АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глава 3. ПУПОЧНЫЕ ГРЫЖИ. ГРЫЖИ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА.

Пупочная грыжа (hernia umbilicalis) и грыжа белой линии живота (hernia lineae albae) объединены в отдельную главу в связи с тем, что анатомической предпосылкой их образования являются врожденные дефекты в апоневрозе белой линии живо­та. Для пупочных грыж - это пупочное кольцо, для грыж белой линии живота - дефекты, возникающие при переплетении апоневротических волокон во время внутриутробного формирова­ния средней линии живота.

3.1. Пупочная грыжа у детей по частоте заболевания - вторая после паховой, встречается в 1,5-2 раза чаще у девочек. По Г.А. Баирову, пупочные грыжи встречаются в 4% по отно­шению к грыжам других локализаций. По данным нашей клини­ки соотношение пупочных и паховых грыж составляет 1:5.

3.1.1. Анатомической предпосылкой образования пу­почных грыж, как указано выше, является нарушение формиро­вания пупочного кольца. Таким образом, пупочные грыжи у де­тей всегда врожденного генеза.

В норме при рождении ребенка пупочное кольцо пред­ставляет собой узкое отверстие, пропускающее лишь пупочные сосуды. После отпадения пуповины пупочное кольцо закрыва­ется. Однако оно плотно замыкается только в нижней части, где проходят обе пупочные артерии и мочевой проток, которые вме­сте с окружающей их эмбриологической тканью дают плотную соединительную, а затем фиброзную ткань. Это придает нижней части рубцовой ткани большую плотность. Верхний отдел пу­почного кольца, через который проходит только пупочная вена, не имеет мышечной оболочки, поэтому бывает значительно сла­бее нижнего. Кроме того, у ряда новорожденных недоразвитая брюшинная фасция закрывает его только частично. Соответст­венно этому, форма пупка со стороны брюшной полости бывает различной. При недоразвитии фасции, а также в участках, где она недостаточно плотна, могут образоваться небольшие дефек­ты, способствующие развитию грыжи. При таких анатомических условиях пупок является слабым местом передней брюшной стенки, предрасполагающим к развитию грыжи. Большое значение при этом имеют различ­ные моменты, повышающие внутрибрюшное давление. Дли­тельные заболевания, вызывающие нарушение тонуса мышц и тургора тканей, также создают благоприятные условия для обра­зования пупочной грыжи. Кроме того, если к моменту рождения пупочное кольцо имело значительно большие размеры, чем в норме, рубцеванию его мешают выпячивающиеся в него органы живота. Это, в частности, происходит в момент повышения внутрибрюшного давления, возникающего при натуживании и плаче ребенка. Растягивающиеся при этом брюшина и кожа формируют оболочки грыжевого выпячивания. Хотя у детей первых месяцев жизни имеется тенденция к полному закрытию пупочного кольца, этому мешают постоянно перемещающиеся в грыжевой мешок внутренности живота, бужирующие пупочное кольцо (рис. 14).

Рис. 14. Схема пупочной грыжи: 1 — кишечная петля; 2 — сальник; 3 — рыжевой мешок; 4 — апоневроз наружной косой мышцы.

3.1.2. Клиника. Диагностика пупочных грыж не сложна. Необходимо осмотреть ребенка во время беспокойства и плача. В области пупка появляется выпячивание округлой или оваль­ной формы разных размеров, свободно вправляющееся в брюш­ную полость. В спокойном состоянии и лежачем положении ре­бенка грыжа легко вправляется в брюшную полость и при этом можно прощупать края пупочного кольца и определить его раз­меры. При больших грыжах кожа над выпячиванием растянута и истончена, что вызывает у родителей мысль о возможности про­рыва грыжевого мешка при плаче и беспокойстве ребенка. Ро­дители считают, что грыжа причиняет боль и всегда связывают беспокойство ребенка с наличием грыжи. В типичных случаях диагноз пупочной грыжи не представляет затруднений и допол­нительных методов обследования не требуются.

Субъективные ощущения ребенка зависят от формы грыжи. При широком пупочном кольце, когда грыжевое выпя­чивание при малейшем беспокойстве ребенка появляется и так­же быстро, и легко вправляется, нет никаких оснований думать о том, что содержимое грыжи травмируется и вызывает боль.

