АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ 1 страница

ЖИВІТ (abdomen) складається із стінок та порожнини. Стінками живота є:

1 передньобічна, утворена м’язами черевного пресу;

2 задня, утворена хребтом та м’якими тканинами поперекової ділянки;

3 верхня, утворена діафрагмою;

4 нижня, представлена великим поперековим та клубовими м’язами, а також крилами клубових кісток.

За допомогою межової лінії (linea terminalis) порожнина живота відмежовується від порожнини малого таза.

Передньобічна стінка живота має такі межі:

• зверху лінія, котра прямує від мечоподібного відростка груднини по ребровій дузі;

• збоку лінія Лесгафта, котра з’єднує передні кінці XI ребер з гребенем клубової кістки, або linea axillaris posterior;

• знизу – клубовий гребінь, верхня клубова ость та лінія, що з’єднує її з лобковим горбком і далі по верхньому краю лобкового симфізу.

Для визначення проекції органів черевної порожнини на передньобічну стінку живота останню поділяють на ряд ділянок двома горизонтальними лініями.

Верхня (linea bicostalis) з’єднує найбільш низькі точки Х ребер. Нижня (linea bispinalis) з’єднує верхні передні ості тазових кісток.

По зовнішнім краям прямих м’язів живота проводяться дві вертикальні лінії (lineae pararectales).

Вище верхньої горизонтальної лінії, в надчерев’ї (epigastrium), виділяють праву та ліву підреброві ділянки (regio hypochondriaca dextra et sinistra) і надчеревну ділянку (regio epigastrica). Між верхньою та нижньою горизонтальними лініями, в серединочерев’ї (mesogastrium) виділяють праву та ліву бічні ділянки (regio abdominalis lateralis dextra et sinistra) та пупкову ділянку (regio umbilicalis).

Під нижньою горизонтальною лінією, в підчерев’ї (hypogastrium) розміщені права та ліва пахвинні ділянки (regio inguinalis dextra et sinistra) та лобкова ділянка (regio pubica).

В regio hypochondriaca dextra розміщені: печінка, жовчний міхур, частина правої нирки з наднирковою залозою, правий згин ободової кишки (flexura coli dextra, seu hepatica). В regio epigastrica – печінка (більша частина лівої частки та частина правої частки), шлунок (тіло та воротарна частина), підшлункова залоза, верхня частина дванадцятипалої кишки, дванадцятипало-порожньокишковий згин, аорта і черевне сплетення. В regio hypochondriaca sinistra – шлунок (дно, кардіальна частина та частина тіла), селезінка, хвіст підшлункової залози, частина лівої нирки з наднирковою залозою, лівий згин ободової кишки (flexura coli sinistra, seu splenica).

В regio abdominalis lateralis dextra розміщена: висхідна ободова кишка, частина клубової кишки, частина правої нирки та сечовід. В regio umbilicalis – велика кривина шлунка, поперечна ободова кишка, частина дванадцятипалої кишки, петлі порожньої та клубової кишок, ворота нирок, аорта і нижня порожниста вена. В regio abdominalis lateralis sinistra – низхідна ободова кишка, петлі порожньої кишки, ліва нирка та лівий сечовід.

В regio inguinalis dextra розміщені: сліпа кишка з червоподібним відростком, прикінцевий відділ клубової кишки, правий сечовід. В regio pubica – петлі тонкої кишки, наповнений сечовий міхур, частина сигмоподібної ободової кишки, що переходить в пряму кишку, матка при наповненому сечовому міхурі, нижні відділи сечоводів. В regio inguinalis sinistra – сигмоподібна ободова кишка, петлі тонкої кишки, лівий сечовід.

ШАРИ ПЕРЕДНЬОБІЧНОЇ СТІНКИ ЖИВОТА. Шкіра тонка, рухома, легко захвачується руками в товсту складку, добре розтягується, у чоловіків покривається волоссям. Підшкірний прошарок двома листками поверхневої фасції поділяється на три шари, з яких два поверхневі продовжуються в клітковину стегна, а догори – в клітковину грудей.

