АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Стенокардия. - это одна из клинических форм ИБС ,проявляющаяся приступообразно возникающей болью или ощущением дискомфорта в области сердца,обусловленными ишемией

- это одна из клинических форм ИБС,проявляющаяся приступообразно возникающей болью или ощущением дискомфорта в области сердца,обусловленными ишемией миокарда(но без некроза),которая связана с уменьшением притока крови и увеличением потребности миокарда в кислороде.Это самая распространенная фор­ма ИБС, которая обнаруживается у 30—40 тысяч человек на 1 млн населения. В белорусской популяции ежегодно возникает около 22 тыс. новых случаев стенокардии. Среднегодовая смертность среди больных стенокардией состав­ляет в среднем 2—4%.

Различаются следующие формы стенокардии:

СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ- клиническая форма стенокардии,характеризующаяся преходящими приступами боли или ощущением дискомфорта в области сердца, которые вызываются физической или эмоциональной нагрузкой или другими факторами риска,ведущими к повышению метаболической потребности миокарда.

1. Впервые возникшая стенокардия: давность заболева­ния менее 1 месяца. Выделение ее в отдельную форму обусловлено тем, что она отличается полиморфностью те­чения — может регрессировать (исчезнуть), может принять стабильное или прогрессирующее течение.

2. Стабильная стенокардия: давность заболевания более 1 месяца. Ей свойственны стереотипные приступы болей в ответ на обычную для данного больного нагрузку.

Клиническая картина.

-Больв грудной клетке сжимающего, давящего характера, возникает приступообразно. Чаще боль локализуется загрудинно. Боль интенсивная,но не такая как при ИМ.

-Боль иррадиирует в левое плечо,левую руку левую лопатку, нижнюю челюсть,зубы. Иногда боль локализуется только в местах иррадиации.

- Характерна одыщка при физической нагрузке (Ее причина — застой крови в ле­гочых сосудах вследствие левожелудочковой недостаточ­ности.)

-Приступ стенокардии вызывают физические и эмоциональные нагрузки,повышение АД, тахикардия.. Важнейший диагностический признак-связь появления стенокардии с физической нагрузкой и ее исчезновение в покое. Характерно появление боли в груди при ходьбе,после остановки боль исчезает.Приступ стенокардии может провоцироваться холодом и приемом пищи,курением,алкоголем.

-Продолжительность приступа больше 1 минуты,но меньше 15-20 мин,чаще приступ дльтся 2-5 мин. Боль в течении нескольких сек не характерна для стенокардии. Затяжная боль также не свойственна стенокардии.

Характерно уменьшение и исчезновение боли через 30 с- 5 мин после приема нитроглицерина под язык и прекращения нагрузки.

Осмотр.(во время приступа)

Испуганное выражение лица,расширенные зрачки, учащенное дыхание,бледность кожи.избыточная масса тела,больной прижимает кулак к области сердца при вопросе о локализации боли.

Утяжеление болевого приступа у больного, страдаюшего стабильной стенокардией напряжения, свидетельствует о ее переходе в нестабильную стенокардию.

Поведение больного во время приступа.

Останавливается,занимает вынужденное положение,испытывает чувство страха.

Физикальное исследование

Во время приступа учащение пульса,повышение АД, м б аритмия. При аускультации приглушение тонов сердца, м б систолический шум в области верхушки

Тяжесть стабильной стенокардии напряжения оценива­ется по критериям, предложенным Канадским обществом кардиологов.

Функциональный класс 1 (ФК I) — обычная физиче­ская нагрузка не вызывает ангинозные приступы. Они возникают лишь при чрезмерных нагрузках, выполняемых длительно и в быстром темпе (латентная стенокардия). При обследовании выявляется высокая толерантность к стандартизированной велоэргометрической пробе: вели­чина пороговой мощности освоенной нагрузки (W) более 600 кгм/мин, "двойное произведение" (ДП), отражающее потребление миокардом кислорода, — не менее 278 усл. ед, (ДП = ЧСС * АДсист: 100).

Функциональный класс II (ФК II) — небольшое ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардин возникают при среднем темпе ходьбы (80—10 шагов в минуту) по ровной местности на расстояние свыше 500 метров при подъеме по лестнице выше одного этажа. W= 450-600 кгм/мин, ДП = 210-270 усл. ед.

Функциональный класс III (ФК III) — выраженное ограничение обычной физической активности. Приступ возникают при ходьбе в среднем темпе по ровной местности на расстояние 100—500 м при подъеме на один этаж лестницы,W = 300 кгм/мин, ДП = 151—210 усл. ед.

