АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Нестабильная стенокардия

В учении об ИБС особое внимание уделяется нестабильной стенокардии – этапу (форме) ИБС с высоким риском развития инфаркта миокарда.

Ведущим диагностическим критерием нестабильной стенокардии в клинике является динамика характера болевого синдрома, его прогрессирование (нарушение стереотипности течения стенокардии).

Варианты манифестирования в клинике нестабильной стенокардии:

- Впервые возникшая стенокардия – регистрируется в течение месяца с момента ее манифестации. Отражает появление приступов стенокардии впервые в жизни или после продолжительного – месяцы или годы, – бесприступного периода (например, у перенесших инфаркт миокарда или операцию аортокоронарного шунтирования). В США – впервые возникшая стенокардия III или IV функционального класса (по Канадской классификации) – в течение 2-х месяцев после первого приступа. Прогноз наименее благоприятен при прогрессирующем течении с частыми затяжными приступами и параллельной ЭКГ-динамикой.

- Прогрессирующая стенокардия напряжения – подразумевает рост частоты и тяжести предсуществовавших в течение продолжительного временного интервала приступов стенокардии напряжения. Нередко пациент способен назвать дату начала прогрессирования ангинозных атак, нарастания их частоты, интенсивности и снижения реакции на нитроглицерин при повышении потребности в нем. Здесь же обсуждаются ситуации присоединения приступов стенокардии покоя к стенокардии напряжения. Часты ЭКГ-изменения конечной части желудочкового комплекса, аритмии, симптомы левожелудочковой недостаточности. В США – прогрессирование тяжести стенокардии, то есть «увеличения» ее класса до III или IV (по Канадской классификации).

- Постинфарктная стенокардия (возвратная, перинфарктная) – развивается у 20 – 60% всех больных с инфарктом миокарда иотражает возникновение или учащение приступов стенокардии спустя 24 часа и в течение периода до 8 недель после возникновения инфаркта миокарда. Возможна градация на раннюю (сроки возникновения ограничены 2 неделями с момента развития инфаркта) и позднюю (после 14 суток) постинфарктную стенокардию. Ранняя постинфарктная стенокардия напоминает спонтанную, поздняя обычно регистрируется при расширении двигательного режима. Ведущая проблема, ассоциированная с постинфарктной стенокардией, – расширение зоны некроза (почти у трети больных), обычно в бассейне той же коронарной артерии, обструкция которой привела к некрозу.

- Стенокардия, возникшая в течение 1-2 месяцев после успешного аортокоронарного шунтирования или чрескожной транслюминальной коронароангиопластики.

Некоторые кардиологически школы к категории нестабильной стенокардии относят также:

- Стенокардию покоя – в течение 1 недели после возникновения.

- Спонтанную стенокардию – один или несколько длительных (более 15 минут) ангинозных приступов боли в покое, резистентных к нитроглицерину и сопровождающихся ЭКГ-динамикой с картиной преходящего повреждения или ишемии миокарда без симптомов некроза.

- Любой эпизод ангинозного загрудинного болевого синдрома, или его эквивалент, продолжающийся в течении 20 минут и более.

Для практических целей выделено три класса больных нестабильной стенокардии по степени ближайшего риска смерти и развития нефатального инфаркта миокарда, и, соответственно, три варианта терапевтических подходов к ним (Braunwald E., 1994). Группа (класс) ближайшего риска смерти и развития инфаркта должна быть определена у всех лиц с нестабильной стенокардией.

· Критериями высокого риска осложнений на госпитальном этапе (достаточно обнаружить хотя бы один) считаются:

- затяжной (более 20 минут) приступ боли в покое;

- боль в покое с подъемом или снижением ST более 1 мм (этот симптом иногда относят к группе промежуточного риска);

- признаки сердечной недостаточности, связанные с настоящим ухудшением;

- гипотензия во время ангинозного приступа, или боли сопровождаются кардиальной астмой;

- симптомы клапанной недостаточности, связанные с настоящим ухудшением (появление или усугубление шума митральной регургитации/недостаточности).

· Критерии, по которым больной должен быть отнесен к группе промежуточного риска (необходимо наличие хотя бы одного критерия при отсутствии всех перечисленных выше критериев высокого риска):

- ночная стенокардия;

- приступы стенокардии покоя продолжаются до 20 минут или купируются нитроглицерином;

- впервые возникшая стенокардия III или IV функционального классов в течение последних двух недель;

- увеличение «тяжести» стенокардии до III или IV функционального классов в течение последних двух недель;

- наличие стенокардии покоя;

- приступы стенокардии с динамикой зубца Т;

- смещение сегмента ST на 1 и более мм в нескольких отведениях;

- возраст более 65 лет.

· Критерии, относящие пациента к группе низкого риска (один из перечисленных ниже, исключая критерии высокого и промежуточного риска):

- вновь возникшая стенокардия более чем 2-х недельной давности (2 – 4 недели назад);

- вновь возникшая стенокардия напряжения I – II функционального классов;

- увеличение «тяжести» стенокардии до III или IV функционального классов более двух недель назад;

Стратификация больных по группам риска сегодня возможна и на основании более сложных методик, позволяющих регистрировать степень повреждения кардиомиоцитов и объем ишемизированного миокарда. Для этого осуществляется поиск специфических маркеров разрушения кардиомиоцитов: тропонина Т (относится к структурным белкам саркомеров кардиомиоцита), наличие которого в кровотоке является прямым указанием на разрушение кардиомиоцитов. Наличие повреждения кардиомиоцитов (присутствие в плазме тропонинов T и I) всегда ассоциировано с тяжелым прогнозом, как и длительно регистрирующаяся тенденция к гиперкоагуляции: высокая концентрация фибринопептида А и фрагмента протромбина 1+2 – это предиктор неблагоприятного прогноза.

Подчеркнем, что некоторые из больных с одним или несколькими из вышеперечисленных критериев нестабильной стенокардии могут считаться страдающими от инфаркта миокарда без зубца Q. Провести четкую границу между этими двумя клиническими состояниями достаточно сложно, поскольку для обеих категорий больных свойственны универсальные механизмы возникновения и течения коронарной недостаточности; общим является и морфологический субстрат той или иной формы ишемической болезни сердца, – формирование тромбоцитарного тромба в коронарной артерии. Существующие различия отражают лишь степень динамики лабораторных индикаторов, ЭКГ-изменений, продолжительности ангинозного приступа и пр. Поэтому при обсуждении эффективности терапии острого коронарного синдрома больных нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без зубца Q рассматривают внутри одной клинической группы.

Лабораторные исследования при нестабильной стенокардии. При нестабильной стенокардии возможен лейкоцитоз (не выше 10•10⁹ /л). Уровень активности кардиоспецифических ферментов (КФК, МВ-КФК, ЛДГ, ACT) не изменяется или превышает верхнюю границу физиологического диапазона не более, чем на 50%. Лабораторным маркером повреждения миокарда у больных нестабильной стенокардией является тропонин Т, подъем концентрации которого, как правило, регистрируется в течение ближайших 48 часов после последнего приступа или при наличии изменений конечной части желудочкового комплекса ЭКГ, особенно – динамики сегмента ST.

Увеличение уровня тропонина Т у больных нестабильной стенокардией в плане прогноза эквивалентно обнаружению изменений конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ. При отсутствии ЭКГ-динамики рост уровня тропонина Т считается независимым предвестником неблагоприятного исхода.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 541 | Нарушение авторских прав