АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ

Основа диагностики:

- загрудинная боль, обычно вызванная физической или эмоциональной нагрузкой (то есть ситуациями, индуцирующими учащение сердечного ритма, – а, значит, и потребность миокарда в кислороде)

- быстрое облегчение наступает после отдыха или приема нитроглицерина

- на ЭКГ (или при сцинтиграфии) во время болевого (ангинозного) приступа или при выполнении стресс-теста (нагрузочного теста) обнаруживаются симптомы ишемии миокарда

- ангиографически документируется значительная обструкция просвета коронарной артерии

Анамнестические сведения играют важную роль в постановке предварительного диагноза.

У лиц с загрудинной болью следует обращать пристальное внимание на следующие аспекты:

- Обстоятельства, способствующие возникновению боли и ее облегчению (ликвидации).

В типичных случаях стенокардия развивается во время физической нагрузки и исчезает в покое, при отдыхе. Физическая активность может быть связана с напряжением мышц верхнего плечевого пояса (поднятие тяжести), быстрой хотьбой (особенно сопровождающейся подъемом).

Во время ангинозного приступа (приступа боли) больные предпочитают вертикальное положение горизонтальному. Объем физической или эквивалентной ей психической нагрузки для каждого пациента может быть стабильным, предсказуемым, или варьировать день ото дня. Возможно развитие ангинозного приступа при выходе на улицу в холодную погоду, во время эмоционального всплеска или после обильной еды. Порог нагрузки, провоцирующей приступ, обычно ниже в утренние часы; по мере прогрессирования ИБС порог снижается, иногда даже не требуя эмоционального усилия для развития ангинозной боли. Кроме того, стенокардия может возникать во время сексуальной активности, в покое или ночью, – вследствие спазма коронарных артерий.

- Характеристика боли или «дискомфорта» в груди.

В типичном случае описание боли при стенокардии сопровождается прикладыванием к грудине сжатого кулака и характеристикой боли как сжимающей или сдавливающей. Боль не бывает четко, строго локализованной и не носит спастического характера. Больные могут описывать стенокардию не как боль, а как ощущение стеснения, сдавления грудной клетки, жжения, желудочного дискомфорта.

- Локализация и иррадиация боли («дискомфорта»).

В 90% случаев боль ощущается за грудиной или чуть слева от грудины. Первичная локализация боли – слева, реже – справа от грудины, хотя область за грудиной непременно включается в сферу локализации болевых ощущений.

Типичная иррадиация боли охватывает левое плечо, предплечье, кисть или только 4 – 5 пальцы кисти, иногда распространяясь под левую лопатку, в нижнюю челюсть слева.

Необходимо подчеркнуть возможность широкого индивидуального варьирования локализации и иррадиации боли («дискомфорта»)у больных стенокардией.

В плане предупреждения гипердиагностики ИБС нужно помнить, что более чем у 50% больных, впервые обратившихся к врачу по поводу болевых ощущений в прекардиальной области, патологии сердца не выявляется.

- Продолжительность болевого приступа.

Стенокардия является кратковременным клиническим феноменом и полностью утихает (без каких-либо «остаточных» ощущений) после прекращения физической нагрузки в течение 3 минут. Приступ, последовавший за обильным приемом пищи или психическим перенапряжением (гнев и пр.), обычно длится около 15 – 20 минут. Длительность ангинозной боли, превышающая 30 минут, является основанием предположить нестабильную стенокардию или инфаркт миокарда (реже – некоронарогенное заболевание).

- Эффект нитроглицерина.

Прием нитроглицерина под язык в случае развития ангинозного приступа непременно должен укорачивать его длительность или прекращать (причем в течение ближайших минут).

- Факторы риска.

Выявление факторов риска делают диагноз стенокардии более вероятным, но их отсутствие – не противоречит диагнозу.

Анализ анамнестических данных и жалоб больного позволяет в большинстве случаев предположить правильный диагноз.

Необходимость в дифференциальной диагностике возникает при наличии атипичных черт, – продолжительность боли (часы, сутки), колющий, «кинжальный» характер и локализация боли («дискомфорта») в области верхушечного толчка или над всей прекардиальной областью.

