 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Лечение нестабильной стенокардии
Главная цель терапии ведущей клинической формы острого коронарного синдрома – нестабильной стенокардии, – это профилактика развития крупноочагового инфаркта миокарда. Все больные нестабильной стенокардией нуждаются в госпитализации в палаты (блоки) интенсивной терапии. Параллельно проводимой терапии, круглосуточное клиническое и мониторное наблюдение включает регистрацию ЭКГ в динамике, исследование гемограммы, активности кардиоспецифических ферментов, эхокардиографию, сцинтиграфию миокарда. При необходимости проводится оксигенотерапия. Желательно поддержание систолического АД на уровне 100 – 120 мм.рт.ст. (исключая лиц с предсуществующей артериальной гипертензией), а частоты сердечных сокращений – ниже 60 в минуту.
Для определения тактики ведения больного с каким-либо вариантом острого коронарного синдрома принципиальным является наличие или отсутствие подъема / депрессии сегмента ST при первичном обследовании.
Подъем сегмента ST (или развивитие острой (свежей) блокады левой ножки пучка Гиса) отражает терминальные этапы развития коронарного тромбоза – формирование фибринового тромба с трансмуральным повреждением миокарда, – что расценивается как показание к немедленному введению тромболитиков или экстренной коронарной ангиопластики. Лица с нестабильной стенокардией / острым коронарным синдромом без подъемасегмента ST (without ST-elevation) не нуждаются в проведении тромболизиса ввиду его низкой эффективности. Лечение нестабильной стенокардии должно быть комплексным: - Нитроглицерин. При нестабильной стенокардии нитраты относятся к антиангинальным препаратам первой линии. Целесообразны сублингвальное или трансдермальное назначение препаратов нитроглицерина. При неубедительных результатах возможно использование: - Нейролептаналгезии (как при инфаркте миокарда). - При ведении больных нестабильной стенокардией не следует избегать наркотических анальгетиков (морфин, введение которого можно повторять необходимое число раз). Показания к использованию морфина – отсутствие эффекта от максимального объема терапии или повторного приема нитратов в течение 20 минут. Морфин противопоказан при гипотензии, нарушении дыхания, расстройстве сознания. Индивидуализация дозы внутривенных нитратов обязательна для каждого больного. Необходимо также учитывать, что реакция на нитраты определяется величиной давления заполнения левого желудочка. Поэтому после введения диуретиков и, значит, на фоне низкого венозного возврата к сердцу даже небольшие дозы нитратов способны вызвать тахикардию и гипотензию. Поскольку ведущим патофизиологическим явлением при нестабильной стенокардии считается коронарный тромбоз, ответственный и за ее прогрессию вплоть до развития инфаркта миокарда, важнейшим направлением терапии является использование антитромботической терапии. Назначается аспирин, а если симптоматика сохраняется более 24 часов или имеет тенденцию к возврату, применяют гепарин в течение, как минимум, двух суток. Антитромботический эффект аспирина связан с необратимым блоком циклооксигеназы тромбоцитов, которые лишаются способности синтезировать тромбоксан А2, – мощный индуктор агрегацию тромбоцитов и вазоконстриктор; таким образом, уменьшаются темпы агрегации тромбоцитов и шансы формирование тромба. Первоначальная разовая доза аспирина составляет 325 мг в виде суспензии для возможно более ранней реализации антитромбоцитарного эффекта, который разовьется спустя 10-15 минут; со следующих суток аспирин принимается по 75 - 100 мг однократно после еды. Раннее применение препарата снижает риск инфаркта миокарда. Проблема ульцерогенного эффекта аспирина (в соответствии с проспектами производителя) считается решенной для аспирина-кардио, снабженного кишечнорастворимой оболочкой, которая защищает слизистую желудка от контакта с активным веществом. Использование аспирина при нестабильной стенокардии сопровождается почти двукратным снижением смертности (внезапных смертей) и частоты развития инфаркта миокарда.
