Лечение паховых грыж у детей

У детей раннего возраста при наличии противопоказаний к срочному оперативному вмешательству допускается проведе­ние консервативной терапии. Если со времени ущемления пахо­вой грыжи прошло не более 12 часов, рекомендуется в течение первых двух часов нахождения больного в стационаре провести пособия, направленные на ликвидацию болевого спазма. Ребен­ку назначают атропин, промедол, супрастин в возрастных дози­ровках, делают теплую ванну на 15-20 минут. Теплые процеду­ры снимают мышечное напряжение, приводят к их релаксации, чем способствуют ненасильственному самостоятельному вправ­лению грыжи. Больного укладывают в кроватке с приподнятым тазовым концом, на паховую область прикладывают грелку или делают легкий массаж паховой области. У детей первых трех месяцев жизни нужно с осторожностью проводить подобную терапию и быстрее решаться на операцию. Если вправление не происходит, то инъекции спазмолитиков служат премедикацией перед наркозом для экстренной операции.

Насильственное ручное вправление грыж категориче­ски противопоказано (рис. 9)!

Большинство детских хирургов при хирургическом лече­нии паховых грыж учитывают особенности клиники заболева­ния, возраст и анатомию паховой области у детей. Выделяют 3 группы больных в зависимости от возраста, пола, выраженности диспластических процессов, формы и дли­тельности существования грыжи, характера ее течения и анато­мических изменений в паховой области.

I группа - дети в возрасте до 5 лет. Апоневроз наружной косой мышцы не рассекают и ограничиваются высоким пересе­чением и перевязкой шейки грыжевого мешка через поверхно­стное паховое кольцо. Дистальную часть грыжевого мешка не удаляют, так как вагинальный отросток брюшины у ребенка ин­тимно связан с элементами семенного канатика, окружающими его с разных сторон, в отличие от того, что наблюдается у взрослых. Исключение составляют дети, у которых грыжевой мешок утолщен, воспален, имеет необычный вид, в этом случае требуется морфологическое исследование. Если размеры недав­но образовавшейся грыжи, в частности грыжевых ворот, не ве­лики, а апоневротические и мышечные образования соответст­вуют возрастным нормативам, то показаний к пластике пахового канала нет.

II группа - дети в возрасте от 5 до 14 лет. Переднюю стенку пахового канала рассекают целиком или путем создания "окна" в апоневрозе над глубоким паховым кольцом с непосред­ственным выходом на брюшную воронку и последующей ее об­работкой. Анатомическую целостность паховой области восста­навливают без какой-либо дополнительной апоневротической пластики.

III группа - больные любого возраста с большой грыжей, признаками общего соединительно-тканного повреждения ("ма­лые пороки развития"), а также, если во время операции у них выявлен тот или иной дефект неполноценных апоневротических и мышечных тканей - порок развития всех структур паховой об­ласти. В этой группе выбирают более радикальные методы пла­стики. Апоневроз рассекают широко. После пересечения шейки грыжевого мешка и ее обработки, при высоком паховом тре­угольнике внутреннюю косую и поперечную мышцы фиксиру­ют 2-3 швами к пупартовой связке. Пластику чаще заканчивают дупликатурой апоневроза по методу Мартынова.

Девочек с патологией паховой области также разделяют на 3 группы, каждая из которых требует своего подхода. Осо­бенностью операции является тщательное освобождение шейки грыжевого мешка от круглой связки и обработка ее по описанной выше методике. Главная задача - сохранить связочный ап­парат матки, обеспечивающий нормальную репродуктивную функцию будущей женщины.

К ревизии контралатерального пахового канала при од­носторонней паховой грыже не прибегают. Одномоментное дву­стороннее грыжесечение проводят в тех случаях, когда устанав­ливают двустороннюю грыжу и когда родители отмечали "выбухание" или "припухлость" в контралатеральной области. Грыжесечение проводят одномоментно с оперативной коррек­цией других пороков развития (пупочная грыжа, гипоспадия, экстрофия мочевого пузыря, кривошея и пр.).

2.4.4. Техника классической операции грыжесечения по Ру-Краснобаеву. Операцию детям производят под общим обез­боливанием, преимущественно аппаратно-масочным наркозом.