При маленьком отверстии с ригидными краями есть все основа­ния для беспокойства ребенка.

Болевой синдром бывает резко выражен при ущемлении, хотя у детей ущемление пупочной грыжи встречается крайне редко. У большинства больных содержимым грыжевого мешка бывает ущемленная петля сальника. При таких состояниях на фоне беспокойства ребенка и жалоб его на боли в животе, осо­бенно в области пупка, иногда сопровождающихся рефлектор­ной рвотой, выявляется плотное болезненное образование, невправимое в брюшную полость. Иногда определяется отек и ги­перемия кожи в области выпячивания.

3.1.3. Тактика при пупочной грыже зависит от ее формы и возраста ребенка. У значительного числа маленьких детей в процессе роста наблюдается самоизлечение пупочных грыж. Это связано с развитием брюшного пресса. Обычно самоизлече­ние наступает к 2-3 годам жизни. В более поздние сроки пупоч­ное кольцо, как правило, самостоятельно не закрывается и рас­считывать на самоизлечение не приходиться.

Существуют два вида лечения: консервативное и оперативное

Консервативное лечение направлено на создание препятствий для перемещения внутренностей. Издавна в народе для этой цели привязывали к области пупка медный пятак. Эффективность этого метода не только мала, но зачастую вредна. Монетка, как правило, не выполняет роли плотного пеллота. При повышении внутрибрюшного давления, содержимое грыжи приподнимает монетку и грыжевой мешок распластывается выше пупочного кольца, раздвигая мягкие ткани между апоневрозом и кожей, еще в большей степени увеличивая грыжевое выпячивание.

Закрытию расширенного пупочного кольца способствуют массаж и гимнастика, направленные на развитие и укрепление брюшного пресса. Начинают лечение в возрасте 1мес с уклады­вания детей на живот на 1-3 мин 5-10 раз в сутки. В таком по­ложении дети напрягают мышцы спины, стараясь поднять голо­ву, делают движения руками и ногами, что способствует укреплению общего тонуса и развитию мышц, в том числе и брюшно­го пресса. В дальнейшем целесообразно применение массажа и комплекса упражнений, назначаемых методистом по лечебной физкультуре. Проводить гимнастику может мать. Кроме гимна­стики и массажа необходим правильный режим, ванна, рацио­нальное питание.

Эффективно лечение пластырными повязками. После по­гружения содержимого грыжи в брюшную полость, поперек средней линии живота создается глубокая кожная складка, пре­пятствующая перемещению внутренностей в грыжевой мешок. Эта складка играет роль естественного пеллота. Она фиксирует­ся лентой липкого пластыря, наложенной крест на крест. Повяз­ка накладывается на 10 дней. В первый день ребенка не купают, так как повязка может отклеиться. Со второго дня его купают как обычно. На десятый день повязку снимают, к этому времени кольцо уже значительно уменьшается в размерах.

Для лечения мацерации кожи, возникающей под пласты­рем, ее обрабатывают 2% спиртовым раствором бриллиантовой зелени. Через 4-5 дней, когда участки мацерации эпителизируются, вновь на 10 дней накладывают повязку. 2-3 кратного на­ложения повязки на десятидневный срок обычно хватает для то­го, чтобы пупочное кольцо полностью зарубцевалось и грыжа исчезла. Такое консервативное лечение вполне может проводить участковый педиатр. Начинать его надо вскоре после того, как зажила пупочная ранка. Консервативное лечение эффективно до 4-5 месячного возраста. В дальнейшем из-за быстрого развития мышц брюшной стенки не удается удержать повязку на протя­жении должного периода, и эффективность лечения уменьшает­ся. Приходиться рассчитывать лишь на оперативное закрытие пупочного кольца. С ним можно не спешить - пупочные грыжи у детей практически не ущемляются, а пупочное кольцо все-таки имеет тенденцию к рубцеванию.