Функциональный класс IV (ФК IV) — резко выраженное ограничение физической активности. Стенокардия возникает в случаях ходьбы по ровной местности на расстояние менее 100 м и в случаях минимальных бытовых, эмоциональных нагрузок. Характерно возникновение приступов стенокардии в покое. Редкие приступы стенокардии в покое — не обязательный критерий отнесения больного к ФК IV, они могут быть и у больных с ФК II или ФК III, W= 150 кгм/мин, ДП = до 150 усл. ед.

Диф. диагностика

-Им, перикардиты, миокардиты,эндокардиты,пороки сердца.аневризмы аорты,ТЭЛА, опухоли сердца.

-заболевания бронхопульмональной системы,плевры и диафрагмы.

-заболевания позвоночника,плечевого пояса.

3.Прогрессирующая стенокардия:

Формируется чаще всего на фоне стабильной. Ей свойственны внезапно нара­стающие по частоте, продолжительности и интенсивности ангинозные приступы с резким уменьшением переносимо­сти больными физических нагрузок, а также с расширени­ем зоны локализации, путей иррадиации болей и ослабле­нием эффекта от приема нитроглицерина.

Основные клинические проявления.

1.Изменение порога физических нагрузок

2.Учащение приступов стенокардии,более выраженная их продолжительность и более тяжелое течение

3.Появление новой локализации боли, не характерной для стабильной стенокардии

4.Появление во время приступа тошноты, сердцебиения,, удушья.

5. снижение эффекта нитроглицерина и увеличение ко-ва таблеток.

6. Появление эпизодов стенокардии не связанной с физической нагрузхкой.

7. Появление и стабилизация ишемических изменений ЭКГ.

Может продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцеви представляет угрозу для развития ИМ.(требует диф диагностики с ИМ.)

Спонтанная (особая) стенокардия:,стенокардия Принцметала. –о дна из форм ИБС характеризующаяся стенокардией,вследствии спазма коронарных артерий.

Характеризуется приступами ангинозных болей, возникающими без види­мой связи с факторами, ведущими обычно к повышению потребности миокарда в кислороде (физическая и психо­эмоциональные нагрузки, учащение сердцебиения и др.). У большинства больных приступы развиваются в строго определеипое время суток, чаще ночью или в момент прбуждения. Структурно болевой синдром состоит из серии болевых эпизодов, чередующихся с безболевыми паузами (в виде цепочки с 3—5 болевыми эпизодами). Случаи спонтанной стенокардии, сопровождающееся преходящими подьемами сегмента SТ на электрокардиограмме, обозна­чится как вариантная, или стенокардия Принцметала.

Патогенетической основой стенокардии Принцметала яв­ляетсяся спазм крупных, чаще субэпикардиальных, артерий. Нередко эта стенокардия сопровождается различными на­рушениями сердечного ритма.

Клинические проявления

-Больные обычно моложе

-Приступ интенсивной боли возникае внезапно, в полном покое.

-Боль локализуется за грудиной и длится 10-20 мин.

-Характерно появление болей в промежутке от полуночи до 8 утра.

- Провоцирующие факторы- местное охлаждение, гипервентиляция,курение.

-Об-но бледность кожи,гипергидроз

-Приглушение сердечных тонов, у 50% нарушение сердечного ритма

ЭКГ изменения.

-быстропреходящий подьем интервала ST. Интервал ST смещается кверху над изолинией на 2 мм или больше.

-Иногда это смещение сливается с зубцом Т, что требует диф диагностики с ИМ. В отличии от ИМ приступ купируется нитроглицерином, после чего исчезают и ЭКГ проявления.

Диагностические критерии спонтанной стенокардии.

1.Возникновение стенокардии в покое, обычно в конце ночи,в ранние утренние часы.

2.Цикличность приступов,появление их через определенные временные интервалы.

3.Отсутствие связи с физической нагрузкой.

4.Преходящий подьем интервала ST во время приступа.

5. Отсутствие гемодинамически значимого атеросклеротического поражения коронарных артерий.

6. Развитие приступа стенокардии и подьем интервала ST после внутривенного введения эргометрина,после холодовой пробы.

7.Купирующий стенокардиюприем нитроглицерина и антагонистов кальция, но не бета адреноблокаторов.

Особенности стенокардии у молодых людей (до 39 лет). Высокое содержание холестерина у молодых лю­дей реже приводит к развитию и прогрессированию ИБС, чем у лиц старше 55 лет. У молодых пациентов особое зна­чение придается семейной предрасположенности к куре­нию, как факторам риска ИБС.