В першому шарі підшкірного прощарку розміщуються дрібні гілки V – VI задніх міжребрових артерій, шкірні гілки (rr.cutanei anteriores et laterales) міжребрових нервів, гілки клубово-підчеревного та клубово-пахвинного нервів.

В другому шарі підшкірного прошарку розміщені:

1 Поверхнева надчеревна артерія (a. epigastrica superficialis). Вона відходить від стегнової артерії (a. femoralis) дещо нижче пахвинної зв’язки, пробиває в ділянці hiatus saphenus поверхневий листок широкої фасції стегна, прямує догори та досередини на передню черевну стінку, досягаючи ділянки пупка. Анастомозує з a. epigastrica superior (гілка a. thoracica interna). Кровопостачає шкіру передньої черевної стінки та m. obliguus abdominis externus.

2 Пахвинні гілки зовнішніх соромітних артерій, (a.pudenda externa) котрі прямують від a. femoralis на передню черевну стінку.

3 Поверхнева огинальна артерія клубової кістки (a. circumflexa ilium superficialis), гілка стегнової артерії, прямує вздовж пахвинної зв’язки назовні та догори до верхньої передньої клубової ості. Перераховані артерії супроводжуються одноіменними венами. Вони анастомозують з vv. thoracoepigastricae, vv. epigastricae superiores, v. epigastrica inferior, а біля пупка – з vv. paraumbilicales. Венозний відтік від поверхневих шарів передньої черевної стінки відбувається по одноіменним венам в стегнову вену, а по vv. thoracoepigastricae та vv. thoracicae laterales – в пахвову вену (v. axillaris).

Таким чином, утворюються анастомози між верхньою та нижньою порожнистими венами (кава-кавальні анастомози), а через vv. paraumbilicales – з ворітною веною (порто-кавальні анастомози). При затрудненні відтоку крові по v. porta hepatis (цироз печінки) ці анастомози особливо ярко виражені і отримали назву "голова медузи".

Лімфа від шкіри та поверхневих шарів ділянок вище пучка відводиться в пахвові лімфатичні вузли (nodi lymphoidei axillares), а від шкіри та поверхневих шарів ділянок нижче пучка – в пахвинні лімфатичні вузли (nodi lymphoidei inguinales).

Іннервація шкіри відбувається за рахунок гілок нижніх шести (VII – XII) міжребрових нервів, а також гілками n.iliohypogastricus та n.ilioinguinalis.

Глибокий листок поверхневої фасції краще виражений в нижніх відділах передньої стінки живота і прикріплюється до пахвинної зв’язки, приймаючи участь в утворенні нижньої стінки пахвинного каналу (tractus iliopubicus, або зв’язка Томсона).

Гнійні запальні процеси та гематоми, що локалізуються між поверхневим і глибоким листками поверхневої фасції передньої черевної стінки, можуть розповсюджуватися на стегно. При локалізації гнійників та гематом під глибокою пластинкою поверхневої фасції вони зустрічають перешкоду в ділянці пахвинної зв’язки.

Наступним шаром непарних ділянок передньої черевної стінки є власна фасція. Вона прикріплюється до пахвинної зв’язки та перешкоджає утворенню пахвинних кил.

Глибше від неї розміщена передня стінка піхви прямого м’яза живота. Вище пупка та на 2 – 3 поперечних пальці нижче пупка в утворенні передньої стінки піхви прямого м’яза живота приймає участь апоневроз зовнішнього косого м’яза живота і поверхнева пластинка апоневроза внутрішнього косого м’яза живота.

Нижче пупка передню стінку піхви прямого м’яза живота утворюють апоневрози всіх трьох бічних м’язів живота: зовнішнього і внутрішнього косого та поперечного.

Задня стінка піхви прямого м’яза живота вище пупка утворена глибокою пластинкою апоневрозу внутрішнього косого м’яза живота і апоневрозом поперечного м’яза живота.

