АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Особенности течения заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста.

В России специальность врача-гериатра введена лишь в 1994 г., и пока место данного специалиста в системе первичного звена здравоохранения определено недостаточно четко, а его функциональные обязанности реализуются не в полной мере. Поэтому большинство проблем, связанных с диагностикой, лечением и реабилитацией пожилых больных, по-прежнему приходится решать врачу-терапевту, который в связи с этим должен иметь широкую общую клиническую подготовку, уметь решать многие смежные междисциплинарные вопросы.

При этом следует учесть, что нуждаемость пожилых в оказании им медицинской помощи на 50 % выше, чем населения среднего возраста, а потребность в госпитализации среди людей 60 лет и старше почти в 3 раза превышает этот показатель для общей популяции.

В структуре заболеваемости лиц пожилого возраста ведущее место принадлежит болезням системы кровообращения, этот класс формируется в основном за счет ИБС, цереброваскулярной и гипертонической болезней, атеросклероза. Второе место в структуре заболеваемости занимают болезни нервной системы и органов чувств. У женщин чаще встречаются гипертоническая болезнь, болезни нарушения обмена веществ, сахарный диабет, катаракта, глаукома, варикозное расширение вен, болезни печени, желчевыводящих путей. Мужчины гораздо чаще, чем женщины, страдают хроническим бронхитом, эмфиземой легких, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим пиелонефритом, чаще подвергаются травмам.

Непосредственными причинами смерти старых людей чаще всего оказываются заболевания сердца и сосудов (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, сложные нарушения сердечного ритма и проводимости, тромбоэмболия легочной артерии), злокачественные новообразования (легких, желудочно-кишечного тракта, молочной железы, предстательной железы, щитовидной железы, почек и кожи), цереброваскулярные заболевания (инсульт, кровоизлияния в мозг, дисциркуляторная энцефалопатия), пневмонии (особенно госпитальные), грипп.

Возрастное повышение АД является следствием увеличения мощности адаптационного, энергетического и репродукционного гомеостаза по мере старения. В связи с этим возрастное повышение АД не есть «нормальное» явление и его увеличение по сравнению с референтными величинами для возраста завершения развития (20-25 лет), необходимо рассматривать, как фактор риска смерти человека. Этот факт нашел признание у мирового сообщества врачей. На Европейском конгрессе кардиологов в 2003 г. были приведены данные рандомизированных исследований, в которых показано, что лица с систолическим АД ниже 120 мм рт.ст. и диастолическим ниже 80 мм рт. ст. имеют большую продолжительность жизни по сравнению с пациентами с более высоким уровнем АД. Эти показатели АД были приняты в качестве целей лечения артериальной гипертензии.

Не без горькой иронии Osler назвал пневмонию «другом пожилых людей». Трудности диагностики пневмонии у данной категории пациентов связаны с частым наличием тяжелой фоновой патологии: ХОБЛ, хронического бронхита, ИБС, ХСН, цирроза печени, ХПН, злокачественных новообразований, ИНСД, которые маскируют и искажают клинические ориентиры развившейся пневмонии. Вероятность диагностики ВП по данным анамнеза и физического обследования еще меньше, чем у пациентов молодого и зрелого возраста. Клинической маской пневмонии у пожилых и старых больных может быть внезапное нарастание симптоматики любого хронического фонового заболевания, появление и усугубление дыхательной недостаточности, ХСН, гепатоцеллюлярной недостаточности, появление кетоацидоза, астенизации и спутанного сознания. Только у 50% больных пожилого и старческого возраста отмечается острое начало заболевания, а у лиц страдающих хроническим бронхитом и застойной сердечной недостаточностью начало преимущественно стертое, постепенное. Такие наиболее характерные клинические симптомы как повышение температуры тела, кашель, отделение мокроты встречаются не всегда. В 25% случаев у больных в возрасте старше 65 лет отсутствует лихорадка и лишь в 30% случаев отмечается озноб. У 5% больных кашель и отделение мокроты отсутствует на протяжении всего периода болезни.

У пациентов пожилого возраста в порядке убывания выявляются следующие важнейшие клинические симптомы пневмонии: 1) одышка, 2) астенизация, 3) нарушения ритма сердца, 4) периферические отеки, 5) спутанность сознания. В 10% случаев клиническая симптоматика может быть представлена только утомляемостью, слабостью, тошнотой, анорексией, болью в животе. Лейкоцитоз отмечается лишь у 50-70% больных, возможно появление прогностически неблагоприятной лейкопении (≤ 3×109/л).

Рентгенологические признаки пневмонии у пожилых больных не отличаются от аналогичных признаков у пациентов молодого и зрелого возраста. Но в большем количестве случаев наблюдается ложноотрицательный рентгенологический результат исследования легких, требующий проведения компьютерной томографии. обусловлен снижением реактивности иммунной системы (в ОАК отсутствует повышение уровня лейкоцитов или появляются признаки лейкопении) и обезвоживанием организма, т.к. дегидратация – обязательный спутник старения и старости. Более длительное рассасывание пневмонической инфильтрации (до 2 мес.) по данным контрольных рентгенологических исследований.

Бронхообструкция приводит к затяжному течению.

