АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ 7 страница

Іннервацію забезпечує plexus hypogastricus inferior.

Лімфа відводиться в лімфатичні вузли, розміщені по ходу внутрішніх і зовнішніх клубових судин.

Тазовий відділ сечоводів у чоловіків.

На рівні межової лінії пристінковий відділ сечоводу розміщений спереду крижово-клубового суглобу. Правий сечовід перетинає a. iliaca externa, лівий – a. iliaca communis. Проходить по бічній стінці тазу по передній поверхні a. iliaca interna, перетинає, розміщуючись досередини, a. et v. obturatorius та a. umbilicalis. Нутрощевий відділ сечоводу проходить між задньою стінкою сечового міхура та передньобічною стінкою прямої кишки, перетинаючи сім’явиносну протоку під прямим кутом, розміщується позаду від останньої і вступає в сечовий міхур.

Тазовий відділ сечоводів у жінок.

На рівні межової лінії попереду сечовода проходить a. ovarica та оточуюче її венозне сплетення. Сечовід розміщуєтсья на бічній стінці тазу на передній поверхні внутрішньої клубової артерії. Перетинає a. uterina, розміщуючись попереду та зверху неї. Проникає в товщу lig. latum uteri, проходить в її основі і на відстані 1 – 2 см від шийки матки вдруге перетинає маткову артерію, розміщуючись під нею, та впадає в сечовий міхур.

Сечоводи оточені венозним сплетенням. При оперативних втручаннях на органах малого тазу (матка) ця обставина має важливе значення, оскільки в венах таза клапани відсутні і можлива емболія.

Тазовий відділ сечоводів кровопостачаєтсья сечовідними гілками від a. renalis media та a. vesicalis inferior.

Матка, uretrus, metra, histera, непарний порожнинний м’язовий орган, розтащований між сечовим міхуром та прямою кишкою.

Матка має передню, або міхурову поверхню, котра прилягає до сечового міхура, та задню, або кишкову поверхню, котра зіткнена з петлями кишок і спрямована до передньої стінки прямої кишки. Обидві поверхні, сходячись утворюють бічні краї матки.

Матка має дно, тіло та шийку, в котрій виділяють надпіхвову і піхвову частини. Оскільки шийка матки виступає в піхву, навколо неї утворюється склепіння піхви, fornix vaginae. В ньому розрізняють передню, задню та бічні частини. Задня частина склепіння піхви по своїм розмірам та глибині набагато більша передньої і має велике практичне значення.

В цьому місці проводять кольпоцентез та кольпотомію.

Шийка матки пронизана каналом, canalis uteri, котрий з’єднує порожнину матки з піхвою і відкривається в її порожнину вічком матки, ostium uteri, котре отримало назву маткового зіву. Вічко обмежоване передньою та задньою губою, labium anterius et posterius.

Тіло та шийка матки розмежовані перетинкою. Ця проміжна частина носить назву перешийка матки, isthmus uteri, або нижнього сегмента матки. Це канал довжиною 1 см з двома отворами. Верхня межа перешийка – місце щільного прикріплення очеревини до передньої стінки матки. В нижньому сегменті матки часто проводять кесарів розтин.

Стінка матки складаєтсья з внутрішньої слизової оболонки, ендометрій, середньої м’язової оболонки, міометрій, та зовнішньої серозної оболонки, периметрій.

Очеревина покриває більшу частину матки. Серозного покриву немає лише в ділянці бічних країв органу. Передній та задній листки очеревини тут повністю не стикаються. Між ними розміщена клітковина, параметрій, в якій проходять кровоносні судини та нерви.

Найбільшою за товщиною та масою являється середня оболонка матки – міометрій. В свою чергу він складається із трьох шарів: зовнішнього субсерозного з поздовжніми волокнами, середнього колового і внутрішнього з поздовжніми та коловими волокнами.

Біля зовнішнього та внутрішнього вічка матки, а також в ділянці отворів маткових труб м’язеві волокна розміщені циркулярно і утворюють сфінктери.

До зв’язок матки відносяться:

1 Широка зв’язка матки, lig. latum uteri, дублікатура очеревини, котра переходить з бічних країв матки на бічну стінку таза і поділяє порожнину останнього на дві заглибини. При порожньому сечовому міхурі займає майже горизонтальне положення, причому її передня поверхня спрямована донизу, а задня – догори. В товщі вільного верхнього краю цієї зв’язки проходить маткова труба, tuba uterina, salpinx.