На рівні 3 – 5 см нижче пупка апоневрози всіх широких м’язів живота переходять на передню поверхню прямого м’яза живота, утворюючи передню стінку його піхви. В ділянці їх переходу утворюється вигином догори дугоподібна лінія (linea arcuata) або Дугласова лінія, нижче якої позаду m. rectus abdominis залишається лише поперечна фасція живота, передочеревинна клітковина та очеревина. Тому гематоми, які розміщуються в передочеревинній клітковині нижче лінії Дугласа супроводжуються симптомами подразнення очеревини.

В утворенній апоневрозами піхві розміщений прямий м’яз живота (m. rectus abdominis). Вподовж його задньої поверхні проходить донизу a. epigastrica superior, гілка внутрішньої грудної артерії, а догори – a. epigastrica inferior, гілка зовнішньої клубової артерії. Остання при падінні та стрибках легко розривається. Гематома, що в результаті цього утворюється, діагностується як "гострий живіт", тому що від очеревини її відмежовує лише поперечна фасція. Артерії супроводжуються одноіменними венами. Шість нижніх задніх міжребрових артерій та супроводжуючі їх міжреброві нерви вступають в прямий м’яз живота з його бічного краю, пробиваючи піхву.

Прямий м’яз живота на своєму протязі має 3 – 4 сухожилкових переділки, котрі зростаються з передньою стінкою піхви та не зростаються з її задньою стінкою. В зв’язку з цим щілина між передньою стінкою піхви та м’язом розмежована на декілька окремих порожнин, а задня щілина суцільна. Гнійники та гематоми клітковини передньої щілини чітко обмежовані. Гнійники чи гематоми клітковини задньої щілини від мечоподібного відростка груднини можуть розповсюджуватись до лобкових кісток і проникати в передочеревинний та в передсечоміхуровий простори.

З’єднання апоневрозів косих та поперечного м’язів живота по серединній лінії від мечоподібного відростка груднини до лобкового симфіза утворює білу лінію живота (linea alba). Вище пупка вона широка (2см) та пронизана щілинами для проходження судин і нервів. Тому тут можливе утворення кил білої лінії. Нижче пупка вона звужується до 2 – 3мм і стає значно товщою. Білу лінію живота розтинають при оперативних доступах до органів черевної порожнини (верхня серединна лапаротомія). Перевагою данного розтину є можливість бистрого проникнення в черевну порожнину та проведення ревізії органів верхнього поверху черевної порожнини. Розтин легко продовжити та легко зашити. Оскільки біла лінія живота в ділянці між пупком та лобковим симфізом вузька, розітнути черевну порожнину виключно по ній немає можливості. Тому при нижній серединній лапаротомії розтинають передню стінку піхви прямого м’яза живота, останній відводять латерально і розтинають задню стінку піхви. При зашиванні рани для міцності утворюють дублікатуру із листків передньої стінки піхви прямого м’яза живота.

В середній ділянці черевної стінки посередині відстані між мечоподібним відростком та лобковим симфізом в білій лінії живота є отвір – annulus umbilicalis. В ділянці пупкового кільця передня черевна стінка складається із сполучної тканини – рубцевого залишку пупкового канатика, поперечної фасції та очеревини. Тут відсутні апоневротичні та м’язеві волокна і тому пупок є слабким місцем передньої черевної стінки, місцем утворення пупкових кил. У плоду догори від пупкового кільця проходить пупкова вена, а донизу – дві пупкові артерії та сечова протока – urachus. Після народження дитини ці судини припиняють своє функціонування, облітеруються, перероджуючись в рубцево видозмінену сполучну тканину та закривають пупкове кільце.

Сечова протока перетворюється в серединну пупкову зв’язку, пупкові артерії – в присередні пупкові складки, пупкова вена – в круглу зв’язку печінки. Остання покидає ліву сагітальну борозну печінки, лягає на задню поверхню передньої черевної стінки, розміщуючись під апоневрозом в клітковині передочеревинного простору і закінчується в ділянці пупка. Тому при проведенні серединної лапаротомії пупок обходять ліворуч.

