 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Нитроминттакже относится к аэрозолям для сублингвального применения (по 0,4 мг нитроглицерина в каждой из 180 доз; во флаконе – 10 мл препарата).
- препараты изосорбида динитрата: изосорбида динитрат – внутрь по 10 – 40 мг трижды в день; кардикет ретард – содержит в каждой таблетке 20, или 40, или 60 мг, позволяя подбирать адекватную дозу для каждого больного; изо мак ретард (по 20, 40 или 60 мг в таблетке или капсуле); интервал между приемами нитропрепаратов длительного действия должен быть не менее 8 часов – во избежание утраты чувствительности к медикаментам; обычно кратность приме – 2 раза в день); - препараты изосорбида мононитрата: изосорбида-5-мононитрат – внутрь по 10 – 40 мг дважды в день, или однократно 60 – 120 мг в виде медленно высвобождающейся формы; оликард ретард – 40 или 60 мг активного вещества для приема 1 раз в сутки; монизол (20 мг, 40 мг), моносан (20 мг, 40 мг), изомонат (20 мг), моно мак (20 мг, 40 мг), моно мак депо (100 мг), моночинкве (40 мг), моночинкве ретард (50 мг), плодин (20 мг, 40 мг), эфокс (5 мг, 10 мг). - постепенно высвобождающиеся препараты нитроглицерина – в дозе от 6,5 до 12,5 мг 2 - 4 раза в день (нитро мак (2,5 или 5 мг в капсуле-ретард), нит-рет (по 2,5 мг в таблетке) и пр.). Очень популярные ранее сустак и нитронг (-мите – по 2,6 мг, - форте - по 6,5 мг) уступают по эффективности препаратам современных генераций. Д епонит–5 (в упаковке 10 единиц по 18,7 мг нитроглицерина) и депонит–10 (по 37,4 мг нитроглицерина) представляют собой трансдермальные терапевтические системы со скоростью высвобождения активного вещества, соответственно, 5 и 10 мг за 24 часа. Главной проблемой при терапии нитратами является, как уже упоминалось, развитие толерантности у большинства больных; степень ее определяется темпами метаболизма препаратов, отсюда – необходимость 8 – 10-часового интервала между приемом пролонгированных форм. Предпочтение в современной клинике отдается поколению длительно действующего изосорбида мононитрата с лучшей биодоступностью и возможностью однократного приема. Трансдермальные терапевтические формы нитроглицерина обычно назначаются на ночь. Терапия нитратами может сопровождаться головной болью; другими негативными аспектами считают гипотензию, головокружение, тошноту.
- нитро (ампулы по 2 и 5 мл раствора; в 1 мл -5 мг нитроглицерина); - перлинганит (в 1 ампуле – по 1 мг нитроглицерина в каждом из 10 мл раствора), - нитроджект (раствор для внутривенного введения, в 1 ампуле которого находится по 5 мг нитроглицерина в каждом из 5 мл); - нирмин – концентрат для приготовления раствора для инфузий (1,6 мл в 1 ампуле, содержащей 5 мг нитроглицерина). Существует изокет для инфузий (0,1% раствор изосорбида динитрата по 1 мг вещества в 1 мл; в ампуле – 10 мл).
Ниже перечислены препараты бета-блокаторов:
- пропранолол (обзидан, анаприлин; суточная доза - 20 – 160 мг, кратность приема – 2 – 3 раза); - надолол (20 – 40 мг на 1 – 2 приема),
- атенолол (25 – 100 мг на 1 – 2 приема); - метопролол (50 – 200 мг в сутки; кратность – 1 – 2 раза); - бисопролол (2,5 – 5 мг 1 раз в сутки). В нашей стране предпочтение отдается селективным бета1-адреноблокаторам длительного действия. Доза препарата подбирается с учетом ЧСС в состоянии покоя (рекомендуется снижение ЧСС до 55 – 60 ударов в минуту). Несмотря на это, все доступные бета-блокаторы могут быть полезны при стенокардии (эффективность с профилактической целью препаратов, обладающих внутренней симпатомиметической активностью (пиндолол) не доказана), они же могут вызывать ухудшение состояния некоторых больных. Основные показания и противопоказания к назначению бета-блокаторов подробно представлены в разделе, посвященном артериальной гипертензии. Антагонисты кальциевых каналов. Способность предотвращать ангинозные приступы у препаратов этой группы (в ерапамил, дилтиазем и группа дигидропиридиновых производных (амлодипин и др.), связана с уменьшением потребности миокарда в кислороде и прямой вазодилатацией коронаров. Миокардиальная потребность в оксигенации снижается благодаря уменьшению АД, напряжения стенки левого желудочка и, в случае использования верапамила и дилтиазема, – снижением числа сердечных сокращений. Несмотря на прямой вазодилатирующий эффект, остается неясным, увеличивают ли антагонисты кальциевых каналов коронарный кровоток у лиц со стабильной стенокардией (известный феномен «обкрадывания» связан с перераспределением кровотока из зоны атеросклеротического поражения, где невозможно увеличение диаметра сосуда, в область интактного миокарда с появлением ангинозной боли). Антагонисты кальциевых каналов – препараты выбора при наличии коронароспазма (стенокардия Принцметалла). Доказанные в условиях in vitro негативные ино-, хроно- и батмотропный эффекты антагонистов кальциевых каналов в клинике нивелируются рефлекторной активацией симпатической нервной системы в ответ на вазодилатацию (при отсутствии назначений бета-блокаторов и резкой дисфункции левого желудочка). В отличие от бета-блокаторов, антагонисты кальциевых каналов не снижают (а по результатам серии исследований – даже увеличивают) смертность после перенесенного инфаркта миокарда и могут провоцировать развитие ишемии. Это справедливо для группы нифедипина, а для верапамила и дилтиазема – лишь при наличии значительного снижения функциональной состоятельности левого желудочка. Существуют данные, что нифедипин короткого действия увеличивает смертность в группе больных после перенесенного инфаркта миокарда и страдающих нестабильной стенокардией. Противоречивость