АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Симптомы, синдромы, физикальный статус.

Жалобы: голодные, ночные боли, изредка – анорексия, рвота.

Физикальный статус: локальная пальпаторная и перкуторная болезненность в эпига­стральной области; однако клинические симптомы иногда отсутствуют.

Диагностика.

Диагноз ЯБ и её морфологический субстрат определяются только с помощью ЭФГДС (при локализации язвы в желудке прицельно берутся биоптаты с целью ис­ключения малигнизации, при ЯБДПК эндоскопическое исследование может не повто­ряться в течение 2-х лет даже при отсутствии ремиссии). Отсутствие в биоптате СО из антрального отдела НР даёт основание предположить другие, более редкие причины гастродуоденальных изъязвлений: 1) язвы, вызванные лекарственными препаратами (ацетилсалициловая кислота и др. НПВП), которые обычно не проявляются выражен­ным хроническим воспалением гастродуоденальной СО, если в ней не колонизируется НР; 2) язвы, возникающие в результате резко выраженной желудочной гиперсекре­цией HCl (синдром Золлингера-Эллисона при гастриноме, гиперпаратиреоидизме, сис­темном мастоцитозе); 3) язва желудка представляющая собой изъязвлённый рак или лимфому.

ЯБ следует также разграничивать с другими симптоматическими гастродуоденаль­ными изъязвлениями (острыми и хроническими), возникающими вторично на фоне определённых заболеваний и внешних воздействий. Острые язвы желудка, обычно по­верхностные, клинически проявляются кровотечением и низкой частотой рецидивов после заживления и могут возникать у больных с обширными ожогами, при пораже­нии ЦНС, при стрессе.

Особо рассматриваются язвы желудка при ЯБ после хирургического вмешательства (язва анастомоза, рецидивирующая язва ДПК). Однако в большинстве случаев язвы в желудке и особенно в ДПК возникают на фоне активного хронического гастрита (гаст­родуоденита), ассоциированного с НР. Впервые возникшие рецидивирующие и хрони­ческие язвы этиопатогенетически связаные с НР могут иметь различную локализацию в желудке (дно, тело, антрум, пилорический канал) и дуоденуме (луковице, постлуко­вичный отдел до ипосле фатерова соска). Возможна одновременная локализация язв в желудке и в дуоденуме. С годами возможна трансформация ЯБДПК в ЯБЖ, что связано с распространением НР-инфекции и активного воспаления из антрума в тело желудка с развитием атрофии желёз и снижением кислотообразования. В связи с этим риск рецидива дуоденальной язвы уменьшается, а риск развития язвы в теле желудка возрастает. В этот период нередко выявляются язвы желудка у больного, который до этого в течение многих лет страдал дуоденальной язвой, несомненно, на фоне хронического активного антропилородуоденита, ассоциированного с НР.

ЯБ присущи различные осложнения: кровотечение, перфорация, пенетрация, пери­висцерит, обтурация выходного отдела желудка в результате отёка и рубцово-язвенной деформации стенок поражённого органа. НР ассоциированный с ГД (гастродуоденит), характеризуется, прежде всего, выраженной воспалительной и сосудистой реакцией в виде яркой диффузной или очаговой (пятнистой) гиперемии и отёка. Преимуществен­ной локализацией этих изменений в ранней стадии болезни является антральный отдел желудка и проксимальный отдел дуоденума. НА этом фоне часто возникают плоские множественные и приподнятые эрозии. Главной морфологической особенностью ак­тивного воспаления является наличие в СО НР, которые выявляются не только в ба­циллярной (вегетативной) форме, но и в виде кокков. В биоптате НР имеют спирале­видную и (или) коккообразную, в культуре - сферическую форму.

Активный гастрит (гастродуоденит), ассоциированный с НР, характеризуется нали­чием в инфильтрате нейтрофильных лейкоцитов, выраженный хронический – плазма­тических клеток и лимфоцитов. При хроническом воспалении имеет место атрофия желёз: в желудке – кишечная, а в дуоденуме – желудочная метаплазия. Активность воспалительного процесса определяется выраженностью нейтрофильной инфильтра­ции собственной пластинки и (или) эпителия. Эндоскопическое исследование с био­псией позволяет выявить эрозивно-язвенный дефект, обеспечить контроль над их зажив­лением, гарантирует точность диагноза на морфологическом и функциональном уров­нях.

Вид язв в определённой степени зависит от локализации, стадии развития и частоты предшествующих обострений. В фазе обострения ЯБ язва чаще округлая, реже поли­гональная. Края язвы обычно высокие, ровные, чётко очерченные, склоны язвенного кратера обрывистые. Вблизи доброкачественной язвы СО отёчна и гиперемирована, имеет вид приподнятого валика, который чётко отграничен от окружающей СО и воз­вышается над ней. Глубина язв может быть различная, их дно чаще покрыто белова­тым или желтовато-серым налётом, но при кровоточащей язве налёт может полностью или частично геморрагическим.