В парних ділянках живота за підшкірною клітковиною та листками поверхневої фасції розміщена власна фасція, котра покриває m. obliquus externus abdominis. Зовнішній косий м’яз живота починається від 8-ми нижніх ребер, прямує донизу, наперед та досередини і, не доходячи до зовнішнього краю прямого м’яза живота, переходить в апоневроз. Апоневроз зовнішнього косого м’яза живота утворює пахвинну (пупартову) зв’язку, lig. inguinale, котра натягується між spina iliaca anterior superior та tuberculum pubicum. Біля лобкового горбка від пахвинної зв’язки відходять два пучки волокон. Один пучок прямує догори та досередини, до передньої стінки піхви прямого м’яза, де зустрічається з апоневрозом зовнішнього косого м’яза живота протилежного боку, утворюючи повернену зв’язку, lig. reflexum (зв’язка Колліса). Вона приймає участь в утворенні дна пахвинного проміжку.

Другий пучок волокон пахвинної зв’язки прямує донизу, до pecten ossis pubis і утворює затокову зв’язку Жимберната, lig. lacunare. Ця зв’язка продовжується назовні, покриваючи верхню гілку лобкової кістки, тісно зростається з її окістям і утворює гребінну зв’язку, lig. pectineale (зв’язка Купера).

Апоневроз зовнішнього косого м’яза живота біля пахвинної зв’язки розщеплюється на дві ніжки – бічну та присередню, crus laterale et crus mediale, котрі приймають участь в утворенні поверхневого пахвинного кільця.

Глибше розміщений внутрішній косий м’яз живота, m. obliguus internus abdominis. Він починається від грудо-поперекової фасції, гребеня клубової кістки та зовнішньої третини пахвинної зв’язки. Пучки м’яза прямують догори, досередини та наперед. Нижче spina iliaca anterior superior пучки цього м’яза мають горизонтальний та низхідний напрямки. Біля бічного краю прямого м’яза живота m. obliguus internus abdominis переходить в апоневроз, котрий поділяється на два листки. Ці листки приймають участь в утворенні піхви прямого м’яза живота.

В клітковині під внутрішнім косим м’язом живота проходять:

1 nn.intercostales (IX – XI);

2 n.subcostalis;

3 n.iliohypogastricus;

4 n.ilioinguinalis;

5 задні міжреброві артерії, aa. intercostales posteriores, гілки грудної аорти, котрі анастомозують з aa. epigastrica superior et inferior;

6 aa. lumbales – гілки черевної аорти;

7 висхідні гілки від a. circumflexa ilium profunda (відходить від a. iliaca externa).

Судини та нерви проходять переважно в горизонтальному напрямку. Нерви пробивають піхву прямого м’яза живота, проникаючи у м’яз. Перерізування одного-двох міжребрових нервів біля хребта не викликає ніяких суттєвих змін, оскільки зони іннервації перекриваються сусідніми нервами. Перерізування одного-двох міжребрових нервів при параректальному розрізі Леннандера може призвести до часткової дегенерації волокон прямого м’яза живота та утворення в післяопераційному періоді вентральної кили. Тому розрізи на передній черевній стінці бажано проводити в поперечному або косому напрямках. Поперечне перерізування прямого м’яза не загрожує розладом функції.

Глибше розміщений m. transversus abdominis. Він починається від внутрішньої поверхні шести нижніх ребер (VII – XII), грудопоперекової фасції, гребеня клубової кістки та пахвинної зв’язки. Біля зовнішнього краю прямого м’яза живота він переходить в апоневроз, утворюючи linea semilunaris, Спігелієву лінію. Ця лінія протягується від пахвинної зв’язки до груднини і може слугувати місцем утворення одноіменних кил.

Внутрішня поверхня поперечного м’яза живота покрита fascia transversalis. За нею розміщена передочеревинна клітковина, в котрій проходять:

1 a. epigastrica inferior;

2 закрита частина (pars occlusa) пупкових артерій;

3 кругла зв’язка печінки (закрита v. umbilicalis);

4 серединна пупкова зв’язка (закритий urachus).