В основі широких маткових зв’язок проходять ligg.cardinale, a. uterina та ureter.

2 Кардинальні зв’язки, ligg.cardinale dextra et sinistra відходять від тазової фасції в ділянці великого сідничного отвору, охоплюють шийку матки і її перешийок та переходять на передню стінку піхви. Підтримують матку та піхву. Позаду з’єднуються з крижово-матковою зв’язкою, а попереду – з міхурово-матковою, котра являється продовженням лобково-міхурової зв’язки.

3 Кругла маткова зв’язка, lig. teres uteri, відходить від кута матки. Прямує наперед, вбік, а потім досередини до внутрішнього отвору пахвинного каналу.

Разом з круглою матковою зв’язкою проходить a. ligamenti teretis та лімфатичні судини. Інколи утягує за собою в пахвинний канал очеревину, аналогічну піхвовому відростку у чоловіків. Таке утягування очеревини в пахвинний канал носить назву дивертикула Нука, котрий слугує місцем утворення кист (кисти Нука).

4 Крижово-маткова зв’язка, lig. sacrouterina, проходить в товщі бічних складок очеревини від крижів до шийки матки, інколи містить м’язеві волокна.

5 Міхурово-маткова зв’язка, lig. vesicouterina, є продовженням лобково-міхурової зв’язки і являє собою потовщення сагітальної пластинки нутрощевого листка тазової фасції.

Основним джерелом кровопостачання матки являється маткова артерія, a. uterina, котра відходить від внутрішньої клубової артерії і двічі перехрещується із сечоводом. Спочатку сечовід проходить попереду від артерії, а на рівні середини шийки матки, на відстані 1 – 2 см від неї, артерія проходить над сечоводом. Другий більш важливий перетин артерії з сечоводом необхідно мати на увазі при оперативних втручаннях, щоб уникнути його пошкодження.

Маткова артерія по своєму ходу має три відділи: перший – низхідний від початку судини до її перехрестя з сечоводом, другий горизонтальний – від сечовода до шийки матки, третій – висхідний, від шийки матки до матково-трубного кута, де артерія розгалуджуєтсья на свої кінцеві гілки: r.tubarius et r.ovaricus.

Другим джерелом кровопостачання матки є яєчникова артерія, a. ovarica. Анастомоз між матковою артерією та яєчниковою артерією розміщується в ділянці воріт яєчника.

Відведення венозної крові від матки відбувається в основному у внутрішню клубову вену, v. iliaca interna. Розрізняють три шляхи відведення венозної крові від матки. Верхній – в яєчникову вену, котра праворуч впадає в нижню порожнисту вену, а ліворуч – в ліву ниркову вену під прямим кутом. Вени середнього відділу матки формують маткові вени vv. uterinae, котрі впадають у внутрішню клубову вену. Вени від шийки матки і піхви з’єднуються, утворюючи піхвово-маткове венозне сплетення, котре об’єднується з венами нижнього відділу сечового міхура, утворюючи міхурово-піхвове венозне сплетення. Від останнього кров відводиться у внутрішню клубову вену.

Відведення лімфи від шийки матки відбувається в трьох напрямках. Від передніх відділів шийки через міхурово-маткову зв’язку в затульні та зовнішні клубові лімфатичні вузли.

Від бічних стінок шийки лімфатичні судини прямують через кардіальну зв’язку по ходу маткової артерії у внутрішні клубові лімфатичні вузли.

Від задньої стінки шийки матки відвідні лімфатичні судини прямують через крижово-маткові зв’язки у крижові лімфатичні вузли.

Від тіла матки відвідні лімфатичні судини прямують через параметрій в приматкові лімфатичні вузли, а потім – до внутрішніх і зовнішніх клубових та крижових лімфатичних вузлів.

Іннервацію матки забезпечує матково-піхвове вегетативне нервове сплетення, plexus uterovaginalis, в утворенні котрого приймає участь plexus pelvicus (симпатичні волокна) та nn.splanchnici pelvici (парасимпатичні волокна). Основна маса нервових волокон розміщена по боках від матки, в приматковій клітковині. Цю обставину необхідно враховувати при проведенні місцевого знеболювання.

