом Воскресенского - исчезновение пульсации аорты в эпигастрии (связано с отеком поджелудочной железы). Симптом Куллена - признак острого панкреатита - в области пупка видна кореподобная сыпь, цианоз, подкожные кровоизлияния, самопроизвольные «синяки". Левосторонний френикус - симптом.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 383 | Нарушение авторских прав