Очеревина, що їх покриває, утворює 5 складок:

1 plica umbilicalis lateralis (парна);

2 plica umbilicalis medialis (парна);

3 plica umbilicalis mediana (непарна).

Складки обмежовують над пахвинною зв’язкою важливі у практичному відношенні парні ямки: fossa inguinalis lateralis, fossa inguinalis medialis і fossa supravesicalis.

Fossa inguinalis lateralis розміщена назовні від бічної пупкової складки і відповідає глибокому пахвинному кільцеві. В межах ямки під очеревиною проходить ductus deferens, сім’явиносна протока, котра перехрещується з vasa iliaca externa і прямує в порожнину тазу. До бічної пахвинної ямки прямують також (у чоловіків) vasa testicularis, котрі до входження у глибоке пахвинне кільце розміщуються на m. psoas major назовні від a. et v. iliaca externa. У жінок до бічної пахвинної ямки прямує кругла маткова зв’язка, lig. teres uteri, кровоносні та лімфатичні судини, що проходять в її товщі.

Присередня пахвинна ямка розміщена між plica umbilicalis lateralis та plica umbilicalis medialis. Вона відповідає зовнішньому (поверхневому) отвору пахвинного каналу. Із утворів, котрі тут розміщені, особливої уваги для хірургів та гінекологів заслуговує нижня надчеревна артерія, a. epigastrica inferior, тому що вона розміщена в ділянці оперативних доступів до органів черевної порожнини та порожнини таза.

Артерія розміщена в ділянці розтину Леннандера (якщо апендектомія проводиться цим розтином) і може бути пошкоджена. Артерію можливо пошкодити також при пункції черевної порожнини та проведенні дренажу. ЇЇ можливо пошкодити при розширенні донизу розтину Волковича-Д’яконова-Мак-Бернея. Особливо небезпечні пошкодження артерії при оперативному втручанні з приводу позаматкової вагітності, коли доводиться розширювати донизу розтин Волковича-Д’яконова. При необережному розтині защемленого кільця з приводу защимлених кил. При низьких розтинах Пфанненштиля, коли останні виходять за межі прямих м’язів живота. Нижня надчеревна артерія відходить від a. iliaca externa і у чоловіків огинає з присереднього боку сім’явиносну протоку. Проходить позаду пахвинної зв’язки на межі її середньої та внутрішньої 1/3. Перегинається через зовнішній край прямого м’яза живота на рівні 4 – 6 см вище лобка. Пробиваючи поперечну фасцію живота, входить в піхву прямого м’яза і розміщується між її заднім листком та м’язом. Прямує досередини Дугласової лінії і на рівні ІХ – Х ребер анастомозує з a. epigastrica superior. При падінні та стрибках може пошкоджуватись, утворюючи гематоми.

В пахвинній ділянці виділяють пахвинний трикутник. Останній обмежований зверху – горизонтальною лінією, що проводиться від точки між зовнішньою та середньою третинами пахвинної зв’язки. Присередньо – зовнішнім краєм прямого м’яза живота. Знизу – пахвинною зв’язкою. В пахвинному трикутнику розміщений пахвинний канал та пахвинний проміжок.

Пахвинний канал являє собою щілину між м’язами передньобічної стінки черевної порожнини. Він має довжину 4 – 4,5 см, чотири стінки та два отвори (кільця).

Передню стінку пахвинного каналу утворює апоневроз зовнішнього косого м’яза живота і волокна внутрішнього косого м’яза. Нижню стінку пахвинного каналу утворює жолоб пахвинної зв’язки і фасція Томсона. Верхньою стінкою пахвинного каналу є нижні краї внутрішнього косого та поперечного м’язів живота. Задню стінку пахвинного каналу утворює поперечна фасція живота, укріплена волокнами внутрішнього косого та поперечного м’язів живота. Задня стінка між присередньою та бічною пахвинними ямками укріплюється міжямковою зв’язкою, lig. interfoveolare, або зв’язкою Гессельбаха. Остання являє собою волокна внутрішнього косого та поперечного м’язів живота, котрі прямують перпендикулярно ходу волокон поперечної фасції. Вони оточують і укріплюють внутрішній отвір пахвинного каналу, а зсередини і знизу вплітаються в пахвинну зв’язку.