информации о целесообразности антагонистов кальциевых каналов других групп и длительно действующих дигидропиридинов у различных категорий больных ИБС относит антагонисты кальциевых каналов к средствам третьей линии среди антиишемических агентов у перенесших инфаркт миокарда. Антагонисты кальциевых каналов противопоказаны и лицам с низкой фракцией выброса левого желудочка и застойной сердечной недостаточностью (за исключением амлодипина). При стенокардии предпочтение отдается верапамилу и дилиазему, как в меньшей степени провоцирующим рефлекторную тахикардию и реже вызывающим отдаленные негативные эффекты. Используются также никардипин, нифедипин, амлодипин, но не фелодипин и не израдипин. Бепридил является уникальным блокатором кальциевых каналов, обладая хинидиноподобной активностью (удлинение периода рефрактерности желудочков и интервала QT) при наличии подобного верапамилу влияния на автоматизм. Его влияние на артериальную гипертензию на доказано, и препарат рекомендован лишь при рефрактерной к иным средствам стенокардии из-за потенциальной способности провоцировать желудочковые нарушения ритма. Альтернативная и комбинированная терапия. Пациенты, у которых не удается добиться успеха при назначении одного класса антиангинальных средств, часто хорошо отвечают на другой. Использование альтернативного класса препаратов желательно перед дебютом комбинированной терапии. При сохранении ангинозной симптоматики хорошими комбинациями считаются бета-блокаторы и пролонгированные нитраты или бета-блокаторы и верапамил (как предпочтительный из антагонистов кальциевых каналов); иногда приходится использовать тройную терапию антиангинальными препаратами всех групп.
If-ингибиторы – относительно новый класс лекарственных препаратов для лечения стабильной стенокардии. Активирующийся при деполяризации ионный f-канал (funny) был открыт 27 лет назад, когда впервые появилась информация о нахождении в синоатриальном узле медленного, временно- и потенциалзависимого тока, который был назван Ih-hyperpolarizing (гиперполяризирующий). Была обнаружена прямая взаимосвязь между его активностью и ЧСС. В 1999 г. был разработан первый If-ингибитор ивабрадин (кораксан; таблетки 5 и 7,5 мг; суточная доза – 10 – 15 мг в сутки за два приема), эффекты которого связаны с блокадой f-канала и, вследствие этого, - увеличением времени диастолической деполяризации. Доказана высокая эффективность и специфичность действия ивабрадина: он не оказывает влияния на интервал QT и на другие каналы, принимающие участие в генерации потенциала действия. Ивабрадин уменьшает дисфункцию миокарда при ишемии и гибернации, увеличивает фракцию выброса, снижает потребление сердцем кислорода. На фоне терапии ивабрадином отмечено снижение ЧСС в покое и при нагрузке. Редкие нежелательные явления в основном представлены кратковременными и обратимыми зрительными симптомами (фотопсии). Высокая антиангинальная активность ивабрадина при стабильной стенокардии напряжения сопровождается минимумом побочных эффектов и высокой сердечно-сосудистой безопасностью. В настоящее время ивабрадин применяется для лечения стабильной стенокардии у пациентов с нормальным синусовым ритмом при непереносимости или противопоказаниях к применению b-блокаторов. Антитромбоцитарные (антиагреганты) средства. Большинство случаев инфаркта миокарда и многие – нестабильной стенокардии обусловлены коронарным тромбозом. С целью профилактики коронарного тромбоза больным стенокардией должна быть назначена минимальная, практически не имеющая противопоказаний, доза аспирина (ацетилсалициловой кислоты) – 162 – 325 мг в сутки. Снижение риска. Больным ИБС как с профилактической целью, так и для облегчения ангинозной симптоматики должно проводится активное гиполипидемическое лечение с акцентом на снижении уровней холестерина ЛПНЛ. Реваскуляризация. С читается целесообразным выполнение реваскуляризации у лиц следующих категорий: - больные с сохраняющимися симптомами стенокардии, несмотря на корректную антиангинальную терапию в максимально переносимых дозах; - с наличием стеноза левой коронарной артерии с уменьшением просвета сосуда менее чем на 50%, вне зависимости от наличия ангинозных болей; - с трехсосудистым стенозом и дисфункцией левого желудочка (фракция выброса левого желудочка составляет менее 50%, или перенесен трансмуральный инфаркт миокарда); - с нестабильной стенокардией, если после контроля ангинозной симптоматики больные продолжают обнаруживать ишемические эпизоды при выполнении нагрузочных проб или амбулаторного мониторинга; - после перенесенного инфаркта миокарда с продолжающейся стенокардией или выраженной ишемией при выполнении неинвазивных методов исследования. Помимо этого, реваскуляризация показана больным с двухсосудистым поражением коронаров в сочетании с дисфункцией левого желудочка, анатомически критическим проксимальным атеросклеротическим поражением сосуда (более 90% диаметра, особенно проксимального участка левой передней нисходящей ветви) или наличии тяжелой ишемии на основании одного из следующих симптомов: - ранняя положительная нагрузочная проба; - обширный дефект контрастирования при сцинтиграфии с таллием, индуцированный физическим усилием; - частые эпизоды ишемии при амбулаторном мониторинге. Эта тенденция к раннему агрессивному вмешательству в судьбу больного с ишемией миокарда основывается на стремительном развитии коронарной хирургии и распространении ангиопластики и использования стентов. Пока же такие пациенты относятся к группе повышенного риска, и нет доказательств улучшения их прогноза после одного из названных вмешательств.