Сходную со стенокардией симптоматику могут давать следующие основные заболевания и синдромы:

- «Синдром передней грудной стенки». Характеризуется четко локализованными болезненными ощущениями или чувствительностью межреберных мышц. Воспаление реберных хрящевых образований, часто сопровождающееся гиперемией, повышением локальной температура кожи, припухлостью, может приводить к неопределенной локализации болевым ощущениям в груди, воспроизводимым при локальной компрессии пораженного участка (синдром Титце).

- Межреберная невралгия, herpes zoster.

- Заболевания шейного и грудного отделов позвоночника, включая корешковые синдромы, могут напоминать стенокардию сильной болью типичной «иррадиации», однако провоцирующими моментами в этом случае будут определенные движения шеи и спины (повороты, наклоны и пр.) или положение лежа. Боль, связанная с поражением дисков грудного или шейного отделов позвоночника может распространяться по дорзальной поверхности руки к большому и указательному пальцам, иногда охватывая мизинец.

- Пептическая язва, хронический холецистит, ахалазия пищевода и иные болезни пищеварительного аппарата также могут индуцировать похожую на стенокардию боль.

- Рефлюкс-эзофагит характеризуется болью в нижних отделах грудной клетки и эпигастрии после плотной еды, возникая а положении лежа или при наклонах. Облегчение боли достигается приемом антацидов, сукральфата (вентер) или Н₂-блокаторов рецепторов гистамина, однако положительный эффект может оказывать и нитроглицерин вследствие влияния на сократительную активность пищевода, что может вызывать диагностические проблемы. Аналогичная положительная динамика при болезнях пищевода с нарушением двигательной функции возможна и при использовании антагонистов кальция – препаратах, широко применяемых при лечении ишемической болезни сердца; диагностические сомнения можно разрешить путем исследования двигательной активности пищевода.

- Дегенеративные и воспалительные поражения левого плеча и грудной клетки благодаря особенностям иннервации указанных областей могут сопровождаться ощущениями, сходными со стенокардией; симптоматика обычно провоцируется движениями конечности; характерны парестезии («мурашки»).

- Спонтанный пневмоторакс обычно сопровождается выраженной одышкой и изменениями на ЭКГ, напоминающими инфаркт миокарда.

- Тяжелые формы пневмонии.

- Тромбоэмболия ветвей легочной артерии.

- Расслоение грудной аорты. Характеризуется острейшим дебютом, развитием жесточайшей боли, ощутимой преимущественно в области спины.

- Атипичные боли в груди и даже ишемия миокарда могут развиваться по вине других заболеваний сердца: аортальные пороки, мио- и перикардиты, гипертрофическая кардиомиопатия, гипертрофия правого желудочка, пролапс митрального клапана и пр.

Дифференциальная диагностика стенокардии в большинстве случает опирается на результаты неинвазиивных методов обследования, в редких случаях – катетеризации сердца.

При диагностике стенокардии используют лабораторное исследование, включающее, помимо общеклинических тестов, определение плазменных уровней липидов.

Инструментальные методы, используемые для диагностики стенокардии:

- ЭКГ в покое.

ЭКГ в покое остается нормальной приблизительно у 25% больных стенокардией. «Напоминанием» о ранее манифестировавшей ИБС могут быть признаки перенесенного инфаркта миокарда, неспецифические изменения ST, зубца Т, атриовентрикулярная или внутрижелудочковая блокады, признаки гипертрофии левого желудочка.

Во время эпизода ангинозной боли на ЭКГ обнаруживается горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST, исчезающее после прекращения ишемической атаки. Возможна также инверсия или сглаживание зубца Т. Реже обнаруживается подъем сегмента ST, подтверждая тяжелую (трансмуральную) ишемию, часто индуцированную спазмом коронарных артерий.

- ЭКГ с физической нагрузкой.

Пробы с физической нагрузкой являются наиболее популярными неинвазивными методами документации стенокардии. Ишемия, отсутствующая в покое, выявляется посредством индукции типичной ангинозной боли или депрессии сегмента ST (или, изредка, его подъемом).

За рубежом регистрацию ЭКГ при нагрузках часто проводят параллельно со сцинтиграфией миокарда или эхокардиографией, что необходимо у лиц с отсутствием типичного смещения ST или тем, у кого необходима точная локализация ишемических процессов.

