АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ 3 страница

Своєю верхньою поверхнею прилягає до квадратної частки печінки, з якою пов’язана за допомогою lig. hepatoduodenale. Передня поверхня прилягає до жовчного міхура. Знизу та присередньо розміщена головка підшлункової залози. Позаду розміщені: ductus choledochus, v. portae, a. et v. gastroduodenales і a. pancreaticoduodenalis superior.

Pars descendens розміщується в позаочеревинному просторі на рівні від І до ІІІ поперекового хребців. Пов’язана з головкою підшлункової залози протоками та судинами. До її заднєприсередньої поверхні підходить ductus choledochus та протоки pancreas. Mesocolon transversum поділяє 12-типалу кишку на верхню частину (pars supramesocolica), котра доступна для обстеження зі сторони верхнього поверху черевної порожнини, з підпечінкового простору, та нижню частину (pars inframesocolica, котру оглядають і пальпують з боку нижнього поверху черевної порожнини, з боку правої брижової пазухи.

До задньої поверхні низхідної частини прилягає права нирка, ниркові судини та сечовід. З бічної сторони розміщена висхідна ободова кишка. З присередньої сторони розміщена v. cava inferior та ductus choledochus. Попереду та дещо досередини розміщена головка підшлункової залози. До передньої поверхні прилягає ободова кишка та брижа поперечної ободової кишки.

Утворивши flexura duodeni inferior, низхідна частина переходить в горизонтальну (нижню) частину, pars horizontalis (inferior). Остання розміщується заочеревинно на рівні ІІІ поперекового хребця і переходить в pars ascendens. Висхідна частина покрита очеревиною з трьох сторін, підіймається до рівня ІІ поперекового хребця і переходить в flexura duodenojejunalis, котру фіксує m. suspensorium duodeni, зв’язка Трейтца.

Позаду обох частин праворуч наліво послідовно розміщені: правий сечовід, кровоносні судини яєчка (яєчника), нижня порожниста вена, аорта. Спереду – v. mesenterica superior, a. mesenterica superior, a. et v. colica dextra. Цей відділ 12-типалої кишки може бути перетиснений брижовими судинами. При цьому може виникнути мезентеріально-дуоденальна кишкова непрохідність.

Кровопостачання 12-типалої кишки відбувається за рахунок a. pancreaticoduodenalis superior (відходить від a. gastroduodenalis) та a. pancreaticoduodenalis inferior (відходить від a. mesenterica superior). Обидві артерії утворюють передню та задню артеріальні дуги в борозні між 12-типалою кишкою та головкою підшлункової залози. Відведення венозної крові забезпечують одноіменні вени в систему v. porta hepatis. Лімфа відтікає в nodi lymphoidei pancreaticoduodenales superiores et inferiores, розміщені зверху та знизу головки підшлункової залози, а від них – в черевні лімфатичні вузли.

Іннервація 12-типалої кишки відбувається за рахунок гілок черевного, печінкового, верхнього брижового та підшлункового вегетативних сплетень. При ревізії 12-типалої кишки з приводу проникаючих поранень черевної порожнини звертають увагу на наявність гематом в заочеревинному просторі, зеленувато-жовтого просочування заочеревинної клітковини, пухирів газу – тріада Лаффіта. При виявленні цих ознак необхідно провести мобілізацію 12-типалої кишки за Кохером (для огляду верхніх відділів кишки) або за Клермоном (для огляду її нижніх відділів). Мобілізацію 12-типалої кишки за Клермоном проводять з боку нижнього поверху черевної порожнини. Поперечну ободову кишку разом з великим чепцем відводять догори, петлі тонкої кишки зміщують донизу та направо. При цьому натягується plica duodenojejunalis. Ножицями розтинають дванадцятипало-порожньо-кишкову складку, зв’язку Трейтца. Цей прийом носить назву оперативного втручання Стронга і вимагає обережного виконання, оскільки поруч зі складкою розміщена перша кишкова гілка верхньої брижової артерії. Праворуч від дванадцятипало-порожньо-кишкового згину в товщу брижі тонкої кишки входить верхня брижова артерія. Ліворуч розміщений нижній дванадцятипалокишковий закуток – місце утворення кил Трейтца.