Яєчник, ovarium, жіноча статева залоза, а також і ендокринна залоза, парний орган, розміщений на бічній стінці тазу, в особливому утворі, fossa ovarica. Яєчникова ямка обмежована спереду та зверху – a. et v. iliaca externa; позаду – a. et v. iliaca interna та сечоводом; знизу – a. uterina, затульним судинно-нервовим пучком та a. umbilicalis. Дном ямки слугує внутрішній затульний м’яз.

Яєчникова ямка являється орієнтиром для оголення маткової артерії біля місця її відходження від внутрішньої клубової артерії. Для знаходження артерії необхідно провести розтин очеревини в межах ямки, оголити сечовід і під ним відшукати артерію.

Яєчник розташовуєтсья вертикально. Він має присередню та бічну поверхні, верхній трубний та нижній матковий кінці, брижовий та вільний краї. Нижній матковий кінець переходить у власну зв’язку яєчника, lig. ovarii proprium. Тут проходять rr.ovarici, кінцеві гілки a. uterina.

До верхнього кінця прикріплюється яєчникова торочка, fimbra ovarica, та підвішувальна зв’язка яєчника, lig. suspensorium ovarii, котра містить в своїй товщі a. et v. ovarica. Біля цієї зв’язки, паралельно їй з присереднього боку на рівні межової лінії з-під очеревини випинає сечовід. Ця обставина має важливе практичне значення, тому що при накладенні затискачів на lig. suspensorium ovarii під час оперативних втручань з приводу надпіхвової ампутації матки чи видалення придатків можно ненароком захопити затискачем і сечовід.

Задній край яєчника вільний. Передній брижовий край, margo mesovaricus, фіксується до заднього листка широкої зв’язки.

Кровопостачання яєчника відбувається за рахунок a. ovarica, котра відходить від черевної частини аорти нижче місця відходження ниркової артерії. Прямує донизу та назовні, перетинаючи на своєму шляху сечовід. Потім вступає в lig. suspensorium ovarii, розміщуючись назовні від сечовода, підходить до воріт яєчника, розгалуджуючись на дві гілки – яєчникову та трубну. Яєчникова гілка вступає в паренхіму органу, а трубна прямує до маткової труби в товщі лійково-тазової зв’язки.

Венозна кров від яєчника відводиться по v. ovarica. Права яєчникова вена впадає в нижню порожнисту вену під гострим кутом, а ліва – в ліву ниркову вену під прямим кутом. Відійшовши від органу, права яєчникова вена перетинає сечовід на рівні крижово-клубововго суглобу. Розширення вени під час вагітності та менструації призводить до стазу та порушенню відтоку сечі. Вище розміщений відділ сечоводу аж до ниркової миски розширюється і може сприяти розвитку пієлонефриту. Розвивається синдром правої яєчникової вени. Жінки скаржаться на біль в правій половині живота, котрий віддає в праву нирку.

Іннервацію яєчника забезпечує черевне аортальне нервове сплетення та нижнє підчеревне сплетення.

Відвідні лімфатичні судини від яєчника досягають бічних аортальних та бічних порожнистих лімфатичних вузлів. Лімфатична система яєчника тісно пов’язана з лімфатичною системою нирки, а також має тісний зв’язок з лімфатичною системою шлунку. Метастазування пухлин шлунку в яєчник має назву "пухлина Крукенберга".

Вздовж верхнього краю широкої зв’язки матки між її листками залягає маткова труба, tuba uterina, salpinx. Відходить від матки в ділянці її верхнього кута праворуч та ліворуч, спочатку прямує горизонтально. При наближенні до яєчника зміщуєтсья наперед, огинаючи його верхній край.

По своєму ходу має 4 відділи (частини). Її маткова частина, pars uterina, довжиною до 2 см, розміщується всередині стінки матки. Відкривається в порожнину матки матковим вічком, ostium uterinum tubae uterinae. Ділянка труби після її відходження від матки має назву перешийка, isthmus tubae uterinae. За перешийком розміщується розширена ділянка труби – ампула, ampula tubae uterinae, котра переходить в лійку, infundibulum tubae uterinae. Лійка має черевний отвір маткової труби, ostium abdominale tubae uterinae, та торочки маткової труби, fimburae tubae uterinae. Найбільша торочка має назву fimbura ovarica, котра досягає яєчника.