3.1.4. До последнего времени общепринятым было мне­ние, что оперативное лечение по поводу свободной пупочной грыжи нужно начинать не раньше 2-3 лет. Развитие современ­ных методов анестезии у детей позволило пересмотреть хирургическую тактику при многих заболеваниях и пороках развития, в том числе и при пупочной грыже. Так, если у ребен­ка с узким пупочным кольцом отмечаются приступы беспокой­ства, не позволяющие исключить ущемление, оперативное вме­шательство может быть проведено в любом возрасте, даже в первые месяцы жизни. Следует не дожидаться 3-летнего возраста у детей с большими пупочными грыжами, когда надежд на консервативное лечение не осталось. Детям, страдающим пу­почной и паховой грыжей, целесообразно проводить оба опера­тивных вмешательства одновременно. При установлении диаг­ноза ущемленной пупочной грыжи показана срочная операция.

Описано много методов хирургического лечения пупоч­ных грыж. Разница в методиках пупочной грыжепластики за­ключается в производстве кожного доступа и обработке грыже­вого мешка. Существует несколько видов кожных разрезов при операции пупочных грыж (рис. 15).

Рис. 15. Разрезы кожи при операции пупочных грыж:

1 - разрез по средней линии живота на уровне пупка; 2 - овальный разрез; 3 - полулунный разрез, окаймляющий пупок снизу; 4 - попе­речный разрез.

В общей хирургии наиболее известны методики Мейо и Лекснера, при которых пупочное кольцо надежнее всего закрывается (рис. 16, 17).

Рис. 16. Операция при пупочной грыже по методике Мейо. Производят полулунный кожный разрез, через который выделяют грыжевой мешок.

Рис. 17. Схема операции пупочной грыжи по Лексеру: пупочное кольцо стянуто ки-сетным швом (1), белая линия сужена швами (г), проведенными через апоневро­зы прямых мышп.

Техника операции. Операцию производят под общим обезболиванием. Делают полулунный кожный разрез, очерчи­вающий основание грыжевого выпячивания снизу или сбоку. Мобилизуют кожу, выделяют ножку, а затем и сам грыжевой мешок, оставляя верхушку его, спаянную с кожей пупка. Со­держимое грыжевого мешка вправляют в брюшную полость, по­сле чего мешок вскрывают и осматривают его полость. Шейку прошивают шелком и перевязывают на обе стороны. Мешок от­секают, края апоневроза сближают узловыми шелковыми шва­ми; культю грыжевого мешка погружают под апоневроз. Осо­бенно тщательно должны закрываться даже маленькие дефекты пупочного кольца у девочек. В будущем при беременности они обязательно растянутся до значительных размеров, и может об­разоваться приобретенная пупочная грыжа. На кожу наклады­вают съемные узловые швы.

В течение последних 20 лет мы в своей практике пользу­емся видоизмененной методикой операции пупочной грыжепластики. Суть метода заключается в том, что разрез кожи производим поперечно в области нижнеумбиликальной кожной складки. Выделяем устье грыжевого мешка, пересекаем его на уровне пупочного кольца. Дефект апоневроза ушиваем в поперечном направлении. Пупок изнутри фиксируем к шву апоневроза. В углубление пупка со стороны кожи кладем марлевый шарик, а сверху повязку, что предупреждает образование гематом или сером (рис 18).

В руководстве по детской хирургии Ашкрафта К.У. и Холдера Т.М. описан альтернативный вариант вмешательства при пупочных грыжах, предусматривающий такой же нижний разрез. Грыжевой мешок в месте его прикрепления к пупку от­деляют от мягких тканей и погружают (вворачивают) в брюш­ную полость. Фасцию над погруженным мешком ушивают в по­перечном направлении. При этом "закрытом" методе грыжевой мешок не иссекают.

Рис.18 Операция при пупочной грыже: а -разрез по нижней умбиликальной складке; 6 - грыжевой мешок вскрыт, при этом оставлена его часть, фиксированная к пупку, что облегчает последующую пластику пупка; в - грыжевой мешок полностью иссечен до апоневроза; г - дефект в апоневрозе ушит в поперечном направлении отдельными швами; д - не­иссеченные остатки грыжевого мешка, прикрепленные к пупку, фикси­руются к фасции отдельными швами; е - кожные швы, давящая повязка для предотвращения образования гематомы или серомы.

3.2. Грыжи белой линии живота. Грыжевые выпячива­ния по средней линии живота между мечевидным отростком и пупком подразделяют на а) надпупочные или эпигастральные; б)околопупочные или параумбиликальные и в) подпупочные.