По эндоскопическим признакам нередко трудно, а порой даже не возможно отли­чить хроническую язву от острой. При ЯБЖ является обязательным множественная биопсия (5-6 биоптатов) из краёв и дна язвы, гистология и щёточная цитология, а при дуоденальной язве биопсия не обязательна, если не предполагаются редкие причины (болезнь Крона, лимфома, эктопическая ткань поджелудочной железы). При появле­нии симптомов, аналогичных предшествующему обострению ЯБДПК, подтверждён­ному эндоскопическим исследованием, можно провести лечение без эндоскопии. При последующих обострениях или при наличии постоянной боли показано эндоскопиче­ское исследование с биопсией для исключения более редких причин изъязвлений. Если желудочная язва обнаружена в момент кровотечения, то повторная эндоскопия, прицельная биопсия с гистологией и цитологией проводятся после остановки кровоте­чения.

Первичная диагностика НР (обязательные исследования, проводимые перед назна­чением эрадикационной терапии).

Цитологический тест с испальзованием мазков (обычно два). Биоптат берётся при­цельно из участков с наиболее выраженными визуальными отклонениями от нормы (гиперемия, отёк), но не из дна язв и эрозий. Высушенные мазки окрашиваются по Па­ненгейму или после фиксации метанолом – азурэозиновой смесью, или готовым кра­сителем Романовского-Гимзы. Применяемые паноптические методы окраски позво­ляют выявить морфологические особенности строения клеток СО, наличие НР, ориен­тировочно оценить количество микроорганизмов. Как правило, НР располагаются в слизи, имеют спиралевидную, изогнутую форму, могут быть S-образными, иметь вид «крыльев летящей чайки». При изучении цитологических препаратов можно выделить 3 степени обсеменённости СО: слабая (+) – до 20 микробных тел в поле зрения, при 30 – средняя (++) и при 40 и более микробных тел в поле зрения, высокая степень (+++).

При обнаружении в мазках отпечатках НР – одновременно выявляется также и кле­точная инфильтрация, характеризующаяся наличием лимфоцитов, плазматических клеток, нейтрофилов и эозинофилов.

При преобладании тех или иных клеточных элементов можно косвенно судить об активности и выраженности воспаления, кроме того цитологическое исследование по­зволяет выявить в клетках СО наличие пролиферативных процессов и степень их вы­раженности, метаплазии (кишечной – в желудке и желудочной – в дуоденуме), диспла­зии и её степени, злокачественного новообразования.

Однако цитологический метод не даёт информации о структуре исследуемой СО. По скорости выявления персистирующей НР в СО цитологическому не уступает экспресс-метод, основанный на уреазной активности НР, получивший название кампи-тест, кло-тест, де-нол тест и др. Тесты состоят из геля носителя, содержащего мочевину, фенол-рот в качестве индикатора рН. Индикатор меняет цвет от жёлтого к малиновому, когда под действием уреазы происходит гидролиз мочевины с образованием аммиака, сдви­гающего рН среды в щелочную сторону. Малиновое окрашивание теста, наступающее вслед за этим, свидетельствует о наличии в биоптате НР. Изменение цвета среды про­исходит только в том случае, если в биоптате есть уреаза, «наработанная» НР. Объяс­няется это тем, что НР является единственным из колонизирующих гастродуоденаль­ную СО видов бактерий, который вырабатывает уреазу в количествах, достаточных для разложения мочевины в условиях экспресс-метода. Ложно положительные резуль­таты исключаются при правильной обработке эндоскопов и биопсийных щипцов и применение бактериостатиков.

Время появления малинового окрашивания косвенно свидетельствует о количестве жизнеспособных бактерий. Появление малинового окрашивания в течение первого часа соответствует значительной инфицированности СО НР (+++), в течение после­дующих двух часов – умеренной (++), к концу суток – незначительной (+), если окра­шивание наступает в более поздние сроки – результат считается отрицательным. Су­ществует много модификаций уреазного теста и любой из них является важным для диагностики НР.

Для первичной диагностики инфекции достаточно использовать один метод (цито­логический или уреазный).

Для оценки эффективности эрадикации НР (исследование проводится не ранее 4-х недель после окончания лечения) используется, как правило, два теста (гистологиче­ский и уреазный) или неинвазивные (при ЯБДПК) – уреазный дыхательный тест или определение антигена НР в фекалиях.

¹³С уреазный дыхательный тест. Исследование проводится натощак. Вначале в пла­стиковые пакеты с интервалом в одну минуту забираются две фоновые пробы выды­хаемого воздуха. Затем принимается пробный завтрак (молоко, сок и др.) и тестовый субстрат (водный раствор мочевины, меченной ¹³С). В последующем, в течение часа, через каждые 15 минут берутся 4 пробы выдыхаемого воздуха. Содержание стабили­зированного изотопа в выдыхаемом воздухе определяется с помощью масс- спектро­метра. В норме содержание стабилизированного изотопа не превышает 1% от общего количества углекислого газа в выдыхаемом воздухе.

Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 382 | Нарушение авторских прав