Присередня ділянка задньої стінки пахвинного каналу укріплюється волокнами внутрішнього косого та поперечного м’язів живота, котрі отримали назву "пахвинний серп", falx inguinalis, або зв’язка Генле. Він прямує уздовж бічного краю піхви прямого м’язу живота і прикріплюється до горбка та гребеня лобкової кістки.

В нижньоприсередній частині передньої стінки пахвинного трикутника, вище та досередини від лобкового горбка розміщене поверхневе пахвинне кільце, anulus inguinalis superficialis, через яке у чоловіків виходить сім’яний канатик, а у жінок – lig. teres uteri.

Кільце з присереднього боку та зверху утворене присередньою ніжкою апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота, crus mediale, котра прикріплюється до верхнього краю лобкового симфізу, з бічної сторони та знизу – crus laterale, котра прикріплюється до лобкового горбка. З бічної сторони та зверху кільце утворене міжніжковими волокнами, fibrae intercruralis, котрі відшарувались від зовнішнього косого м’яза живота протилежної сторони.

З присередньої сторони, знизу та ззаду кільце утворене поверненою зв’язкою, lig. reflexum, або зв’язка Колліса.

Глибоке пахвинне кільце, anulus inguinalis profundus, розміщене на 1,0 – 1,5 см вище середини пахвинної зв’язки і являє собою заглибину в поперечній фасції в ділянці її переходу на сім’яний канатик. Останній проходить через поперечну фасцію і залучає її за собою у вигляді внутрішньої сім’яної фасції, fascia spermatica interna. Ця ділянка відповідає зовнішній пахвинній ямці, fossa inguinalis lateralis. З присередньої сторони та знизу ямка укріплена і обмежована міжямковою зв’язкою lig. interfoveolare, і тут під очеревиною проходить нижня надчеревна артерія. Тому при защемленій косій пахвинній килі глибоке пахвинне кільце розтинають в бічному напрямку.

У чоловіків у пахвинному каналі розміщений сім’яний канатик, у жінок- кругла зв’язка матки.

Сім’яний канатик, funiculus spermaticus, починається від глибокого кільця пахвинного каналу, проходить канал і прямує до яєчка.

До складу сім’яного канатика входять такі утвори: a. testicularis, гілка черевної частини аорти; симпатичне нервове сплетення, котре оточує артерію, plexus testicularis, частина аортоабдомінального сплетення.

Надто високий початок названих структур пояснюється тим, що в процессі онтогенезу яєчко залягає на рівні ІІ поперекового хребця. Потім опускається донизу. На 7-му місяці внутрішньоутробного розвитку плоду розміщене біля внутрішнього кільця пахвинного каналу. В подальшому проходить через канал в калитку по відростку очеревини, processus vaginalis peritonei. Відросток очеревини, як правило, облітерується. Може облітеруватися не повністю і бути відкритим як зі сторони порожнини очеревини, так і зі сторони порожнини яєчка. Також може бути відкритим на всьому протязі, що спонукає до утворення природжених пахвинних кил та водянки яєчка (гідроцеле).

A. testicularis оточена венозним (лозоподібним) сплетенням, plexus pampiniformis, венозні стовбури якого, зливаючись, формують v. testicularis. Яєчкова вена, вийшовши з глибокого кільця пахвинного каналу, впадає праворуч в нижню порожнисту вену, маючи на своєму протязі клапани, а ліворуч – під прямим кутом в ліву ниркову вену, не маючи на своєму протязі клапанів. Ця обставина призводить до того, що від лівого яєчка венозна кров відтікає, маючи певні перешкоди. Ось чому варікоцеле, варикозне розширення вен сім’яного канатика, ліворуч трапляється набагато частіше, ніж праворуч.