Частина широкої зв’язки матки між матковою трубою та брижою яєчника має назву брижі маткової труби, mesosalpinx. В товщі mesosalpinx анастомозують трубні гілки маткової та яєчникової артерій, котрі живлять маткову трубу.

Пряма кишка, rectum, proctos, починається на рівні ІІ – ІІІ крижових хребців і закінчуєтсья відхідниковим каналом, canalis analis, в м’язах відхідникової ділянки промежини.

Вище діафрагми таза розміщуєтсья тазовий відділ прямої кишки, нижче – промежинний відділ, котрий має назву відхідникового каналу, canalis analis.

Тазовий відділ має надампулярну частину та ампулу. Надампулярна частина розміщується в очеревинному поверсі малого таза, ампула – в позаочеревинному поверсі, відхідниковий канал – в підшкірному поверсі малого таза.

Пряма кишка не виправдовує своєї назви, тому що по своєму ходу робить три вигини. Перший вигин, крижовий, flexura sacralis, спрямований дозаду і відповідає вігнутості крижової кістки. Другий вигін, flexura perinealis, спрямований наперед і відповідає переходу ампули у відхідниковий канал. Описані вигини відбуваються в сагітальній площині.

У фронтальній площині пряма кишка вигинається наліво, тому при постановці клізми хворого кладуть на лівий бік. Вигини необхідно враховувати при проведенні ректоскопії.

Надампулярна частина прямої кишки спереду та з боків прилягає до петель тонкої кишки. Позаду розміщується крижова кістка та грушоподібний м’яз, котрий покриваєтсья фасцією. Між фасцією та стінкою кишки розміщується крижове сплетення.

Ампула прямої кишки з усіх боків огортаєтсья клітковиною та нутрощевою фасцією, капсулою Амюсса, і залягає під очеревиною. Попереду від ампули у чоловіків розміщується сечовий міхур, ампули сім’явиносних протоків, сім’яні пухирці та передміхурова залоза. У жінок – шийка матки та піхва, розмежовані апоневрозом Денонвільє.

Велике практичне значення мають клітковинні простори, котрі оточують пряму кишку. Часто вони являються місцем виникнення периректальних абсцесів.

Між прямою кишкою та апоневрозом розміщується передпрямокишковий клітковинний простір. Між капсулою Амюсса та куприковою кісткою розміщується запрямокишковий клітковинний простір.

Між фасцією прямої кишки та її стінкою розміщений нутрощевий клітковинний простір, котрий заповнений припрямокишковою клітковиною.

Простір, обмежований зверху очеревиною, присередньо – стінкою прямої кишки, знизу та боків – m. levator ani, отримав назву тазово-прямокишкового клітковинного простору (пельвіоректальний простір). Запалення клітковини цього простору – тазово-прямокишковий парапроктит являється однією із важко діагностованих форм парапроктитів. Розміщений в цьому просторі гнійник легко прориваєтсья в черевну порожнину через порівняно тонку очеревину.

Велике практичне значення має сіднично-відхідниковий клітковинний простір, котрий обмежований з боків внутрішнім затульним м’язом і сідничним горбом, зсередини та зверху – m. levator ani, знизу – поверхневою фасцією, котра відмежовує підшкірну клітковину від сіднично-відхідникової, попереду – m. transversus perinei superficialis, позаду – крижова кістка та m. gluteus maximus. Цей простір через for.ischiadicum minor та for.infrapiriformis сполучаєтсья з бічним клітковинним простором. В сіднично-відхідниковій ямці проходять vasa rectalis inferior і одноіменний нерв, котрий іннервує шкіру в ділянці відхідника і зовнішній стискач відхідника. По бічній стінці сіднично-відхідникової ямки проходять a. et v. pudenda interna та n.pudendus, котрі проникають в ямку через for.ischiadicum minor. Кровоносні судини і нерв заточені в фасціальний футляр, котрий покриває m. obturatorius internus і утворює для них канал Алькока.

Відхідниковий канал попереду межує у чоловіків з цибулиною статевого члена, заднім краєм сечостатевої діафрагми, перетинчастою частиною сечівника. У жінок – з задньою стінкою піхви.