Необходимость диф. диагностики с туберкулезом, онкологией, системными заболеваниями.

Поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии даже на 8 ч у пожилых и старых людей ухудшают течение и прогноз заболевания, увеличивая летальность.

По данным ВОЗ, остеопороз – четвертая по величине и значению проблема здравоохранения после заболеваний ССС, онкологических и сахарного диабета. Заболеваемость остеопорозом начинает значительно увеличиваться в возрасте старше 50 лет и непрерывно растет к старческому возрасту, в связи с этим она является одной из важнейших гериартрических проблем.

В пожилом и старческом возрасте развиваеся возрастозависимая потеря костной массы - первичный остеопороз I типа (постменопаузальный) и первичный остеопороз II типа (сенильный).

Преобладание частоты первичного остеопороза к вторичному (соотношение 4:1) служит подтверждением его гериатрической значимости.

Среди всех системных гормонов наибольшее значение для костного метаболизма имеют эстрогены, снижающие процесс резорбции костной ткани путем подавления активности остеокластов. Менопаузальный остеопороз – наиболее частый тип остеопороза, имеющий быстрое развитие патоморфологических изменений (снижение костной массы происходит на 15-20% в течение 5-10 лет после менопаузы). Основная локализация ранних остеопоретических переломов при данном типе остеопороза – кости

запястья,позвонки.
Важную роль в патогенезе сенильного остеопороза играет снижение всасываемости кальция в кишечнике, чему способствуют нарушения обмена витамина D. Эти нарушения могут быть связаны с уменьшением поступления его с пищей, замедлением образования в коже из провитамина D, дефицитом активных метаболитов витамина D вследствие снижения его синтеза в почках, развитием резистентности к витамину D вследствие дефицита рецепторов 1,25(ОН)2D. Указанные факторы вызывают развитие преходящей гипокальциемии, а это способствует усиленной продукции паратиреоидного гормона (ПТГ) что приводит к усилению резорбции костной ткани.

Факторами, играющими важную роль в патогенезе развития остеопороза в пожилом и старческом возрасте также являются непереносимость молочных продуктов, низкое потребление кальция, дефицит витамина D в пище, низкая физическая активность, заболевания эндокринной системы, длительное потребление некоторых лекарственных препаратов: ГКС, антикоагулянтов, диуретиков, химиотерапевтических средств.

Основные клинические проявления менопаузального и сенильного остеопороза мало отличаются от других форм остеопороза. Это снижение массы и минеральной плотности костной ткани, оссалгии, остеопоретические переломы.

Основные принципы гериатрической фармакологии. Особенности фармакодинамики у лиц пожилого и старческого возраста (абсорбция, распределение, связывание с белками, метаболизм, экскреция).

 

Имеющиеся у пожилого больного различные соматические и психические заболевания вызывают так называемый синдром взаимного отягощения, оказывают влияние на прогноз и качество жизни, затрудняют своевременную и правильную их диагностику, а главное — выбор адекватного метода лечения. Именно процесс лечения является самым ответственным моментом в гериатрии. Выдающийся врач и философ академик Н. Амосов однажды написал: «Лечить гораздо опаснее, чем болеть». Каждый врач должен иметь четкое представление о принципах дозирования лекарственных средств в гериатрии, об особенностях взаимодействия препаратов, о путях повышения устойчивости организма пожилых людей к нежелательному воздействию медикаментов.

Весь процесс лечения старого больного человека можно представить в виде определенной последовательности:

1. Правильное установление диагноза.

2. Выбор лекарственных средств.

3. Учет возможной несовместимости лекарственных средств между собой.

4. Наличие возможного побочного влияния медикаментов на организм старого человека.

5. Оценка ближайшего терапевтического эффекта.

6. При необходимости внесение коррекции в терапию.

7. Оценка результатов лечения.

В основе профилактических и лечебных мероприятий в гериатрии лежит принцип поддержки и развития процессов компенсации и адаптации стареющего организма, который, как правило, обладает еще достаточным диапазоном приспособительных, хотя и качественно измененных реакций. Основные проблемы медикаментозной терапии пожилых и старых людей:

1) возрастание потребности в лекарственных средствах;

2) возраст-опосредованные изменения фармакокинетики и фармакодинамики назначаемых лекарственных средств;

3) возрастные особенности межлекарственного взаимодействия;

4) доказательная медицина и пациенты гериатрического возраста;

5) проблема самолечения.

В практической деятельности важно учитывать особенности гериатрической фармакокинетики — пути лекарственного препарата от введения его в организм до выведения. На фармакокинетику у старого человека значительное влияние оказывает ослабление с возрастом активности ферментных систем, принимающих участие в метаболизме, что во многом изменяет ход и направленность реакций организма, приводит к накоплению продуктов полураспада введенных лекарственных веществ. Кроме того, важными факторами являются процессы атрофии и уменьшения массы паренхиматозных органов, наблюдаемые при старении, также влияющие на фармакокинетику лекарственных веществ у людей старшего возраста. Этапами этого пути являются всасывание, распределение, связывание с белками, накопление, метаболизм и экскреция лекарственных веществ (табл. 1).

Таблица 1


Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 1791 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)