Після цього розтинають пристінкову очеревину уздовж контурів горизонтальної та висхідної частин 12-типалої кишки. Кишку відшаровують від заочеревинної клітковини і відводять догори разом з головкою підшлункової залози. При цьому оголяють нижню порожнисту вену та аорту.

Підшлункова залоза, pancreas, розміщена в заочеревинному просторі в надчеревній ділянці попереду від хребтового стовпа, позаду шлунка, простягається від 12-типалої кишки до воріт селезінки. Складається з головки (caput), тіла (corpus) та хвоста (cauda).

На передню черевну стінку підшлункова залоза проектується на середині відстані між мечоподібним відростком груднини та пупком. Її поздовжня вісь спрямована косо праворуч-наліво та знизу-догори.

Головка підшлункової залози визначається праворуч від серединної лінії біля внутрішньої частини трикутника Шоффара. Його сторонами являються: права реброва дуга, серединна лінія та горизонтальна лінія, що проходить через пупок. Тіло та хвіст розміщуються ліворуч від серединної лінії. Головка підшлункової залози проектується по бісектрисі кута між серединною та горизонтальною лініями.

Головка розміщена на рівні І – ІІІ поперекових хребців. З трьох боків її оточує 12-типала кишка. Зверху розміщена pars superior duodeni; ззовні – pars descendens; знизу – pars horisontalis (inferior).

Спереду головки підшлункової залози розміщений корінь брижі поперечної ободової кишки, чепцева сумка, пілоричний відділ шлунка, a. et v. pancreaticoduodenalis superior et inferior. Позаду головки – v. cava inferior, ductus choledochus, a. et v. renalis dextra, початковий відділ v. porta hepatis та v. mesenterica superior. Гачкуватий відросток, processus uncinatus, відмежовує v. et a. mesenterica superior від v. cava inferior. На межі між головкою та тілом залози, в incisura pancreatis, розміщуються a. et v. mesenterica superior. Ця частина залози разом зі спільною жовчною протокою та протокою підшлункової залози щільно прилягають до низхідної частини 12-типалої кишки.

Тіло підшлункової залози має трьохгранну форму. Розрізняють передньоверхню, задню та передньонижню поверхні (facies anterosuperior, facies posterior et facies anteroinferior), котрі розмежовані трьома краями – верхнім, переднім та нижнім (margo superior, margo anterior et margo inferior).

По відношенню до скелету тіло підшлункової залози розміщене на рівні І поперекового хребця. Найбільш випукла частина тіла підшлункової залози, чепцевий горб (tuber omentale) виступає в порожнину чепцевої сумки.

До передньоверхньої поверхні тіла підшлункової залози прилягає поперечна ободова кишка, хвостата частка печінки, воротарна частина та задня стінка шлунка. Корінь брижі поперечної ободової кишки перетинає передньоверхню поверхню тіла підшлункової залози. Тому доступ для обстеження тіла залози пролягає через bursa omentalis та sinus mesentericus dexter.

До задньої поверхні тіла залози прилягають: v. lienalis, v. mesenterica inferior, a. et v. mesenterica superior, a. et v. renalis sinistra.

Вздовж верхнього краю підшлункової залози проходять: a. lienalis, a. hepatica communis та truncus coeliacus.

Вздовж нижнього краю тіла підшлункової залози проходять: a. et v. mesenterica superior та v. mesenterica inferior.

До передньонижньої поверхні тіла підшлункової залози прилягає зв’язка Трейтца та flexura duodenojejunalis.

Хвіст підшлункової залози досягає воріт селезінки. Розміщений на рівні ХІІ грудного – І поперекового хребців.

Попереду хвоста підшлункової залози розміщене дно шлунка та чепцева сумка.