Надампулярна частина прямої кишки покривається очеревиною з усіх боків і має власну брижу, mesorectum. Нижні відділи прямої кишки не мають очеревинного покриву.

М’язова оболонка прямої кишки має зовнішній поздовжній шар та внутрішній коловий, котрий потовщується, формуючи сфінктери. Зовнішній м’яз – замикач відхідника побудований із поперечно-посмугованих м’язових волокон, свідомий, отримує іннервацію з крижового сплетення, n.pudendus (nn.rectalis inferiores).

На відстані 3 – 4 см від відхідника розміщується внутрішній м’яз-замикач відхідника, m. sphicter ani internus, утворений коловим шаром непосмугованих м’язів. Третє потовщення колових м’язових волокон, розміщене на відстані 10 см від відхідника, m. sphicter tertius, м’яз О’Бейрнова-Гейнера (несвідомий стискач). Іннервація їх забезпечує вегетативна нервова система.

Слизова оболонка прямої кишки утворює колові складки в тазовому відділі та поздовжні складки в ділянці відхідникового каналу, так звані Морганьєві стовпи, columnae anales.

Заглибини між ними мають назву відхідникових пазух, sinus anales (Морганьєві закутки, кишені). Вони закінчуються в верхніх відділах відхідникового каналу півмісяцевими складками, Морганьєвими заслінками, valvulae anales. На дні відхідникових пазух залягають анальні залози-крипти.

Ламана лінія, яку утворюють відхідникові заслінки, має назву аноректальна, або гребінчаста лінія.

При запорах та проносах відхідникові заслінки травмуються. Інфекція проникає в анальні залози. Звідси запальний процес переходить на жирову клітковину, котра оточує пряму кишку. Так виникає парапроктит.

При парапроктиті в одній із крипт, здебільшого в задній, відшукують крапкоподібний отвір, через який просвіт кишки сполучається з порожниною абсцесу.

Коловий простір між відхідниковими пазухами та відхідником має назву гемороїдальної зони.

Пряму кишку кровопостачають п’ять артерій:

1 Непарна a. rectalis superior відходить від a. mesenterica inferior.

2 Парна a. rectalis media відходить від внутрішньої клубової артерії.

3 Парна a. rectalis inferior відходить від внутрішньої соромітної артерії.

ідведення венозної крові від прямої кишки відбувається таким чином: від верхніх відділів органу кров через vv. rectales superiores відводиться в нижню брижову вену, притоку ворітної печінкової вени. Від середнього та нижнього відділу відповідно через vv. rectales medii та vv. rectales inferiores – в систему нижньої порожнистої вени. Таким чином, в стінці прямої кишки утворюється нижній порто-кавальний анастомоз. При затрудненні відтоку крові в портальну систему вени розширюються, утворюючи гемороїдальні вузли. Цьому сприяє також вертикальне положення людини та відсутність клапанів у верхніх прямокишкових венах і у всій портальній системі.

В ділянці відхідникових стовпів в підслизовій основі дистального відділу відхідникового каналу знаходяться печеристі тіла – артеріо-венозні анастомози, котрі належать витокам верхньої прямокишкової вени і термінальним артеріям системи a. rectalis superior. Вони розміщені вище гребінчастої лінії трьома групами в точках, що відповідають годинниковій стрілці на 3, 7 та 11 години при положенні хворого на спині.

Розширення судин прямокишкового венозного сплетення має назву геморой. Це захворювання проявляєтсья біллю та кровотечами в ділянці промежини. Колір крові при кровотечі світло-червоний завдяки артеріо-венозним анастомозам в басейні верхніх прямокишкових судин.

Лімфа від верхніх відділів прямої кишки відводиться в нижні брижові лімфатичні вузли. Від середнього відділу органу – у внутрішні клубові та крижові лімфатичні вузли. Від відхідникового каналу та ділянки відхідника – в пахвинні лімфатичні вузли.

Тазовий відділ прямої кишки іннервуєтсья симпатичною та парасимпатичною системою за рахунок верхнього брижового та нижнього підчеревного нервових сплетень. Відхідниковий канал – спинномозковими нервами (n.pudendus від pl.sacralis).

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 508 | Нарушение авторских прав