Вариантами реваскуляризации являются:
Выполнение шунтирования сопровождается низкой (1 – 3%) летальностью при условии сохранной функции левого желудочка; у пожилых лиц и при перенесенной ранее подобной операции смертность колеблется от 4 до 8%. Основной контингент оперируемых – это относительно молодые больные с поражением одной или нескольких артерий. В качестве трансплантата чаще используют одну или обе внутренние артерии, снабжающие молочные железы, сегменты v. saphenae или, что менее предпочтительно, других вен. После успешной операции симптомы ишемии, как правило, облегчаются; снижается потребность в антиангинальных препаратах и восстанавливается функция левого желудочка. Интраоперационная смертность более высока у больных с фракцией выброса левого желудочка ниже 35%, у нуждающихся в параллельном выполнении аневризмэктомии левого желудочка или протезировании клапана, в возрасте старше 70 лет, при повторном коронарном шунтировании, при ряде сопутствующих нарушений (особенно – сахарный диабет и почечная недостаточность).
- Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика. Стенозированная коронарная артерия может быть эффективно расширена введением в нее баллона под высоким давлением. Эта процедура выполняется при катетеризации сердца под местной анестезией или во время или сразу после коронарной ангиографии. Механизм расширения просвета артерии – разрушение атеросклеротических образований (бляшек) с последующей резорбцией их содержимого. Этот метод ранее использовался, в основном, для проксимальных однососудистых стенозов, хотя сейчас широко распространен и при мультисосудистых поражениях с множественными атеросклеротическими образованиями, но не для восстановления проходимости левой главной артерии. Оптимальный субстрат для ангиопластики – проксимальное, не эксцентрично расположенное атеросклеротическое образование, лишенное выраженной кальцификации и имеющее большую «ножку». Главным ранним послеоперационным осложнением является разрушение интимы с дистальной обструкцией, что требует повторной чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики или постановки интракоронарных стентов (в 1 – 2% случаев). Рестенозы в течение полугода после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики развиваются в 30 – 40% расширенных сосудов, хотя успешно корректируются повторным аналогичным вмешательством. Частоту их пытаются понизить путем применения интракоронарных стентов. Но на ранних этапах после операции подобные конструкции повышают риск острого тромбоза и, следовательно, требуют массивной терапии антикоагулянтами. С другой стороны, использование баллонов с высоким давлением и ультразвукового контроля при развертывании стентов с последующей интенсивной антитромбоцитарной терапией комбинацией аспирина и тиклопидина (тиклид) устраняет необходимость использования антикоагулянтов после раннего послеоперационного периода. Частота острых тромбозов при соблюдении таких условий – менее 1%. Частота смертей и развития инфарктов после шунтирования и чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики в ближайшие 1 – 3 года примерно одинаковы, хотя потребность в повторном вмешательстве при чрескожной коронароангиопластике составляет почти 40%!
- Новые методы чрескожного коронарного вмешательства. При поражении крупнокалиберного сосуда с экцентрично расположенным и не кальцифицированным образованием может быть использовано «срезание» бляшки. Для кальцифицированных атеросклеротических образований используется ротационная атероэктомия (специальный бур, вращение которого позволяет разрушить плотную бляшку и восстановить просвет сосуда). Разработан транслюминальный катетер – экстрактор крупных бляшек из венозных трансплантатов. Эффективность шунтирования и чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики в отношении выживаемости и развития инфаркта миокарда приблизительно одинаковы. Исключение составляют больные диабетом, которым лучше рекомендовать шунтирование. Преимуществами чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики являются низкая стоимость и кратковременностью госпитализации.
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 452 | Нарушение авторских прав |