Вздовж верхнього краю хвоста підшлункової залози проходять селезінкові судини – a. et v. lienales.

Позаду хвоста знаходяться: ліва нирка, надниркова залоза, a. et v. renales sinistri.

Хвіст підшлункової залози стикається з лівим вигином ободової кишки, підходить до селезінки і прилягає до її нутрощевої поверхні нижче воріт органу.

Підшлункова залоза має свої зв’язки.

1 Шлунково-підшлункова залозова зв’язка, lig. gastropancreaticum, натягується від верхнього краю підшлункової залози до задньої поверхні тіла, кардії і дна шлунка. В товщі цієї зв’язки проходить a. gastrica sinistra.

2 Воротарно-підшлунковозалозова зв’язка, lig. pyloricopancreaticum, дублікатура очеревини між воротарною частиною шлунка та передньоверхньою поверхнею підшлункової залози.

Між названими зв’язками розміщений отвір, for.gastro-pancrearicum, котрий веде в присінок чепцевої сумки. В деяких випадках краї зв’язок зростаються і утворюється одна неперервна зв’язка, lig. gastopancreaticum. У таких випадках зв’язка поділяє чепцеву сумку на два ізольованих простори, де при патологічних станах може накопичуватися ексудат, кров, вміст шлунку.

3 Підшлунковозалозово-селезінкова зв’язка, lig. pancreatico-splenicum, складка очеревини, що прямує від хвоста залози до воріт селезінки. В її товщі проходять селезінкові судини, a. et v. lienales.

Від хвоста до головки підшлункової залози проходить підшлункова, або Вірзунгієва, протока, ductus pancreaticus Wirsungii, котра збирає панкреатичний секрет з дрібних протоків хвоста, тіла та головки. Підшлункова протока зливається зі спільною жовчною протокою, утворюючи спільну ампулу, котра відкривається отвором на верхівці великого сосочка 12-типалої кишки. В окремих випадках існує додаткова, або Санторінієва, протока підшлункової залози, ductus pancreaticus accessorius Santorini. Остання відкривається самостійно на papilla duodeni minor, маючи свій власний затискач.

Секрет підшлункової залози містить ферменти, котрі в процесі травлення здатні розщіпляти білки, жири та вуглеводи.

При травмах залози з пошкодженням її протоків секрет залози потрапляє в черевну порожнину, активується, викликаючи жировий некроз залози та оточуючих тканин (панкреатичний перитоніт).

Спазм затискача Oддi може викликати внутрішньопротокову гіпертензію і вихід ферментів через стінку протоки в речовину залози, викликаючи набряк та запалення, порушення мікроциркуляції і некроз паренхіми залози.

Головка підшлункової залози кровопостачаєтсья за рахунок a. pancreaticoduodenalis superior (гілка a. gastroduodenalis) та a. pancreaticoduodenalis inferior (гілка a. mesenterica superior). Дві верхні (передня та задня) та дві нижні гілки анастомозують між собою по передній та задній поверхнях головки залози і з’єднують систему загальної печінкової артерії з верхньою брижовою артерією.

Тіло та хвіст підшлункової залози кровопостачаються за рахунок rr.pancreatici від a. lienalis.

Відведення венозної крові від підшлункової залози відбувається по одноіменним венам у систему ворітної печінкової вени.

Відведення лімфи відбувається у декілька груп лімфовузлів, які з різних боків оточують залозу.

1 Nodi lymphoidei pancreaticoduodenales superiores et inferiores розміщені в ділянці відповідно flexura duodenalis superior et inferior.

2 Nodi lymphoidei pancreatici superiores et inferiores розміщені відповідно вподовж верхнього та нижнього краю тіла підшлункової залози.

3 Nodi lymphoidei pylorici розміщені навколо воротарного відділу шлунка.

4 Nodi lymphoidei lienales розміщені біля воріт селезінки.

5 Nodi lymphoidei preaortici розміщені позаду тіла підшлункової залози біля аорти.

Іннервація підшлункової залози відбувається за рахунок селезінкового, печінкового, верхнього брижового та черевного вегетативних періартеріальних сплетень, а також від гілок заднього стовбуру блукаючого нерва.

