АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиническая симптоматика хронического панкреатита.

Ведущими клиническими проявлениями хронического панкреатита являются:

- болевой синдром

- расстройства пищеварения, обусловленные развитием экскреторной недостаточности ПЖ.

- нарушение функции инсулярного аппарата

- синдром биллиарной (желчной) гипертензии

- симптомы, обусловленные возникновением осложнений панкреатита, таких как кисты и свищи ПЖ, сегментарная портальная гипертензия и др.

Боли в верхней половине живота являются важнейшим и одним из ранних симптомов хронического панкреатита, заставляющих больного обратиться за медицинской помощью. Они могут носить характер рецидивирующих приступов панкреатической колики или принимать постоянный изнуряющий характер. Поводом к возникновению обострений являются погрешности в диете, а также прием алкоголя, хотя нередко непосредственную причину появления болей не удается установить.

Имеется ряд особенностей зависимости болевого синдрома от характера питания. У больных холангиогенным панкреатитом обострения возникают, как правило, после приема пищи, содержащей желчегонные компоненты (жиры, яичный желток и т.д.). У больных первичным алкогольным панкреатитом, протекающим на фоне желудочной гиперсекреции, боли возникают часто после каждого приема пищи, в особенности острой и кислой, после употребления свежих овощей, фруктов.

Во всех этих случаях больные часто, несмотря на сохраненный аппетит, могут значительно ограничивать себя в приеме пищи воизбежании появления болей и теряют в весе.

Распространено представление о том, что панкреатиту свойственны лишь боли в эпигастральной области и левом подреберье с опоясывающей иррадиацией. В действительности, локализация и иррадиация болей при панкреатите не являются строго специфичными. В зависимости от преимущественной локализации патологического процесса, возникновения осложнений боли могут локализоваться в эпигастрии, в правом и левом подреберье, области пупка и иррадиировать в правый или левый реберно-позвоночный угол, в грудь, распространяться на поясницу, позвоночно-паховые области, отдавать в бедра и половые органы.

Причины возникновения болей у больных хроническим панкреатитом неоднозначны. Одним из важнейших факторов развития болевых кризов и постоянных изнуряющих болей является, затруднение оттока панкреатического сока с повышением внутрипротокового давления. На признании данного механизма болевого синдрома основано и применение дренирующих операций при лечении хронического панкреатита.

Другой причиной болевого синдрома, наблюдающегося преимущественно при рецидивирующем панкреатите, являются воспалительные и рубцовые изменения парапанкреатической ткани, с вовлечением в процесс нервного чревного сплетения.

Кроме того, определенное диагностическое значение имеет пальпация живота. У некоторых астеничных больных с хроническим панкреатитом удается прощупать увеличенную и болезненную поджелудочную железу. Описан ряд точек на брюшной стенке, болезненность при пальпации которых считается характерной для воспаления поджелудочной железы, особенно ее хвостовой части. Таковы точка Мейо-Робсона (на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги); точка Кача (в проекции левой прямой мышцы на 5 см. выше пупка); точка Мале-Ги (тотчас ниже реберной дуги вдоль наружного края левой прямой мышцы).

Расстройства пищеварения – могут рассматриваться как клинические проявления недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ.

Наиболее ранними и распространенными, но недостаточно специфичными симптомами экзокринной панкреатической недостаточности являются диспепсические расстройства: чувство тяжести в животе после приема пищи, отрыжка, вздутие, распирание живота. Эти явления усиливаются после нарушения диеты, приема алкоголя и несколько стихают при соблюдении щадящей диеты.

Характерным и довольно ранним симптомом является расстройства стула: вначале – это упорные запоры, в дальнейшем – поносы, либо неустойчивый стул с чередованием запоров и поносов. Диарея особенно характерна для больных алкогольным панкреатитом. При наличии стеато - и креатореи кал обычно приобретает, светлую или серую окраску, зловонные каловые массы могут иметь «жирный вид», в них можно увидеть кусочки непереваренной пищи. Для хронического панкреатита особенно характерно увеличение объема каловых масс.

Обусловленные расстройствами панкреатической секреции нарушения пищеварения жиров и белков, усвоение пищевых веществ и витаминов, потеря значительного количества их с каловыми массами приводят к снижению массы больных. Наряду с похуданием могут отмечаться сухость и шелушение кожи, стоматит и другие проявления дефицита витаминов.

Нарушения инкреторной функции ПЖ принадлежат к числу нередких, хотя и относительно поздних симптомов, которые могут быть выявлены в среднем у 1\4 данных больных. У большей части больных симптомы этих нарушений затушевываются другими, более яркими проявлениями панкреатита и могут быть выявлены при лабораторном исследовании. Тем не менее, у ряда больных панкреатитом развиваются симптомы сахарного диабета, реже -гипогликемии.

Там, по оценке Ванкз (1979), частота инсулярной недостаточности, включая случаи бессимптомного диабета, но с нарушенной толерантностью к глюкозе, достигает 50%, в том числе у 30% развивается сахарный диабет.

Клиническое течение диабета имеет свои особенности. Появление симптомов диабета обычно спустя несколько лет после начала болевых приступов позволяет говорить о вторичном характере нарушения инсулярного аппарата. Вторичный диабет при панкреатите, в особенности в начале, протекает легче первичного. Сравнительно редко развивается диабетическая кома и кетонурия. Следует также отметить, что при вторичном диабете содержание сахара в крови колеблется, завися от обострения или стихания воспалительного процесса в ПЖ. В связи с этим успешное консервативное лечение или оперативное вмешательство при панкреатите может приводить к обратному развитию симптомов диабета и в ряде случаев позволяет отказаться от ежедневных доз инсулина. Деструкция и атрофия инсулярного аппарата при хроническом панкреатите приводит не только к дефициту инсулина, но и к погашению секреции глюкагона.

Т.о. особенностями диабета при хроническом панкреатите являются относительно частое развитие глюкогликемических состояний, меньшая потребность в инсулине: редкость развития кетонурии; в большинстве случаев отсутствие сосудистых поражений, в частности микроангиопатий.

Синдром биллиарной гипертензии – его наиболее яркие проявления – механическая желтуха и холангит – можно рассматривать как одно из важнейших осложнений хронического панкреатита. Наличие стойкой или рецидивирующей механической желтухи и гипербилирубинемии удается отметить примерно у 1\3 больных хроническим панкреатитом.

При холангиогенном панкреатите развитие частичной и полной непроходимости желчных путей чаще зависит от препятствия в области БДС (стеноз, камень, сдавление дистального отдела холедоха воспаленной и уплотненной головкой ПЖ). Наконец, желтуха может быть следствием обтурации холедоха полипообразными разрастаниями в зоне БДС и устья желчного и панкреатического протоков, которые могут приводить к развитию тяжелого панкреатита, вызывающего в свою очередь стеноз дистальной части и общего желчного протока.

При постепенном нарастании тубулярного стеноза дистального отдела холедоха на почве сдавления его уплотненной головкой ПЖ и при отсутствии сопутствующего холелитиаза на фоне нарастающей интенсивной желтухи может прощупываться эластичный, безболезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье). Т.о., клиническая картина заболевания в подобных случаях напоминает опухоль ПЖ, что нередко обозначают, как псевдотуморозный панкреатит. Отличить такие формы панкреатита от рака ПЖ трудно не только до операции, но и на операционном столе.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 408 | Нарушение авторских прав