ИБС у молодых больных характеризуется преобладани­ем ангиоспазма при неизмененных или мало измененных артериях. В них имеются небольшие стенозы с мягкими бляшками, которые легко разрываются, воспаляются, со­здавая благоприятное ложе для тромбоза. Эти, казалось бы, менее выраженные формы атеросклероза, ничуть не менее опасны, чем далеко зашедшие, для которых характерны резко суженные обызвествленные коронарные артерии. С ними, по-видимому, иногда можно жить дольше и относительно спокойнее, чем при наличии мягких бляшек. Учи­тывая, что у молодых людей чаще встречается безболевая ишемия миокарда, острые и острейшие формы ИБС у них нередкое явление. С другой стороны, у молодых пациентов возможно малосимптомное течение болезни. Ощущение дискомфорта за грудиной ("закладывает грудь", "горит" т. п.) расценивается самим больным, а нередко и врачом "бронхит", "изжога". При ретроспективном анализе жалоб таких больных чаще всего выясняется, что имел место типичный приступ ишемических (ангинозных) болей в сердце.

Нагрузочные тесты у молодых больных чаще, чем в более старшем возрасте, оказываются ложноотрицательными. Это связано с тем, что у них большую роль играет коронароспазм, а он не возникает при нагрузке.

Особенности стенокардии у больных пожилого возраста. Количество больных ИБС пожилого возраста постоянно возрастает. С возрастом количество больных, стра­дающих стенокардией, увеличивается и распространен­ность заболевания особенно у мужчин, достигает практи­чески 20%.

Среди больных стенокардией в возрасте 70—80 лет резко возрастает число лиц с сопутствующими арте­риальной гипертензий и сахарным диабетом, которые не­благоприятно влияют на течение ишемии миокарда. Зато заметно снижается роль таких факторов риска, как куре­ние и употребление алкоголя.

Оценка стенокардии затруднена из-за ограничения у многих пожилых лиц физической активности вследствие заболеваний опорно-двигательного аппарата. У больных пожилого возраста отмечаются многочисленные возраст­ные нарушения, целый ряд сопутствующих заболеваний, проявляющихся сходными со стенокардией симптомами. Частота таких заболеваний, как аортальный стеноз, гипер­трофическая кардиомиопатия, анемия, нарушение функ­ции щитовидной железы, значительно повышается с возра­стом. Важной проблемой в диагностике ИБС у пожилых людей становится невозможность выполнения нагрузоч­ных тестов в полном объеме, как у лиц молодого возраста.

И в этой ситуации проходится прибегать к таким дополни­тельным мероприятиям, как стресс-эхокардиография с ис­пользованием фармакологических средств, радиоизотопные исследования с использованием прогрессивных техно­логий. К особенностям течения ИБС в пожилом возрасте следует отнести довольно высокий процент нетипичных форм заболевания и безболевого течения ишемии миокар­да. Стенокардия как клинический синдром присутствует приблизительно у 20—25% больных, в то время как, по данным аутопсии, у лиц пожилого возраста частота стенозирующего атеросклероза коронарных артерий выявляется примерно в 50—70% случаев. Это означает, что огромное количество больных имеют скрытую, немую ишемию мио­карда. Все это протекает на фоне высокой частоты пора­жения других сосудистых бассейнов, в первую очередь сонной артерии и сосудов нижних конечностей. Высокая частота атеросклеротических изменений клапанов сердца и дисфункции миокарда определяют развитие недостаточно­сти кровообращения.

Диагностика.

Стенокардия — это клинический диаг­ноз. Его можно подтвердить с помощью ЭКГ, записанной во время спонтанного приступа, в условиях суточного мониторирования или нагрузочных и фармакологических проб.В более сложных случаях диагноз верифи­цируется посредством стресс-эхокардиографии, сцинтигра-фии миокарда, селективной коронарографии. Последняя часто выполняется для выбора лечения — медикаментозно­го или хирургического.

1.По данным ЭКГ специфическим для стенокардии при­знаком является дислокация сегмента SТ на 1 мм вниз или вверх от изолинии. Вне болевого приступа и в покое ЭКГ при стенокардии, как правило, нормальная.

2.Нагрузочные пробы позволяют выявить ишемию мио­карда, не определяемую в покое, и установить степень вы­раженности коронарной недостаточности. Признаками ишемии миокарда во время нагрузочного тестирования (независимо от его вида) являются: возникновение присту­па стенокардии; депрессия или подъем сегмента ST гори­зонтального или косонисходящего типа на 1 мм и более не менее 0,8 с от точки j, увеличение амплитуды зубца R в сочетании с депрессией сегмента SТ.

