АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Верхня стінка живота – діафрагма

Діафрагма, diaphragma, – сухожилково-м’язова перегородка, що відмежовує грудну порожнину від черевної. Вона має форму двох куполів, повернених в бік грудної порожнини. По центру їх розмежовує серцеве втиснення. Правий купол діафрагми досягає IV ребра у ділянці з’єднання його кісткової та хрящової частин; лівий купол досягає V ребра.

У м’язовій частині діафрагми, m. phrenicus, виділяють три частини: груднинна частина, pars sternalis; реброва частина, pars costalis та поперекова частина, pars lumbalis.

Груднинна частина починається від задньої поверхні мечоподібного відростка груднини.

Реброва – від внутрішньої поверхні 6-ти нижніх ребер.

Поперекова частина починається від передньої поверхні тіл І – IV поперекових хребців двома ніжками, правою та лівою (crus dextrum et sinistrum), а також від присередньої та бічної дугоподібних зв’язок, ligg.arcuatum mediale et laterale.

Присередні пучки правої та лівої ніжок, підіймаючись догори, сходяться і утворюють аортальний розтвір, hiatus aorticus. Краї останнього обмежовані сухожилковими волокнами, котрі утворюють серединну дугоподібну зв’язку, lig. arcuatum medianum. Прямуючи догори та дещо наліво, ніжки діафрагми, сходячись та розходячись, утворюють стравохідний розтвір, hiatus oesophagus.

Через аортальний розтвір проходить аорта і розміщена позаду та досередини грудна лімфатична протока, ductus thoracicus.

Аортальний розтвір діафрагми утворений попереду та з боків сухожилковими краями ніжок діафрагми, котрі з’єднує серединна дугоподібна зв’язка, позаду знаходяться тіла поперекових хребців. Стінки аорти та грудної лімфатичної протоки зростаються з краями розтвору за рахунок сполучнотканинних волокон lig. arcuatum medianum. При скореченні м’язу ніжок діафрагми серединна дугоподібна зв’язка може викликати стиснення черевного стовбура при фізичних навантаженнях. Останнє проявляєтсья ішемічним гастритом та дуоденітом (angina abdominalis).

Через hiatus oesophageus діафрагми проходить стравохід, правий та лівий блукаючі нерви. Стравохідний розтвір укріплений діафрагмово-стравохідною зв’язкою, lig. phrenicooesophagealis.

Між м’язевими пучками правої та лівої ніжок проходять правий і лівий симпатичні стовбури, великий та малий нутрощеві нерви, непарна і напівнепарна вени.

М’язеві пучки діафрагми прямують догори та досередини і закінчуються в середині сухожилкового центру, centrum tendineum, котрий займає верхівку куполів та серцеву западину.

В сухожилковому центрі розміщується отвір порожнистої вени, for.venae cavae, через котрий нижня порожниста вена проникає з черевної порожнини в грудну, а гілки правого діафрагмового нерва прямують до жовчного міхура.

В діафрагмі є ділянки, де відсутні м’язові волокна і стикуються між собою листки внутрішньогрудної та внутрішньоочеревної фасцій.

Це слабкі місця діафрагми, котрі слугують місцем виходу діафрагмових кил, а при запальних процесах – місцями переходу інфекції з підплеврального клітковинного простору в підочеревинний і навпаки.

Між груднинною та ребровою частинами діафрагми ліворуч від мечоподібного відростка є трикутної форми проміжок, trigonum sternocostale, котрий отримав назву щілини Ларрея.

Через цей трикутник проводиться пункція перикарду за способом Ларрея, а також формуються парастернальні кили Ларрея. В трикутнику проходять внутрішні грудні судини, a. et v. thoracica interna.

Аналогічний проміжок праворуч від мечоподібного відростка носить назву щілини Морганьї. Це місце утвоерення парастернальних кил Морганьї.

Між ребровою та поперековою частинами діафрагми також знаходяться ділянки, де відсутні м’язові волокна, trigonum lumbocostale dextrum et sinistrum, або трикутники (щілини) Бохдалека. Через ці щілини в деяких випадках можуть виходити кили Бохдалека.

Через природжені та набуті дефекти в діафрагмі можуть переміщуватися органи з черевної порожнини в грудну. Це діафрагмові кили. Органи можуть проходити через розширені природні отвори діафрагми, наприклад, кили стравохідного розтвору діафрагми.

До заочерервинної частини діафрагми прилягає підшлункова залоза, 12-типала кишка, огорнута жировою капсулою нирка та надниркова залоза. До правого куполу діафрагми прилягає печінка, а до лівого – селезінка, дно шлунку, ліва частка печінки. Між цими органами та діафрагмою натягуються зв’язки. Зверху, в ділянці серцевої западини, прилягає осердя (перикард), а по боках – середні частини основи легень.

Описані топографо-анатомічні особливості необхідно враховувати хірургам при проведенні оперативних втручань в ділянці діафрагми.

Так, розтин середостіння через черевну порожнину повинен проводитись в сагітальному напрямку попереду від стравохідного розтвору діафрагми або ліворуч від нього. Необхідно пам’ятати, що позаду від стравохідного розтвору розміщена аорта, попереду – осердя і серце, а попереду та праворуч – нижня порожниста вена.

Варто пам’ятати, що клітковина, котра оточує стравохід та аорту в ділянці їх проходження через діафрагму, рівноцінно як і клітковина в ділянці описаних щілин (трикутників), переходить безпосередньо в клітковину середостіння та заочеревинну клітковину. Завдяки цьому створюється єдиний сполучнотканинний футляр, по якому можуть розповсюджуватися запальні процеси.

Кровопостачання діафрагми забезпечується рядом артерій:

1 Aa. musculophrenicae dextra et sinistra, гілки aa. thoracicae internae dextrae et sinistrae кровопостачають груднинну та реброву частини діафрагми.

2 Aa. pericardiacophrenicae dextra et sinistra також гілки aa. thoracicae internae dextra et sinistra.

3 Aa. phrenicae superiores dextra et sinistra гілки грудної частини аорти, кровопостачають поперекову частину діафрагми.

4 Aa. phrenicae inferiores dextra et sinistra, гілки черевної частини аорти, проходять позаду нижньої порожнистої вени та стравоходу.

5 Aa. intercostales posteriores dextra et sinistra відходять від грудної частини аорти до ребрової частини діафрагми.

Відведення венозної крові від верхньої частини діафрагми відбувається в систему верхньої порожнистої вени. Від нижньої поверхні діафрагми по нижніх діафрагмових венах – в систему нижньої порожнистої вени. Між цими судинами є багаточисельні кава-кавальні анастомози. Є також анастомози між венами діафрагми та венами стравоходу – порто-кавальні анастомози. Тому при затрудненні відведення крові в систему ворітної вени наступає розширення вен діафрагми.

Відведення лімфи від верхньої поверхні діафрагми забезпечуєтсья в передні та задні середостінні лімфатичні вузли. Від нижньої поверхні діафрагми – в бічні аортальні лімфатичні вузли та в початкову частину грудної лімфатичної протоки. Завдяки наявності лімфатичних судин, котрі пробивають діафрагму, установлюється тісний зв’язок підплевральної клітковини з піддіафрагмовим клітковинним простором, що сприяє розпосюдженню запальних процесів. Ця обставина пояснює виникнення плевритів при піддіафрагмових абсцесах.

Іннервацію діафрагми забезпечує n.phrenicus (із plexus cervicalis), міжребровими нервами та симпатичними волокнами.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 660 | Нарушение авторских прав