Передня поверхня залози іннервується за рахунок гілок черевного, печінкового, селезінкового та верхнього брижового нутрощевих вегетативних сплетень. Всі гілки з’єднуються між собою, утворюючи на передній поверхні залози підшлунковозалозове вегетативне нервове сплетення (plexus pancreaticus), котре розповсюджується на задню поверхню залози. Головним секреторним нервом підшлункової залози є блукаючий нерв.

Вегетативне нервове сплетення підшлункової залози являє собою значну рефлексогенну зону, подразнення якої може викликатии шок.

Чутливу іннервацію залози забезпечують грудні спинномозкові нерви. Їх аферентні волокна проходять в складі великих нутрощевих нервів до вузлів черевного сплетення і, не перериваючись там, досягають підшлункової залози. При цьому чутливі волокна головки підшлункової залози відносяться до правого великого нутрощевого нерва, хвоста – до лівого. До тіла залози підходять гілки як правого, так і лівого великих нутрощевих нервів. Це підтверджуєтсья клінічними спостереженнями, згідно яких при ураженні головки залози біль розповсюджується в правий бік тіла, а при ушкодженні хвоста – в лівий. Звідси випливає, що блокада черевних нервів усуває відчуття болю. Больова точка при гострому панкреатиті (точка Дежардена) розміщена на 6 см від пупка по лінії, котра з’єднує його з правою пахвовою ямкою.

Тісні взаємовідносини підшлункової залози з органами заочеревинного простору пояснюють клінічні прояви гострого панкреатиту. Сильні оперізуючі болі при гострому панкреатиті є результатом втягування в запальний процес черевного сплетення.

Припинення пульсації черевної частини аорти (симптом Воскресенського) виникає при раптовому набряку підшлункової залози. Біль в ділянці лівого реброво-хребтового кута (симптом Мейо-Робсона) свідчить про ушкодження хвоста підшлункової залози та стиснення судинно-нервових елементів лівої нирки. При локалізації пухлини в головці підшлункової залози в результаті стиснення спільної жовчної протоки виникає механічна жовтяниця. При цьому пальпаторно визначаєтсья збільшений в розмірах безболісний жовчний міхур (симптом Курвуаз’є). Для оголення підшлункової залози користуються наступними оперативними доступами:

1 Розтин в безсудинній ділянці lig. hepatogastricum.

2 Розтин lig. gastrocolicum.

3 Розтин брижі поперечної ободової кишки.

Найбільш зручним доступом являється розтин lig. gastrocolicum та підхід до залози через чепцеву сумку. Доступ через брижу поперечної ободової кишки може викликати інфікування нижнього поверху черевної порожнини. Дренують підшлункову залозу через поперековий розтин.

ХІРУРГІЧНА АНАТОМІЯ ШЛУНКА. Більша частина шлунка розміщена в лівій підребровій ділянці, менша (воротарна частина) – в надчеревній ділянці. Шлунок має такі відділи: кардіальна частина (pars cardiaca), дно (fundus gastricus), тіло (corpus gastricus), воротарну частину (pars pylorica), до складу якої входить воротарна печера (anrum pyloricum), воротарний канал (canalis pyloricus) та воротар (pylorus) – частина шлунку, котра переходить в 12-типалу кишку.

В ділянці воротарного отвору (ostium pyloricum) коловий шар м’язевих волокон утворює воротарний м’яз-затискач (m. sphincter pyloricus), котрий регулює проходження хімуса зі шлунку в 12-типалу кишку. Шлунок має передню та задню стінки (paries anterior et posterior), котрі, зростаючись між собою, утворюють велику та малу кривину (curvatura major et minor). Ділянка шлунку навколо місця впадіння в нього стравоходу має назву кардіальної частини. Межею між дном шлунка та кардіальною частиною є кардіальна вирізка (incisura cardiaca). Найбільша частина шлунка між його дном та воротарною частиною називається тілом шлунка. Межею між тілом та воротарною частиною є кутова вирізка (incisura angularis).