Доступ - поперечный разрез по естественной кожной складке, которая, изгибаясь несколько книзу и кнутри, тянется над пупартовой связкой и имеет длину 3-4 см. Ножни­цами от центра раны осторожно раздвигают подкожную клет­чатку. Мелкие сосуды, идущие в поперечном направлении по отношению к ране, берут на зажимы, пересекают и перевязыва­ют или коагулируют. Вскрывают поверхностную фасцию. Тупо, с помощью анатомических пинцетов и тупферов, обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и наружное паховое кольцо. Ножки грыжевого кольца тщательно мобилизуют, что облегчает дальнейший ход операции. Двумя анатомическими пинцетами или зажимом расслаивают в продольном направле­нии фасцию, покрывающую элементы семенного канатика и грыжевой мешок. Ориентиром грыжевого мешка является ха­рактерный белесый вид его стенок. Грыжевой мешок берут на зажимы. При этом осуществляют строгий визуальный контроль во избежание повреждения семявыводящего протока. Движе­ниями закрытого пинцета в продольном направлении освобож­дают циркулярно шейку грыжевого мешка. Весь грыжевой ме­шок отделяют от интимно прилежащих к нему элементов се­менного канатика (vas defferens, n. spermatikus, сосуды) с помо­щью тупферов.

Выделение значительно облегчается, если мешок захва­тить кровоостанавливающими зажимами и натягивать его, рас­пластывая на пальцах левой руки. Ориентиром того, что грыже­вой мешок выделен полностью, служит появление жировой тка­ни в виде "пробки". Грыжевой мешок вскрывают. Зондом Кохера проверяют его сообщение с брюшной полостью. Если в гры­жевом мешке имеются кишечные петли или сальник, их вправ­ляют в брюшную полость.

Особая осторожность необходима при операциях у груд­ных детей, так как стенки грыжевого мешка у них очень тонкие и легко рвутся, что создает большие трудности при их выделе­нии и ушивании. Шейку грыжевого мешка прошивают нитью и перевязывают на обе стороны. Помощник при этом фиксирует проксимальный отдел шейки грыжевого мешка пинцетом, пре­пятствуя попаданию в шов содержимого брюшной полости. Грыжевой мешок иссекают и удаляют. Культя хорошо выделен­ного грыжевого мешка после отсечения уходит под мышцы жи­вота.

Пластика пахового канала у детей производится наиболее простыми способом, так как причиной возникновения грыж яв­ляется наличие "предшествующего грыжевого мешка" (необлитерированного вагинального отростка брюшины), а не слабость передней брюшной стенки. Пластика преследует цель образова­ния дупликатуры апоневроза без вскрытия пахового канала (рис. 11). Первым накладывают основной шов - на ножки наружного пахового кольца и внутренний угол пупартовой связки. При этом следует избегать глубокого вкола иглы во избежание поврежде­ния крупных кровеносных сосудов (v. femoralis). Затем на обра­зовавшуюся складку апоневроза накладывают узловые швы, которые захватывают его в сборку и подтягивают к пупартовой связке. Остающееся отверстие наружного пахового кольца должно пропускать кончик желобоватого зонда Кохера. По­верхностную фасцию и подкожную клетчатку, и кожу ушивают отдельными узловыми швами.

Рис. 11. Схема пластики пахового канала по Ру — Краснобаеву при паховой грыже у детей: грыжевой мешок удален, культя его под апоневрозом наружной косой мышцы (1); на апоневроз и ножки наруж­ного кольца пахового канала (2) наложены суживающие швы; 3 — семенной канатик. На рисунке справа — швы затянуты.

С.Я. Долецкий предложил упростить операцию пахового грыжесечения у новорожденных и детей раннего возраста (рис. 12).

р

Рис.12. Операция грыжесечения у новорожденных по С. Я Долецкому: а - наружное паховое кольцо обнажено; б - шейка грыже­вого мешка низведена; в - грыжевой мешок пересечен, проксималъная культя его прошита и перевязана, дистальная культя грыжево­го мешка оставлена неперевязанной; г - у мальчиков на ножки пахо­вого кольца наложен один шов; д - у девочек отверстие пахового ка­нала зашивают наглухо 1-2 швами

2.4.5. В последние годы среди детских хирургов все больше появляется сторонников операции по Duhamel, основ­ной принцип которой заключается только в разобщении грыже­вого мешка с брюшной полостью. Это достигается путем выде­ления шейки грыжевого мешка на протяжении 1,5 см, прошивания ее тонким шовным материалом и пересечения без после­дующего выделения и удаления всего мешка, и тем более без укрепления стенок пахового канала.