Від яєчка в складі сім’яного канатика проходить сім’явиносна протока, ductus deferens, котра виходить з внутрішнього кільця пахвинного каналу і прямує в порожнину таза, відкриваючись в передміхурову частину сечівника. Протоку супроводжує a. ductus deferentis, гілка функціонуючої частини пупкової артерії, котру оточує вегетативне сплетення, plexus deferentialis, від нижнього підчеревного та сечоміхурового вегетативних сплетень.

Елементи сім’яного канатика огортаються fascia spermatica interna, котра являється продовженням поперечної фасції живота.

Сім’яний канатик оточується волокнами внутрішнього косого м’яза та поперечного м’яза живота, котрі утворюють м’яз-підіймач яєчка, m. cremaster. Зазначений м’яз оточує fascia cremasterica, котра є продовженням власної фасції живота. До канатика ззаду підходить a. cremasterica, гілка a. epigastrica inferior. Артерію супроводжує одноіменна вена.

Сім’яний канатик супроводжують дві нервових гілочки: n.ilioinguinalis та ramus genitalis n.genitofemoralis. Клубово-пахвинний нерв проходить по передньо-верхній півкружності канатика, а статева гілка статево-стегнового нерва проходить знизу та позаду сім’яного канатика.

Ось чому у хворих з косими пахвинними килами при фізичному навантаженні в результаті стиснення названих нервів проявляється біль та розлади чутливості (парестезії) в ділянках, котрі іннервуються цими нервами.

У жінок в пахвинному каналі розміщена кругла зв’язка матки, котру супроводжує a. ligamenti teretis, гілка a. epigastrica inferior. На передній поверхні зв’язки залягає n.ilioinguinalis, позаду розміщена ramus genitalis n.genitofemoralis. Вишовши з поверхневого пахвинного кільця, кругла зв’язка матки розпадається на сполучнотканинні волокна, котрі заходять в товщу великих статевих губ та до лобкового горбка.

Позаду поперечної фасції живота в передочеревинній клітковині елементи сім’яного канатика розміщені назовні від нижньої надчеревної артерії та вище клубових судин. Тут елементи канатика розходяться: догори та дозаду прямують a. та v. testicularis, досередини, а потім донизу в порожнину малого таза – ductus deferens та його судини.

В ділянці нижнього кута пахвинного трикутника на передній стінці живота розміщений простір, не заповнений м’язами, котрий отримав назву "пахвинний проміжок". Він обмежований зверху – нижніми краями внутрішнього косого та поперечного м’яза живота, знизу та збоку – пахвинною зв’язкою, присередньо – бічним краєм прямого м’яза живота. В утворенні пахвинного проміжка приймають участь дві зв’язки: зв’язка Колліса та зв’язка Генле. Пахвинний проміжок може мати форму щілини, овалу та трикутника. Форму щілини пахвинний проміжок приймає у тих випадках, коли волокна внутрішнього косого та поперечного м’язів живота мають низьке розташування. При своєму скороченні м’язи перекривають проміжок. В таких випадках має місце міцна, добре укріплена пахвина.

При овальній та трикутній формі пахвинного проміжку внутрішній косий та поперечний м’язи живота розміщені високо. В цих випадках пахвина слабка і є можливість для утворення прямих пахвинних кил.

Килами живота називають вихід нутрощів через отвори черевної стінки. По локалізації розрізняють: пахвинні, стегнові, кили білої лінії живота, пупочні, поперекові, затульні та ін.

Розрізняють також зовнішні та внутрішні кили, природжені та набуті, ускладнені та неускладнені. При ускладених килах відбувається защемлення нутрощів, котрі вийшли в ділянку воріт кили.

Складовими елементами кили являються:

1 Ворота кили – отвір в черевній стінці, через який вийшли нутрощі.

2 Мішок кили – вип’ячування пристінкової очеревини.