Стінка шлунка складається з серозної (tunica serosa), м’язевої (tunica muscularis), підслизового прошарку (tela submucosa) та слизової (tunica mucosa) оболонок. Серозна оболонка (очеревина) покриває шлунок з усіх боків. Лише вузенька смужка вздовж великої та малої кривини залишається не покритою очеревиною. Тут між листками очеревини залягають кровоносні та лімфатичні судини, лімфатичні вузли і нерви. М’язова оболонка шлунка складається з поздовжнього (stratum longitudenale) і колового (stratum circulare) шарів, а також косих м’язових волокон (fibrae obliguae). М’язова оболонка шлунку найбільш виражена в ділянці воротарної частини. З усіх оболонок шлунку найбільшу міцність має підслизовий прошарок. Він містить кровоносні судини та залози.

Слизова оболонка у ділянці дна і тіла шлунка містить власні залози шлунка. Кожна залоза побудована з п’яти різновидів клітин: головних екзокриноцитів, парієтальних екзокриноцитів, шийкових та додаткових мукоцитів, а також ендокриноцитів.

Головні екзокриноцити секретують пепсиноген та хімозин. Профермент пепсноген у порожнині шлунка перетворюється в активну форму фермента – пепсин, здантний розщеплювати білки. Хімозин виробляється переважно у дітей і розщеплює білки молока.

Парієтальні екзокриноцити шлункових залоз виділяють іони водню та хлору, з яких у просвіті шлунка утворюється соляна кислота. Вони також продукують внутрішній антианемічний фактор Кастла, який у шлунку сполучається з вітаміном В₁₂, а потім всмоктується у тонкій кишці.

Шийкові та додаткові мукоцити формують вивідні протоки залоз і продукують слиз, котрий захищає слизову оболонку шлунка від подразнення соляною кислотою.

Ендокриноцити власних залоз шлунка належать до дисоційованої ендокринної системи травного каналу і продукують біологічно активні речовини, котрі регулюють (підсилюють або пригничують) синтез і секрецію шлункового соку, моторику та кровопостачання шлунку, діяльність прилеглих до шлунка органів травної системи.

Поверхня слизової оболонки дна і тіла шлунка має кислу реакцію, котра визначаєтсья методом ph-метрії. Слизова оболонка воротарної частини шлунка має лужну реакцію. Межу воротарного відділу визначають для економної резекції шлунка – антрумектомії.

Кут, під котрим стравохід з’єднується зі шлунком, називається кутом Гіса. Відповідно до кута Гіса в порожнині шлунка розміщена складка слизової оболонки – клапан Губарєва. Гострий кут Гіса та клапан Губарєва перешкоджають рефлюкс-езофагіту.

Вхід в шлунок, ostium cardiacum, розміщений ліворуч від хребта на рівні Х – ХІ грудного хребця. Вихід зі шлунка, тобто перехід шлунка в 12-типалу кишку, розміщений на рівні ХІІ грудного – І поперекового хребця праворуч від хребта.

Верхній відділ малої кривини розміщується вздовж лівого краю хребтового стовпа, нижній в – ділянці воротаря, найбільш часто розміщується на рівні мечоподібного відростка груднини.

СИНТОПІЯ ШЛУНКА. Передня стінка шлунка повернена в порожнину передшлункової сумки і прилягає до лівої частки печінки, до діафрагми та до передньої черевної стінки.

Задня стінка шлунка прилягає до підшлункової залози, лівої нирки та надниркової залози і відмежовується від них порожниною чепцевої сумки.

Ліворуч до шлунка прилягає селезінка.

Знизу – поперечна ободова кишка та її брижа.

Шлунок оточений цілим рядом зв’язок.