2.4.6. Анализ отдаленных результатов грыжесечений у детей показывает, что частота рецидивов не связана с укреп­лением стенок пахового канала, а обусловлена оперативно-техническими погрешностями. Такие осложнения после опера­ции, как высокое стояние и атрофия яичка, зависят от невправ­ления яичка в мошонку после тракции его, а также от травмы семенного канатика и сдавления его в паховом канале швами или рубцами. Рецидивы грыж возникают вследствие оставления длинной культи или неперевязки грыжевого мешка.

2.4.7. Техника операции при ущемленной паховой или пахово-мошоночной грыже. При ущемленных паховых грыжах остается основным принцип максимального щажения тканей. Кожный разрез должен быть поперечным по естественной складке.

По линии разреза вскрывают кожу и подкожную клетчат­ку. Лигируют или коагулируют сосуды. Рассекают поверхност­ную фасцию живота. Тупферами обнажают пупартову связку, наружное кольцо пахового канала и ножки апоневроза наруж­ной косой мышцы живота.

Грыжевой мешок вскрывают, оценивают состояние нахо­дящихся в нем органов. Если во время операции грыжевое со­держимое вправилось самостоятельно, то выделение грыжевого мешка и последующие этапы операции не отличаются от вме­шательства при вправимой грыже. При невправимом содержи­мом, как правило, имеются нарушения кровообращения, и ущемленные органы отечны. Апоневротическое ущемляющее кольцо рассекают вверх по зонду Кохера. В процессе операции ассистент фиксирует влажной теплой салфеткой ущемленные органы, чтобы не допустить самопроизвольного погружения по­врежденных участков в брюшную полость.

Грыжевой мешок осторожно выделяют от элементов семенного канатика, берут его на зажимы, подтягивают, вскрывают, тщательно осматрива­ют ущемленные органы. Ущемленные органы, как правило, вы­глядят отечными, цианотичными. На серозной оболочке кишки возможны мелкие кровоизлияния, сосуды брыжейки имеют за­стойный характер. Вправление в брюшную полость органов, на­ходившихся в ущемлении, возможно только при полной сохран­ности их кровообращения. Для этого принимают меры, направ­ленные на восстановление кровоснабжения в ранее ущемленных тканях. В обязательном порядке в брыжейку кишки или в связку маточной трубы вводят 10-20 мл 0,25% раствора новокаина. По­лезно согреть ущемленный орган путем заворачивания его в салфетку, смоченную теплым изотоническим раствором хлори­стого натрия. При этом не следует спешить. Одновременное действие новокаиновой блокады и согревание ущемленных ор­ганов в течение 15-20 минут, приводят к восстановлению ло­кального кровотока.

При полном восстановлении кровоснабжения, органы вправляют в брюшную полость. Грыжевой мешок прошивают у основания, перевязывают и отсекают. В рану извлекают яичко для оценки нарушений, вызванных ущемлением. Остаток гры­жевого мешка удаляют.

При нежизнеспособности ущемленных органов, выводят их из раны и резецируют в пределах здоровых участков. Если имеются выраженные осложнения ущемления (некроз кишки или стойкие нарушения кровообращения, не снимающиеся со­греванием и введением 10-20 мл 0,25% раствора новокаина в брыжейку кишки), рану расширяют и приступают к резекции ущемленного сегмента кишки. Резекцию измененной кишки производят в пределах здоровой ткани на расстоянии не менее 8-10 см от границы некроза в проксимальной части и 5-6 см в дистальном отделе. Анастомоз при этом накладывают по типу конец в конец. Погружение органов в брюшную полость следует производить пальцами или тупфером (не используя пинцеты), предварительно расширив грыжевые ворота с помощью крюч­ков.

После возвращения яичка и семенного канатика в мо­шонку рассеченные листки апоневроза и наружное паховое кольцо пластически ушивают по Жирару, а у детей старшего возраста - по А.В. Мартынову. У девочек наружное кольцо па­хового канала ушивают послойно. Кожную рану зашивают на­глухо.

Возможные ошибки и осложнения при операции: повре­ждение грыжевого содержимого при вскрытии грыжевого меш­ка; рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка может привести к самопроизвольному вправлению некротизированного участка кишки; повреждение брыжеечных со­судов при грубом подтягивании кишки в рану; повреждение иг­лой бедренной вены.

2.4.8. Определение жизнеспособности ущемленного органа зачастую представляет определенные трудности. В связи с тем, что некроз кишки, как правило, начинается со слизистой оболочки, то признаки его со стороны серозы могут быть недос­таточно выражены. В место ущемления попадают не только петля кишки или яичник с маточной трубой, но и брыжейка или маточная связка, несущие в себя сосуды, питающие эти органы. Ущемленная петля кишки не перестальтирует, так как в значи­тельной степени страдают периферические нервные ганглии, располагающие в подслизистом слое кишки.