Антитромбоцитарное действие аспирина усиливает группа тиенопиридинов (клопидогрель, тиклопидин). Аспирин и клопидогрель входят в двойную антиагрегантную терапию при остром коронарном синдроме и значительно улучшают прогноз. При невозможности назначить аспирина (наличие пептической язвы) используют клопидогрель (плавикс, зилт) по 75 мг 1 раз в сутки или тиклопидин (тиклид)по 500 мг в сутки. Клопидогрель (плавикс, зилт) – неконкурентный антагонист АДФ-рецепторов тромбоцитов. По сравнению с тиклопидином, клопидогрель лучше переносится и обладает менее выраженными побочными эффектами, включая воздействие на гемопоэз (реже вызывает нейтропению и тромбоцитопению). Для ускорения клинического эффекта вначале назначается нагрузочная доза – 300 мг (4 таблетки), а далее – 75 мг 1 раз в сутки. Клопидогрель более эффективен для профилактики сосудистых осложнений, чем аспирин. Тиклопидин (тиклид) – мощный препарат с антиагрегантными свойствами, блокирующий АДФ-зависимую агрегацию тромбоцитов и препятствующий соединению фибриногена с тромбоцитарными рецепторами. Диапазон дозировки – 0,25 г 1 – 2 раза в день, что по антиагрегантному действию сопоставимо с активностью стандартных доз аспирина. Нужно учитывать, что эффект тиклопидина развивается гораздо позже (через 1 – 2 суток, что требует обязательного использования гепарина в ранние сроки терапии нестабильной стенокардии), а стоимость – несоизмеримо выше, чем аспирина.
Гепарин показан лицам с высоким и промежуточным риском; дебют терапии – со струйного введения препарата (расчет – 80 ЕД (МЕ) на 1 кг массы тела – примерно 5000 ЕД (1 мл) на 70 кг массы тела), затем – 1000-1300 ЕД/час под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (каждые 6 часов), добиваясь увеличения показателя в 1,5-2,5 раза от исходного в двух последовательных анализах (далее контроль показателя проводится 1 раз в сутки). Непрерывная инфузия гепарина занимает 48-72 часов; общая продолжительность инфузии – 3-6 суток; отмена – постепенно. При невозможности непрерывной инфузии гепарина используется его введение под кожу живота 4 раза в сутки, что несколько менее действенно. Кальциевая соль гепарина обладает пролонгированным эффектом и может вводиться три раза в сутки. Сочетание аспирина с гепарином ведет к более благоприятным результатам. Если гепарин назначен, доза аспирина составляет 100 – 250 мг в сутки. Гепарин не следует назначать при анамнестических сведениях о тромбоцитопении, вызванной гепарином, при высоком риске кровотечений (включая послеоперационные), при недавнем нарушении мозгового кровообращения (инсульте). Для снижения риска возможных осложнений терапия гепарином должна проводится под лабораторным контролем. Определяют: активированное частичное тромбопластиновое время (каждые 6 часов), уровень тромбоцитов, уровень антитромбина III, уровень гепарина (по анти-Ха активности), уровень гемоглобина/гематокрита. Классическая оценка времени свертывания (или кровотечения) недостаточно информативна и часто «запаздывает» по отношению к манифестации осложнений. Перспективным классом в лечении нестабильной стенокардии считают низкомолекулярные гепарины – продукты энзимной или химической деполимеризации привычного гепарина: - надропарин (фраксипарин) – в 1 мл раствора для инъекций находится 25000 ЕД надропарина кальция; в каждом шприце содержится разовая доза препарата – 0,3 мл; применяется 1 – 2 раза в сутки; при передозировке, проявляющейся повышенной кровоточивостью, рекомендуется использование протамина сульфата или гидрохлорида, 0,6 мл которого нейтрализуют 0,1 мл фраксипарина; рекомендуемая продолжительность терапии фраксипарином больных с острым коронарным синдромом – 6 дней; расчет дозы – 0,1 мл на 10 кг массы тела; контроля гемостазиологических показателей не требуется кардиологических школ рекомендуют проводить лечение под контролем тромбоцитов); - эноксапарин (клексан) – 1 мл раствора для инъекций содержит 0,1 мг эноксапарината натрия; в упаковке – 2 шприца с 0,2, 0,4 или 0,8 мл раствора; при передозировке 1 мг протамина нейтрализует 1 мг клексана); - дальтепарин (фрагмин), адрипарин (нормифло), ревипарин (кливарин), тинзапарин (логипарин). Эффект препаратов данной группы реализуется посредством инактивации фактора Ха, а также тромбина. Преимуществами низкомолекулярных препаратов (в сравнении со стандартным нефракционированным гепарином) являются: лучшая биодоступность и более быстрая реализация действия при подкожном назначении; резистентность к ингибирующему эффекту активированных тромбоцитов; большая клиническая «предсказуемость» антикоагулянтного эффекта; отсутствие необходимости строго контроля (или минимальные требования к нему) лабораторных показателей; длительность эффекта с возможностью однократного применения; редкость развития тромбоцитопении. В качестве дополнительного метода у лиц с нестабильной стенокардией используется назначение нового класса антитромбоцитарных агентов – моноклональных антител к гликопротеиновым рецепторам тромбоцитов IIбета/IIIα: - Для внутривенного введения: Рео-Про, ламифибан, тирофибан, интегрелин. Эти препаратыпрепятствуют конечным стадиям агрегации тромбоцитов независимо от индуцировавшей ее причины. Блокаторы тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов IIбета/IIIальфа вводятся внутривенно, обеспечивая немедленный антитромбоцитарный эффект, быстро исчезающий после завершения инфузии, однако целесообразность их использования пока не получила отражения в международных протоколах курации больных. - Для приема внутрь: ксемилофибан, лефрадафибан, орбофибан.
Бета-блокаторы при нестабильной стенокардии также относят к группе основных препаратов (учитывать противопоказания!). Если у больного в анамнезе отсутствуют ссылки на сердечную недостаточность, стартовую терапию бета-блокаторами обычно проводят без определения функции левого желудочка. Исключением являются больные, перенесшие инфаркт миокарда – обширный или повторный. Не следует использовать бета-блокаторы с внутренней симпатомиметической активностью. Цель экстренной терапии бета-блокаторами – снижение числа сердечных сокращений до 60 – 70 в минуту. У большинства больных эффективны оральные формы, хотя допустимо и использование метопролола (три дозы по 5 мг) или эсмолола (500 мг/кг, затем вводится поддерживающая доза 50 – 200 мг/кг/минуту) у пациентов с нестабильными гемодинамическими параметрами. Пероральные дозы бета-блокаторов под контролем АД следует прогрессивно увеличивать. Противопоказания к насыщению бета-блокаторам и: длительность интервала PQ > 0,24 секунд; брадикардия с ЧСС < 60 в минуту; уровень систолического давления ниже 90 мм.рт.ст.; левожелудочковая или застойная сердечная недостаточность; наличие бронхиальной обструкции.
Антагонисты кальциевых каналов могут назначаться при нестабильной стенокардии у больных с сохраняющейся после назначения адекватных доз нитратов и бета-блокаторов симптоматикой, или у тех, кому нельзя рекомендовать две эти группы средств (из-за противопоказаний). При отсутствии в лечебной программе бета-блокаторов и наличии нитратов предпочтение отдается дилтиазему или верапамилу, так как нифедипин и другие дигидропиридины могут провоцировать рефлекторную тахикардию или гипотензию. Вначале назначаются минимальные дозы антагонистов кальциевых каналов, в дальнейшем доза увеличивается. Нужно учитывать, что в комплексном исследовании при длительном использовании нифедипина у больных с нестабильной стенокардией увеличивается риск развития инфаркта миокарда.
Внутриаортальная баллонная контрпульсация снижает потребность миокарда в кислороде (систолическая разгрузка) и улучшает диастолическое заполнение коронарного русла. Этот подход изредка применяют для достижения стабильного состояния больных перед коронарной ангиографией или реваскуляризацией, однако при наличии современных методик необходимость в этом возникает очень редко.
Нестабильная стенокардия – относительно кратковременный этап в развитии ИБС; благодаря современному лечению, у большинства пациентов реально обеспечить стабилизацию в течение 7-10 дней. Вероятность же развития инфаркта миокарда наиболее высока в течение 2 суток с момента дебюта нестабильной стенокардии; позднее риск возникновения инфаркта миокарда снижается.
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 517 | Нарушение авторских прав |