3.Фармакологические пробы проводятся в тех случаях, когда невозможно выполнить нагрузочные пробы или ког­да отсутствуют условия для их проведения, а также при сомнительных результатах нагрузочных проб. Оценка их осуществляется по тем же критериям, что и при нагрузоч­ных пробах.

4.Для диагностики спонтанной стенокардии более специфичными являются эргометриновая, холодовая, психоэмоциональная и гипервентиляционная пробы.

5.Радиоизотопное сканирование (с таллием) в покое или при физической нагрузке по чувствительности соответствует таковой при физической нагрузке, однако особенно ценно в тех случаях, когда ЭКГ неинформативна из -за уже имеющихся изменений (блокада левой ножки пучка Гиса, гипертрофия левого желудочка, синдром Воль фа—Паркинсона—Уайта).

6. Стресс-эхокардиография позволяет

выявить нарушения движений стенок левого желу­дочка особенно при поражении левой венечной артерии:

7.После приступа стенокардии определяют кардиоспецифнческие ферменты или маркеры повреждения миокарда, липидный спектр сыворотки крови, концентрацию глюко­зы в крови и содержание гемоглобина.

Лечение.

Система комплексных воздействий при стено­кардии включает: 1) изменение образа жизни пациента(отказ от вредных привычек, перавильное питание); 2) противодействие факторам риска ИБС; 3) назначение медикаментозных препаратов для предупреждения и уст­ранения приступов стенокардии; 4) отработку оптималь­ных лечебно-реабилитационных двигательных режимов; 5) хирургические мероприятия.

Наличие факторов риска устанавливается на основании критериев:

• курение — регулярное выкуривание по крайней мере однойсигареты в день; •гиперхолестеринемия — повышение холестерина кро­ви более 5,2 ммоль. л;

• артериальная гипертензия — артериальное давление выше или равно 140/90 мм. рт. ст., а также ниже этих значений на фоне регулярного приема гипотензивных пре­паратов;

• избыточная масса тела — индекс Кетле (масса (кг), де­ленная на рост (м), возведенный в квадрат) 30,0 и более;

• низкая физическая активность. Физическая актив­ность считается достаточной при соблюдении следующих условий:

1) отнесение характера труда к 4-й или 5-й группе тя­жести, 4-я группа тяжести (тяжелая работа) — строитель­ные рабочие, металлурги, рабочие деревообрабатывающей, нефтяной, газовой промышленности, механизаторы сель­ского хозяйства и т.д.; 5-я группа тяжести (очень тяжелая работа) — лесоруб, каменщик, землекоп; бетонщик, черно­рабочий, грузчик и т.д.;

2) продолжительность времени непрерывной ходьбы (условно времени, затраченного на дорогу, на работу и с работы, без учета транспорта) — не менее 50 мин;

3) наличие физической активности в свободное время не менее 30 мин 3 раза и более в неделю (плавание, игро­вые виды спорта, бег, езда на велосипеде, тяжелая работа по дому) — критерий эффективности нагрузки: частота пульса не менее 130 в мин.

При несоблюдении выше перечисленных условий физи­ческая активность считается недостаточной.

Правильное питание. Для больных с сопутствующей артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью в рационе должно быть увеличено количество продуктов, содержащих соли калия и магния, и ограничено количест­во поваренной соли. Кроме того, этим больным необходи­мы так называемые разгрузочные дни — кефирные, яблоч­ные, огуречные, картофельные, мясные и творожные.

Больным с избыточной массой тела следует ограничить калорийность принимаемой пищи.

Больным с гиперхолестеринемией показана диета с низ­ким содержанием насыщенных жирных кислот и холесте­рина — овощи, фрукты, зерновые продукты, растительные маема, мясо морских млекопитающих, рыба, продукты и препараты, содержащие рыбий жир.

В случае отсутствия эффекта от применения диетотерапии в течение двух месяцев больным назначаются лекарст­венные препараты, обладающие гиполипидемическим действием.

Регулирование артериального давления.

Повышение физической активности. Настоятельно рекомендуется по 30—60 минут 3—4 раза в неделю зани­маться умеренно активной физической деятельностью. На­иболее полезна умеренная физическая нагрузка в течение 5—6 ч в неделю. Наилучшими являются физические на­грузки динамического характера с вовлечением в работу больших групп мышц — быстрая ходьба, спортивные тан­цы, бег, плавание, катание на лыжах, езда на велосипеде, спортивные игры и др.

Медикаментозное лечение стенокардии направлено на снижение потребности миокарда в кислороде и увеличение доставки крови к сердечной мышце.