Возникновение этих грыж связывают с недоразвитием белой линии живота. Одна из особенностей белой линии у детей - от­носительная ее ширина при сравнительно малой толщине тка­ней. Между пучками апоневротических волокон, формирующих белую линии живота, могут образоваться щелевидные дефекты. Эти дефекты имеют вид узких щелей, через некоторые проходят сосудисто-нервные пучки. Через незакрывшиеся дефекты в апо­неврозе проникают небольшие участки предбрюшинной клет­чатки с прилежащей париетальной брюшиной. Они являются воротами для образования грыж, расположенных по средней ли­нии живота. Крайне редко содержимым грыжевого мешка мо­жет быть петля или стенка тонкой кишки (рис. 19).

Среди всех грыж живота, грыжи белой линии составляют около 1 %, выявляются обычно после 2-3 лет жизни. Ущемлен­ные грыжи этой локализации отмечаются еще реже.

Рис. 19. Схема образования грыж белойлинии живота по В. И. Войленко.I - предбрюшинная липома,II - начинающаяся грыжа,III - сформировавшаяся грыжа:1 - кожа, 2 - подкожная жировая клетчатка, 3 - т. rectus abdominis,4 -fascia transversalis, 5 - peritoneum,6 - предбрюшинная жировая клетчатка,7 - сальник, 8 - грыжевой мешок.

3.2.1. Клиника. Грыжи белой линии живота часто протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно родителями или врачами при профилактическом осмотре. По средней линии живота определяется округлое выбухание, часто гладкое, эластическое, слегка болезненное на ощупь. От давления грыжевое выпячивание не исчезает, но может несколько уменьшаться, если в состав грыжи входит не только предбрюшинная клетчатка, но и сальник или стенка кишки. При выраженной подкожной жировой клетчатке подобное грыжевое выпячивание чаще не выявляется. Только при тщательной паль­пации и изменении положения больного такая грыжа может быть обнаружена. В некоторых случаях дети указывают на воз­никающие временами болезненные ощущения в этой области. Болевой синдром при малых размерах грыж, протекающих по типу предбрюшинных липом, может быть постоянным. Такие дети вынуждены обращаться к педиатру за медицинской помо­щью. У тучных детей трудно выявить грыжевое выпячивание, поэтому их обследуют в стационаре по поводу гастродуоденита, холецистопатий, язвенной болезни.

Грыжу белой линии живота следует отличать от диастаза мышц живота - аномалии или варианта развития передней брюшной стенки. В этих случаях при напряжении по средней линии живота от мечевидного отростка до пупка выявляется равномерное выпячивание шириной до 1,5-2 см и создается ложное впечатление дефекта апоневроза на этом протяжении; при малых размерах диастаза лечение не требуется.

3.2.2. При ущемлении грыжи белой линии живота па­циенты испытывают острые болезненные ощущения в эпигастральной области, которые распространяются на весь живот. Дисфагия обычно не выражена и болевой синдром является ве­дущим. При обследовании ребенка удается нащупать резко бо­лезненное, плотное образование по средней линии живота, при легком надавливании на которое боль усиливается. Обычно ущемляется небольшая прядь сальника. Подобные грыжи не следует пытаться вправлять, больного направляют на оператив­ное лечение.

3.2.3. Грыжи белой линии живота лечат оператив­ным путем в плановом порядке. Экстренно операция выполня­ется лишь при ущемлении.

Кожу рассекают над грыжевым выпячиванием в попе­речном направлении. Вначале выше и ниже разреза освобожда­ют апоневроз, затем выделяют края дефекта и на зонде Кохера, введенном в грыжевое кольцо, рассекают апоневроз вверх и вниз. При отсутствии ущемления, когда выпячиванием является лишь предбрюшинная жировая клетчатка, ее перевязывают под основанием и иссекают.

При ущемлении грыжевое выпячивание отделяют от апоневроза, клетчатку расслаивают. Если в жировой клетчатке обнаруживают грыжевой мешок, то его осторожно вскрывают, убеждаются в том, что к нему не припаяна стенка кишки. Рану послойно ушивают наглухо, накладывая на брюшину и апонев­роз узловые швы. При большом дефекте апоневроза целесооб­разно наложить П-образные швы (рис. 20).

Рис. 20. Операция грыжи белой линии живота. Пластика гры­жевых ворот по способу Сапежко. Наложение П-образных швов на апоневроз

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1548 | Нарушение авторских прав