Печінково-шлункова зв’язка, lig. hepatogastricum, являє собою дублікатуру очеревини. Це складова частина малого чепця, натягнута від воріт печінки до малої кривини шлунка. В ній проходять печінкові гілки переднього стовбура блукаючого нерва, ліва та права шлункові артерії та вени. Містить також лімфатичні вузли.

Шлунково-діафрагмова зв’язка, lig. gastrophrenicum, розміщена ліворуч від стравоходу між дном шлунку та діафрагмою. Ліворуч вона переходить у lig. gastrolienale, а праворуч – в lig. phrenicoesophageale.

Шлунково-селезінкова зв’язка, lig. gastrolienale, з’єднує ворота селезінки з великою кривиною та дном шлунка. Розміщена нижче шлунково-діафрагмової зв’язки, складається з двох листків очеревини і містить короткі шлункові артерії та початковий відділ лівої шлунково-чепцевої артерії.

Шлунково-ободокишкова зв`язка, lig. gastrocolicum, складається з двох листків очеревини, з’єднує велику кривину шлунка з поперечною ободовою кишкою і являєтсья початковим відділом великого чепця. В її товщі проходить ліва та права шлунково-чепцеві артерії.

Шлунково-підшлунковозалозова зв’язка, lig. gastropancreati-cum, натягується між верхнім краєм підшлункової залози та кардіальною частиною і дном шлунка. В ній проходить початковий відділ лівої шлункової артерії. Містить також лімфатичні вузли.

Воротарно-підшлункова зв’язка, lig. pyloropancreaticum, натягується між воротарем та правою частиною тіла підшлункової залози. Містить лімфатичні вузли, котрі першими збільшуються при метастазуванні злоякісних пухлин воротаря.

Шлунок кровопостачаєтсья за рахунок п’яти артеріальних джерел: лівої та правої шлункових артерій, лівої та правої шлунково-чепцевих артерій, а також коротких шлункових артерій (рис. Б. 6).

Ліва шлункова артерія, a. gastrica sinistra, починається самостійно від truncus coeliacus. Висхідна частина артерії проходить в товщі шлунково-підшлунковозалозової зв’язки, низхідна її частина проникає в малий чепець (lig. hepatogastricum) і підходить до шлунка в ділянці кардіальної частини. Поділ артерії на висхідну та низхідну частини обумовлений тим, що при звичайній резекції шлунка перев’язують низхідну її частину, а при тотальній резекції (гастроектомії) – її висхідну частину. Розміщуючись на малій кривині шлунка, артерія віддає гілки на кровопостачання кардіальної частини, а сама поділяється на передню та задню гілки.

Права шлункова артерія, a. gastrica dextra, починаєтсья від власної печінкової артерії і анастомозує з низхідною частиною лівої шлункової артерії на малій кривині шлунка.

Ліва шлунково-чепцева артерія, a. gastroepiploica sinistra, відходить від селезінкової артерії, розташовуєтсья в шлунково-селезінковій зв’язці, а потім входить в ліву половину шлунково-ободовокишкової зв’язки і анастомозує з правою шлунково-чепцевою артерією.

Права шлунково-чепцева артерія, a. gastroepiploica dextra, являється продовженням шлунково-дванадцятипалокишкової артерії. Розміщується в правій частині шлунково-ободовокишкової зв’язки вздовж великої кривини шлунка.

Короткі шлункові артерії, aa. gastricae breves (від 3 до 6) беруть початок від гілок селезінкової артерії, проходять в товщі lig. gastrolienale і кровопостачають велику кривину та дно шлунка. За рахунок цих артерій кровопостачаєтсья культя шлунка при його резекції.

Вени шлунка супроводжують одноіменні артерії і належать до системи ворітної печінкової вени.

Лімфовідтік від шлунка. Найбільш простою та зручною в практичному відношенні є схема лімфовідведення від шлунка, запропонована А.В.Мельниковим. Згідно цієї схеми, в шлунку виділяють чотири основних басейни лімфовідведення, а в кожному з басейнів – 4 етапи метастазування раку шлунка. Хірурги, звичайно, виділяють 2 етапи лімфовузлів. Метастази в подальші етапи лімфовузлів роблять оперативне втручання нерадикальним.

