АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Мерцательная аритмия. Мерцательная аритмия является значимым независимым фактором риска развития инсульта

Мерцательная аритмия является значимым независимым фактором риска развития инсульта. Мета-анализ рандомизированных исследований со временем наблюдения за пациентами как минимум 3 месяца показал, что прием антитромбоцитарных препаратов снижает частоту инсульта (ОР 0,78; 95% ДИ 0,65-0,94) у пациентов с неклапанной МА [272]. Варфарин (при условии достижения целевого уровня МНО 2,0-3,0) более эффективно, чем аспирин, снижает частоту инсульта (ОР 0,36; 95% ДИ 0,26-0,51) [272]. Учитывая, что риск развития инсульта у пациентов с МА значительно варьирует, необходима стратификация риска для назначения антикоагулянтов, аспирина или отсутствия необходимости назначения антитромботической терапии [14]. Пероральные антикоагулянты более эффективны у пациентов с МА, имеющих один или более сосудистых факторов риска, таких как системная эмболия в анамнезе, возраст старше 75 лет, повышение артериального давления или снижение функции левого желудочка [14]. Мета-анализ, упомянутый выше, выявил, что риск возникновения крупных внечерепных кровоизлияний был ниже риска развития инсульта [272]. Исследования WASPO (Warfarin vs. Aspirin for Stroke Prevention in Octogenarians) и BAFTA (Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged) показали эффективность и безопасность варфарина у пациентов пожилого возраста. Исследование ACTIVE W (Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Ibesartan for prevention of Vascular Events) показало, что назначение комбинации клопидогреля с аспирином менее эффективно, нежели назначение варфарина, и приводит к такой же частоте развития кровотечений [275].

Пациентам с протезированным сердечным клапаном, независимо от наличия мерцательной аритмии, следует назначать длительную терапию антикоагулянтами для достижения целевого уровня МНО в зависимости от типа протеза (биопротезированные клапаны - 2,0-3,0; механические клапаны - 3,0-4,0) [276].

Операции на сонных артериях и ангиопластика Рекомендации

■ Операции на сонных артериях не рекомендованы пациентам со значимым асимптомным стенозом (степень стеноза по критериям NASCET 60-99%), за

исключением пациентов, имеющих высокий риск развития инсульта (Класс I, уровень С)

■ Каротидная ангиопластика, с установкой стента или без, не рекомендована пациентам с асимптомным каротидным стенозом (Класс IV, GCP)

■ До и после операции пациентам рекомендуется назначать аспирин (Класс I, уровень А)

Результаты исследования эффективности операций на сонных артериях у пациентов с асимптомным стенозом показали, что, несмотря на снижение риска развития ипсилатерального инсульта (ОР 0,47-0,54) и инсульта в целом, абсолютное преимущество оперативного лечения мало (около 1% в год) [277-279], тогда как частота интраоперационного инсульта или смерти составляет 3%. Консервативное лечение предпочтительнее для большинства асимптомных лиц; только в центрах с уровнем интраоперационных осложнений 3% и менее рассматривается возможность хирургического вмешательства. Пациенты с высоким риском инсульта (мужчины со стенозом более 80% и ожидаемой продолжительностью жизни более 5 лет) могут быть направлены для оперативного лечения в соответствующие центры [277, 279]. Степень стенозов классифицирована согласно критериям исследования NASCET (дистальный стеноз) [280].

Проведение каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) эффективно у молодых пациентов, а также у пациентов пожилого возраста, но только мужского пола [277]. Каротидная эндартерэктомия не несет пользы пациентам с окклюзией ВСА, контралатеральной оперируемой артерии [281, 282]. Чем больше степень стеноза, тем выше риск развития ипсилатерального инсульта [281, 283]; КЭАЭ, вероятно, эффективна независимо от степени стеноза в пределах 60-99% [277]. Каротидная эндартерэктомия не приносит пользы пациентам, ожидаемая продолжительность жизни которых составляет менее 5 лет. Пациентам, которым показана операция КЭАЭ, не следует отменять прием аспирина [284]. После операции пациенты должны наблюдаться врачом. В настоящее время нет данных рандомизированных исследований о преимуществе и риске применения каротидной ангиопластики по сравнению с КЭАЭ у пациентов с асимптомными стенозами сонных артерий [285].

Вторичная профилактика Рекомендации

■ Рекомендуется регулярный контроль уровня артериального давления. Рекомендуется снижение уровня артериального давления после острейшего периода инсульта, включая пациентов с нормальным уровнем артериального давления (Класс I, уровень A).

■ Необходимо регулярно контролировать уровень глюкозы крови. Коррекцию уровня глюкозы крови рекомендовано осуществлять изменением образа жизни и назначением индивидуальной фармакотерапии (Класс IV, GCP).

■ Пациентам с сахарным диабетом 2 типа, которые не нуждаются в использовании инсулина, рекомендуется прием пиоглитазона (Класс III, уровень В).

■ Рекомендуется терапия статинами у пациентов с некардиоэмболическим инсультом (Класс I, уровень A)

■ Рекомендуется отказ от курения (Класс III, уровень С)

■ Рекомендуется отказ от злоупотребления алкоголем (Класс IV, GCP)

■ Рекомендуется регулярная физическая активность (Класс IV, GCP)

■ Рекомендуется соблюдение диеты с ограничением употребления поваренной соли и насыщенных жиров, обогащенной богатыми клетчаткой фруктами и овощами (Класс IV, GCP)

■ Лицам, имеющим повышенный индекс массы тела, рекомендуется придерживаться диеты для снижения веса (Класс IV, уровень С)

■ Не рекомендуется дополнительное употребление витаминов с антиоксидантными свойствами (Класс I, уровень А)

■ Не рекомендуется назначение гормональной заместительной терапии в качестве вторичной профилактики инсульта (Класс I, уровень А)

■ Рекомендуется лечение расстройств дыхания во время сна, таких как синдром сонных апноэ, при помощи постоянного положительного давления в дыхательных путях (Класс III, уровень GCP)

■ Рекомендуется эндоваскулярное закрытие открытого овального окна у больных с криптогенным инсультом (Класс IV, GCP)

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 411 | Нарушение авторских прав