Препаратами выбора для антиангинального лечения яв­ляются лекарственные средства трех основных групп: ни­траты, блокаторы бета-адренергических рецепторов и антаго­нисты кальция. 1.Для устранения острых приступов стабильной стено­кардии обычно принимают сублингвальные "быстрые" или аэрозольные нитраты (нитроглицерин по 0,5 мг в таблет­ках или гранулах под язык, аэрозольный спрей для распы­ления в полости рта — изомак, изокет, нитроминт, аэросанит). Нитраты способны непосредственно расширять коронарные артерии, т. е. увеличивать коронарный крово­ ток. Под действием нитратов расширяются даже поражен­ные атеросклерозом участки. После приема приступ облег­чается или полностью купируется в течение 1—5 мин. Мо­ нотерапии нитроглицерином сублингвально или в виде спрея может оказаться достаточно, если приступы развива­ ются не чаще 1 раза в неделю.

2.Больным с более высоким функциональным классом стенокардии с профилактической целью назначаются нит­раты пролонгированного действия: таблетки для приема внутрь (изосорбида динитрат — 40—60 мг сут, изосорбида моно­нитрат — 20 мг/сут), таблетки, капсулы, пленки для буккачьного (защечного) применения {тринитролонг, ди-нитросорбилонг, сусодрин, сустабуккал, сускард — от 1—4 до 40 мг), трансдермальные пластыри, диски, мази (нитродерм, нитродур, диафузор, делонит, нитромазь и другие по 2,5—15 мг пластыря в день, мазь дозируется в см на однократное нанесение на кожу).

Когда субглинвальный прием нитроглицерина и изосорбида динитрата не оказывает действия (например, повторные приступы тяжелой ишемии при нестабильной сте­нокардии) нитраты могут быть введены внутривенно (изокет, тридил, монизид внутривенно капельно по 2—25 мкг в 1 мин).

Все нитраты пролонгированного действия улучшают то­лерантность к физической нагрузке, но заболевание продолжает развиваться на фоне такого лечения). Во избежание развития привы­кания к нитратам желательно днем или вечером в течение 8 часов воздерживаться от их приема. Пациенты со стабильной стенокардией ФК II наряду с терапией нитратами продленного действия должны получать бета- адреноблокаторы или антагонисты кальция.

3.. Бета- адреноблокаторы, особенно пролонгированного действия, являются основными препаратами в лечении ИБС. Всем бета-адреноблокаторам присущ дозозависимый эффект, поэтому дозу препарата в каждом случае надо подбирать "методом титрования" (постепенного увеличе­ния) с учетом его клинического и гемодинамического эф­фекта. Так, бета-адреноблокаторы дают достаточный эффект, если применяются в дозах, при которых ритм сердца под­держивается на уровне 50—60 в 1 мин. Противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов связаны с их основным действием на сердце (урежение и ослабление сердечных сокращений, что понижает потребность миокарда в кисло­роде) и на бронхи (бронхоспазм).

Поэтому следует избе­гать назначения этих лекарственных средств при тяжелой левожелудочковой недостаточности, брадикардии или опасности ее возникновения у больных с патологией синоаурикулярного или атриовентрикулярного узла, при при­ступах удушья или возможности их появления.

Доказали свою эффективность при стенокардии пропранолол, метопролол, атенолол, надолол и тимолол. Рекомендуются следующие дозировки препаратов, прини­маемых внутрь: пропранолол — 180—240 мг..'сут за 2— 3 приема, метопролол — по 100 мг 2 раза в сутки, атенолол — 50—100 мг/сут за 1—2 приема, надолол — от 80 до 160 мг за 1—2 приема в сутки, тимолол — по 10 мг 2 раза в сут­ки. Для внутривенных введений: атенолол вводят в дозе 5 мг в течение 10 мин, спустя 20 мин еще 5 мг, а затем на­значают внутрь по 50 мг ежедневно; метопролол вводят в дозе 15 мг на протяжении 10—15 мин, а затем внутрь по 100 мг 2 раза в сутки; пропранолол вводят в дозе 5—8 мг в течение 10—15 мин, а затем назначают внутрь в суточной дозе 180—240 мг за 2 или 3 приема.

При отсутствии побочного действия бета-адреноблокато­ров допускается их назначение на неопределенно длитель­ный срок.

4..Антагонисты кальция. Кальций регулирует сокраще­ние гладкомышечных клеток стенок коронарных и пери­ферических артерий, поэтому антагонисты кальция эффек­тивны для профилактики коронароспазмов.

Наиболее показан длительно действующий блокатор кальциевых каналов из группы дигидропиридинов (про­ лонгированные формы нифедипина) — кордафлекс, кордипин-ретард, коринфар- ретард, коринфар УНО, в меньшей степени — верапамил