3 Вміст кили – нутрощі. Як правило це кишка чи сальник (чепець).

Пахвинні кили з’являються при широкому та високому пахвинному проміжку, коли спостерігається високе стояння внутрішнього косого та поперечного м’язів живота з одного боку, а з іншого боку – вузька нижня частина прямого м’язу живота.

Основними структурами передньої черевної стінки, котрі протидіють внутрішньочеревному тиску в межах пахвинного трикутника, є внутрішній косий та поперечний м’язи живота. Якщо їх волокна розміщені вище сім’яного канатика, то задня стінка поперечна фасція не в змозі стримувати підвищення внутрішньоочеревинного тиску. В таких умовах виникають кили.

Пахвинні кили можуть бути прямими та косими. При косих пахвинних килах вип’ячування пристінкової очеревини (мішок кили) відбувається через внутрішнє пахвинне кільце в ділянці fossa inguinalis lateralis. Мішок кили проходить повністю весь пахвинний канал, маючи косий напрямок. Ось чому в данному випадку килу називають косою. Мішок кили розміщується під fascia spermatica interna.

Причинами виникнення косих пахвинних кил являються:

1 Наявність широкого пахвинного каналу, котрий формується при проходженні яєчка. Ось чому косі пахвинні кили зустрічаються частіш у чоловіків.

2 Незарощення піхвового відростка очеревини. Ось чому більшість природжених кил зустрічається у дитячому віці.

3 Слабкість внутрішнього пахвинного кільця. Проходження через канал очеревини та поперечної фасції послаблює задню стінку в ділянці внутрішнього пахвинного кільця.

4 Високе стояння внутрішнього косого та поперечного м’язів живота, котрі не закривають внутрішнього кільця пахвинного каналу.

5 Високе розгалудження апоневрозу зовнішнього косого м’язу живота.

При прямій пахвинній килі вип’ячування мішка кили відбувається через fossa inguinalis medialis. Кила не проходить через пахвинний канал, а тільки через його зовнішнє кільце, котре розміщене на рівні присередньої пахвинної ямки і шлях у кили прямий. Мішок кили у данному випадку розміщений поза fascia spermatica interna.

Взаємовідношення нижніх надчеревних судин та елементів сім’яного канатика з мішком кили при косій та прямій пахвинних килах різне.

При косій пахвинній килі a. epigastrica inferior розміщена досередини від мішка кили. При прямій пахвинній килі a. epigastrica inferior розміщена назовні від мішка кили.

Елементи сім’яного канатика при косій пахвинній килі оточують мішок кили. При прямій пахвинній килі елементи сім’яного канатика розміщені назовні від мішка кили.

Мішок кили при косій пахвинній килі огортається: шкірою, підшкірним прошарком, зовнішньою сім’яною фасцією (поверхнева фасція живота), фасцією м’яза-підіймача яєчка, внутрішньою сім’яною фасцією (поперечна фасція) та оточений елементами сім’яного канатика.

При прямій пахвинній килі мішок кили огортається: шкірою, підшкірним прошарком, поверхневою фасцією, поперечною фасцією та передочеревинною клітковиною.

ПОРОЖНИНА ЖИВОТА, cavum abdominis, або черевна порожнина, являє собою простір, обмежований стінками живота та вистелений зсередини внутрішньоочеревинною фасцією. В свою чергу в черевній порожнині виділяють порожнину очеревини, cavum peritoneale, простір між пристінковою та нутрощевою очеревиною, та заочеревинний простір, spatium retroperitoneale, розміщений позаду порожнини очеревини, між пристінковим (паріетальним) листком очеревини та внутрішньоочеревинною фасцією.

Непроникаючими пораненнями живота слід вважати пошкодження черевної стінки (передньобічної чи задньої). Проникаючими пораненнями живота називають пошкодження стінки, котрі супроводжуються пошкодженням fascia endoabdominalis. При пошкодженні пристінкового (паріетального) листка очеревини говорять про проникаючі поранення черевної порожнини.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 663 | Нарушение авторских прав