Перший басейн збирає лімфу від пілоричної частини шлунка з боку його великої кривини. Це ділянка кровопостачання правої шлунково-чепцевої артерії. Перший етап метастазування – в лімфатичні вузли шлунково-ободовокишкової зв’язки та в воротарні лімфовузли (nodi lymphoidei gastroomentales et subpylorici).

Другий етап – в лімфатичні вузли, розміщені по нижньому краю головки підшлункової залози.

Третій етап – в лімфатичні вузли, розміщені в товщі брижі тонкої кишки (nodi lymphoidei mesenterici superiores).

Четвертий етап – в передаортальні лімфатичні вузли (nodi lymphoidei preaortici).

Другий басейн збирає лімфу від пілоричної частини шлунка з боку його малої кривини та від сусідніх ділянок тіла. Це ділянка кровопостачання правої шлункової артерії.

Перший етап метастазування – в заворотарні лімфовузли (nodi lymphoidei retropylorici).

Другий етап – в лімфатичні вузли малого чепця.

Третій етап – в лімфатичні вузли печінково-дванадцятипалокишкової зв’язки.

Четвертий етап – в лімфатичні вузли воріт печінки.

Третій басейн (основний) розміщується по малій кривині шлунка за ходом лівих шлункових кровоносних судин в товщі шлунково-підшлунковозалозової зв’язки. Цей басейн відводить лімфу від тіла і кардіальної частини шлунка та від черевної частини стравоходу.

Перший етап метастазування – в лімфатичні вузли на малій кривині шлунка в товщі малого чепця.

Другий етап – в лімфатичні вузли по ходу лівих шлункових судин.

Третій етап – в лімфатичні вузли, розміщені по верхньому краю підшлункової залози та в ділянці її хвоста.

Четвертий етап – в лімфатичні вузли навколостравохідної клітковини вище та нижче діафрагми.

Четвертий басейн збирає лімфу від вертикальної частини великої кривини шлунка та прилеглих до неї ділянок передньої і задньої стінок. Це зона кровопостачання селезінкової артерії.

Перший етап метастазування – в лімфатичні вузли шлунково-ободокишкової зв’язки.

Другий етап – в лімфатичні вузли, котрі розміщені по ходу коротких шлункових артерій в товщі шлунково-селезінкової зв’язки.

Третій та четвертий етапи – в лімфатичні вузли воріт селезінки та в її паренхіму.

Іннервація шлунка відбувається за рахунок симпатичних та парасимпатичних гілок автономного відділу нервової системи.

Симпатичні гілки підходять до шлунка від черевного сплетення, plexus coeliacus. Оточуючи артерії, вони розміщуються вздовж великої та малої кривини, а потім вступають у стінку шлунка. Парасимпатична іннервація відбувається за рахунок гілок блукаючих нервів, котрі проникають в черевну порожнину разом зі стравоходом у вигляді двох стовбурів – переднього та заднього, truncus vagalis anterior et posterior.

Окрім основного, переднього стовбура блукаючого нерва, паралельно йому на черевному відділі стравоходу можуть розташовуватись додаткові стовбури, меньші за своєю величиною. Наближаючись до шлунка, вони об’єднуються з основним стовбуром, котрий на відстані 2 см нижче діафрагми розгалуджується на дві групи гілок:

1) передні шлункові гілки та 2) печінкові гілки.

Передні шлункові гілки прямують радіально до малої кривини шлунка з боку його кардіальної частини, проходять між гілками лівої шлункової артерії і вступають в зв’язок з симпатичними періартеріальними сплетеннями, котрі супроводжують ці гілки. Кардіальні гілки короткі, а воротарні – довгі. Вони ідуть між листками малого чепця над малою кривиною. Найбільший з них має назву "головного шлункового нерва Латарже". Ций нерв досягає воротаря, де об’єднується з симпатичними гілками, котрі ідуть від черевного сплетення.