Проба с нагрузкой выполняется на моторизированном тредмиле или с помощью велоэргометрии. При допустимости разных подходов наиболее популярен протокол Bruce, в соответствии с которым скорость и «крутизна» тредмила увеличивается каждые 3 минуты до появления симптоматики. Необходима постоянная запись, как минимум, двух отведений.

! Проведение проб с нагрузкой требует соблюдения определенных мер предосторожности, так как (по зарубежным данным) на тысячу нагрузочных проб приходится один инфаркт миокарда или внезапная смерть.

Противопоказаниями к проведению теста являются сохранение ангинозной боли при незначительной физической нагрузке (сопровождающееся высоким риском развития осложнений), а также аортальный стеноз. Перенесенный недавно инфаркт миокарда или застойная сердечная недостаточность в настоящее время не рассматриваются в качестве противопоказаний к проведению нагрузочных проб у больных в стабильном состоянии.

Нагрузочных тесты проводятся для подтверждения диагноза стенокардии, определения толерантности к физической нагрузке, объема допустимой физической активности у больных с ИБС, разграничения по группам риска пациентов с документированной ИБС (например, для оценки прогноза после перенесенного инфаркта миокарда), для оценки эффективности избранной терапии.

При отсутствии клинической симптоматики нагрузочные пробы показаны в основном лицам группы высокого риска (обычно – семейный анамнез по первичной гиперлипопротеинемии или ИБС) или тем, чья профессия (пилоты и пр.) относит их к группе особого риска. Информационная значимость указанных тестов при проведении популяционного миниторинга (выявление «немой» ишемии) остается спорной.

Стандартным критерием положительного нагрузочного теста будет горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST более чем на 1 мм (0,1 mV) относительно изоэлектрической линии на протяжении 0,08 секунд после точки J. В соответствии с этим критерием, в 60 – 80% случаев анатомически значительного поражения коронарных артерий тест оказывается положительным; у 10 – 20% лиц данный симптом на ЭКГ не подкрепляется соответствующими изменениями коронарного русла. При наличии депрессии более чем на 2 мм псевдопозитивный ответ маловероятен.

Дополнительную информацию несут продолжительность ЭКГ-изменений, частота сердечного ритма и уровень АД во время выполнения пробы, длительность нагрузки и наличие иных сопутствующих симптомов.

Более тяжелое течение ИБС и, соответственно, худший прогноз документируется у лиц, депрессия сегмента ST у которых превышает 2 мм при низкой (менее 6 минут в соответствии с протоколом Bruce) нагрузке или частоте сердечного ритма ниже 70% от возрастного максимума, особенно, если при выполнении теста отмечается снижение АД. В зависимости от характера и выраженности симптомов, возраста, других факторов, такие больные должны быть направлены на коронароангиографию для решения вопроса о последующей реваскуляризации.

С другой стороны, менее очевидные изменения при выполнении нагрузочной пробы могут быть псевдопозитивными. Таким образом, результаты пробы, не соответствующие клинической картине миокардиальной ишемии, требуют подтверждения в условиях стресс-сцинтиграфии или эхокардиографии миокарда. Указанные методы позволяют установить локализацию, распространенность и выраженность коронарного атеросклероза.

- Перфузионная сцинтиграфия миокарда (информативна в 75-90% случаев).

Метод позволяет оценить адекватность поглощения радионуклида пропорционально уровню/объему кровотока во время введения препарата. Область сниженного поглощения отражает нарушение перфузии данного участка миокарда (в сравнении с другими его регионами). Если радионуклид вводится во время выполнения физической нагрузки или вызванной дипиридамолом или аденозином дилатации коронарных артерий, дефект контрастирования на сцинтиграмме указывает на зону ишемии и гипоперфузии. По истечении определенного времени кровоток в данном участке может нормализоваться, и такой «транзиторный» дефект приобретает тенденцию к «заполнению», что указывает на обратимый характер ишемии.