Для определения жизнеспособности кишки применяют ряд приемов. В первом ряду из них стоит визуальный контроль.

После новокаиновой блокады и согревания ущемленного органа, изменившего свой внешний вид, постепенно восстанавливается кровоснабжение и естественный цвет. В случае жизнеспособно­сти петля кишки розовеет, появляется перистальтика и отчетли­вая пульсация сосудов. Брюшина жизнеспособной кишки обыч­но блестящая.

Проф. А.И Зверев первым признаком жизнеспособности кишки считал появление перистальтики в ответ на механическое раздражение. Для этого он, после новокаиновой блокады и со­гревания кишки, по всей длине петли побывавшей в ущемлении, наносил резкие щелчки пальцем. Если после такого раздражения кишка отвечала перистальтикой, то ее можно было считать жиз­неспособной.

В.В. Иванов (1966) предложил определять жизнеспособ­ность кишки путем введения в брыжейку 0,2-0,3 мл ацетилхолина в разведении 1:10⁴. Жизнеспособная кишка, при этом приеме реагирует появлением оживленной перистальтики.

Визуальная оценка циркуляторных расстройств на осно­вании цвета, пульсации пристеночных сосудов субъективна и не всегда точна. Следует отметить, что некротические изменения при ущемлении кишки начинаются со слизистого и подслизистого слоев, поэтому применение объективных методов оценки интрамуральной гемодинамики является залогом предотвраще­ния ошибки при оценке жизнеспособности кишки. Для этих це­лей применяют различные инструментальные методы исследо­вания. Например, К.Я. Чупракова и Л.А.Козьмина (1973) опре­деляют разницу в температуре здоровой и измененной кишки с помощью электротермометрии. По их данным, разница в темпе­ратуре более двух градусов всегда свидетельствует о глубоком поражении кишечной стенки.

Наиболее объективны для определения жизнеспособно­сти ущемленных органов трансиллюминационные методы. Ю.М. Розентартер (1968) и М.З. Сигал (1974) предложили метод трансиллюминационной ангиоскопии. Суть метода заключается в том, что петлю кишки и ее брыжейку осматривают в проходя­щем свете, визуально констатируя пульсацию сосудов. М.З. Сигал (1984) глубже развил этот метод и предложил пульсомоторографию. Предложенный им прибор, преобразующий световой поток в электрический сигнал, позволяет графически отобразить наличие и степень пульсовых осцилляции, а так же глубину пе­ристальтических волн. Эта методика остается до настоящего времени наиболее объективной и достоверной. Единственным недостатком метода является отсутствие оснащения экстренной хирургической службы этими приборами.

При малейшем сомнении в жизнеспособности тканей бывших в ущемлении, полном отсутствии пульсации сосудов, при оставшемся значительном цианозе и отеке, даже на ограни­ченном участке, при обширных кровоизлияниях, отслаивающих серозную оболочку и подслизистый слой кишки и отсутствии перистальтики, необходимо произвести резекцию органа.

При резекции некротизированной кишки следует удалять и некротически измененную брыжейку, так как оставление ее может явиться причиной перитонита и летального исхода. Пе­ритонит и тяжелое состояние больного не являются противопо­казанием для резекции нежизнеспособной кишки.

2.4.9. В настоящее время в мировой и отечественной ме­дицине бурно развивается новая отрасль хирургии - лапароскопические оперативные вмешательства. Их принципы исполь­зуются и в паховой герниологии. Для проведения лапароскопических операций при свободных паховых грыжах у детей при­меняют стандартный набор эндоаппаратуры и инструментов. Все лапароскопические грыжесечения проводят под эндотрахеальным наркозом.

Оперативное вмешательство складывается из двух эта­пов: диагностической лапароскопии и лапароскопического гры­жесечения. Диагностическая лапароскопия позволяет оценить состояние органов брюшной полости и паховых областей, осо­бенно тщательно ревизируют место внутреннего отверстия па­хового канала. При этом уточняют наличие незаращенного ва­гинального отростка брюшины как с больной стороны, так и с контрольной. После подтверждения диагноза производят лапароскопическую коррекцию незаращения вагинального отростка брюшины. Она заключается в гидропрепаровке 0,25% раствором новокаина шейки влагалищного отростка, ее циркулярном пере­сечении и ушивании проксимального дефекта брюшины наглу­хо. При этом дистальная часть отростка - практически весь гры­жевой мешок остается в паховом канале и мошонке.