Нерв Латарже закінчується 2 – 3 гілками та проникає в стінку шлунка. Місце розгалудження нерва Латарже на передній стінці воротарного відділу шлунка прийнято називати "гусяча лапка". Нерв Латарже являється руховою гілкою воротарного відділу шлунка та забезпечує його евакуаторну функцію.

Частина передніх гілок в ділянці дна та тіла шлунка досягають його великої кривини і переходять на задню поверхню. Вздовж великої кривини вони об’єднуються з гілками заднього стовбура блукаючого нерва.

Інколи нижче діафрагми від основного стовбура відходить велика гілка до тіла та склепіння шлунка. Ця гілка отримала назву "нерв Харкінса". Від дистальних гілок "гусячої лапки" Латарже інколи відходять гілки до тіла шлунка: вздовж малої кривини – поворотна гілка Латарже, а вздовж великої кривини – нерв Россаті.

Печінкові гілки (в кількості 1 – 2) проходять в товщі малого чепця, прямують вздовж ворітної печінкової вени до воріт печінки і розгалуджуються на ряд гілок: власні печінкові гілки, гілки до воротара, гілки до 12-типалої кишки та підшлункової залози.

Під діафрагмою зустрічається частіш за все один задній стовбур блукаючого нерва, рідше зустрічаються 2 – 3 тонких стовбури. Вони проходять по задній поверхні черевного відділу стравоходу ліворуч направо і зверху донизу, наближаючись до a. gastrica sinistra, розгалуджуються на задні шлункові та черевні гілки. Серед довгих гілок тут можно виділити одну найбільшу, котра по своєму напрямку відповідає головному шлунковому нерву. Між собою вони об’єднуються з допомогою проміжних гілок.

Одна з гілок заднього стовбуру проходить позаду стравоходу до дна шлунку. Ця гілка має назву "гілка Грассі".

Селезінка (splen, lien) розміщена в черевній порожнині в лівому підребер’ї, вздовж лівого Х ребра на протязі від ІХ до ХІ ребер. Має випуклу діафрагмову та вігнуту нутрощеву поверхні, facies diaphragmatica et visceralis, розмежовані між собою верхнім та нижнім краями, margo superior et inferior. Обидва краї, сходячись, утворюють передній та задній кінці, extremitas anterior et posterior. Передній край спрямований латерально, до ребрової дуги і досягає передньої пахвової лінії. Задній спрямований до хребтового стовпа і досягає прихребтової лінії.

Діафрагмова поверхня селезінки прилягає до ребрової частини діафрагми. На нутрощевій поверхні розміщені селезінкові ворота, hilum splenicum (lienale). Спереду воріт до селезінки прилягає дно та тіло шлунка, позаду – верхній кінець лівої нирки та надниркова залоза. Знизу від воріт до селезінки прилягає хвіст підшлункової залози. Передній край селезінки підходить до лівого згину ободової кишки.

Зв’язки селезінки:

1 Шлунково-селезінкова зв’язка, lig. gastrolienale, дублікатура очеревини, натягнута від дна шлунку до воріт селезінки. Догори переходить в lig. gastrophrenicum, а донизу – в lig. gastrocolicum. В товщі lig. gastrolienale, aa. gastricae breves та початковий відділ a. gastroepiploica sinistra.

2 Діафрагмово-селезінкова зв’язка, lig. phrenicolienale, натягнута між ребровою частиною діафрагми та воротами селезінки. Фіксує селезінку до стінки черевної порожнини та перешкоджає її вивих в операційну рану під час оперативних втручань.

Обидві зв’язки, lig. gastrolienale et lig. phrenicolienale, утворюють разом з воротами селезінки бічну стінку чепцевої сумки.

3 Підшлунково-селезінкова зв’язка, lig. pancreaticosplenicum, складка очеревини, розміщена позаду lig. gastrolienale, прямує від хвоста підшлункової залози до воріт селезінки, містить a. et v. lienalis.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 763 | Нарушение авторских прав