Показаниями к проведении перфузионной сцинтиграфии миокарда являются следующие случаи:

- ЭКГ в покое затрудняет интерпретацию «нагрузочной» ЭКГ: при наличии изменений сегмента ST, низковольтной ЭКГ и пр.;

- необходимо подтверждение положительных результатов «нагрузочной» ЭКГ у больных без клинических симптомов (безболевая ишемия);

- нужно локализовать область ишемии;

- требуется дифференцировать ишемию от инфаркта миокарда;

- необходимо оценить результаты реваскуляризационных мероприятий – операции или агниопластики;

- сложно оценить прогноз у лиц с подтвержденной ИБС.

- Радионуклидная ангиография.

Метод позволяет визуализировать левый желудочек сердца, оценить его фракцию выброса/изгнания и движение стенок. Возникновение нарушений после нагрузки подтверждает присутствие стресс-индуцированной ишемии; аномальные результаты ангиографии в покое, как правило, свидетельствуют об инфаркте миокарда. У здоровых лиц фракция выброса при физической нагрузке увеличивается или остается неизменной; при ИБС в подобных условиях показатель снижается.

«Нагрузочная» радионуклидная ангиография обладает примерно такой же чувствительностью, как и сцинтиграфия; основные показания к ее проведению те же.

- Эхокардиография.

Позволяет визуализировать левый желудочек и выявить локальные нарушения сократительной активности его стенок, которые могут указывать на ишемию или предшествующий инфаркт миокарда. Метод удобен для оценки функции левого желудочка, являющейся важным прогностическим критерием и основанием для выбора терапии. Дополнительным симптомом ишемии является стресс-индуцированная (появляющаяся во время выполнения физических упражнений) сегментарная дискинезия стенки левого желудочка.

Диагностическое значение «нагрузочной» эхокардиографии в современной клинике постоянно возрастает, так как ее результаты соответствуют приведенным для сцинтиграфии. Альтернативой физической нагрузке во время или перед эхокардиографией служит фармакологическая проба с высокой (20 – 40 мг/кг/мин) дозой добутамина.

- ЭКГ-мониторинг в амбулаторных условиях.

Метод предназначен прежде всего для документации безболевой ишемии у лиц с ИБС.

- Коронарная ангиография.

Селективная коронарная ангиография имеет решающее значение для диагностики ишемической болезни сердца. Выполнение коронарной ангиографии сегодня сопровождается низкой (до 0,1%) смертностью.

Проведение коронарной ангиографии необходимо у больных следующих категорий:

- планируемых для проведения реваскуляризации по поводу стабильной стенокардии, не поддающихся стандартной фармакологической терапии;

- при наличии нестабильной стенокардии, постинфарктной стенокардии или относящихся к группе высокого риска по результатам других – неинвазивных – методик, и, следовательно, нуждающихся в реваскуляризации;

- имеющих аортальный стеноз или недостаточность, сопровождающиеся стенокардией, для определения природы ангинозной боли (порок сердца или ИБС);

- перенесших реваскуляризацию и отмечающих возврат симптоматики, – для выяснения, где именно нарушена проходимость шунта или нативной коронарной артерии;

- имеющих застойную сердечную недостаточность и планируемых на хирургическую коррекцию ее причины: аневризмы левого желудочка, митральной недостаточности и пр.;

- перенесших внезапную смерть или имеющих симптомы угрожающих жизни аритмий, при которых ИБС может быть корректируемым аспектом;

- при неустановленной причине болей в грудной клетке по результатам неинвазивных методик или наличии кардиомиопатии.

Коронарная ангиография дает возможность визуализировать степень и локализацию стеноза ветви коронарной артерии. Сужение диаметра артерии более чем на 50% считается клинически значимым, хотя большинство стенозов, ассоциированных с клиническими эпизодами ишемии, распространяются более, чем на 70% диаметра сосуда. Метод также используется для уточнения характера и локализации обструкции, подлежащей хирургическому лечению или чрескожной транслюминальной коронароангиопластике.

- Ангиография левого желудочка.

Ангиография левого желудочка обычно выполняется параллельно коронарной ангиографии. Визуализируются локальная функция левого желудочка и его деятельность в целом; документируется митральная недостаточность. Функция левого желудочка представляет собой определяющий прогностический критерий в отношении реконструктивной хирургии.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 586 | Нарушение авторских прав