АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиническая картина паховых грыж у детей

2.2.1. Распознавание паховой грыжи основывается на уточнении данных анамнеза, наружном осмотре и тщательном пальпаторном исследовании.

Признаки паховой грыжи типичны. Обычно у маленького ребенка, иногда уже в периоде новорожденности, в паховой об­ласти обнаруживают выпячивание, которое увеличивается при крике и беспокойстве и уменьшается или исчезает в спокойном состоянии. Нередко образование некоторое время остается не­замеченным из-за небольших размеров и выраженного подкож­но-жирового слоя паховых областей. Обнаруживаемое выпячи­вание, как правило, безболезненное, имеет округлую (при пахо­вой грыже) или овальную (при пахово-мошоночной грыже) форму. При пахово-мошоночной форме содержимое выпячива­ния опускается в мошонку, вызывая растяжение одной полови­ны и приводя к ее асимметрии.

У девочек выпячивание чаще заполняет область поверх­ностного пахового кольца. При больших размерах грыжи выпя­чивание опускается, занимая всю большую половую губу.

При пальпации грыжевое выпячивание представляется безболезненным, гладким образованием мягко-эластической консистенции. В горизонтальном положении его содержимое обычно легко удается вправить в брюшную полость. При этом отчетливо определяется характерное урчание. При перкуссии образования нередко можно получить тимпанический звук, обу­словленный наличием газов в кишке, являющейся содержимым грыжевого мешка.

2.2.2. Исследование локального статуса дополняют оп­ределением состояния наружного пахового отверстия. Степень расширения его определяют введенным через ввернутую стенку мошонки мизинцем. Семенной канатик ощупывают указатель­ным и большим пальцами с каждой стороны одновременно дву­мя руками. Симптом утолщения семенного канатика с одной из сторон свидетельствует о наличии грыжи. Кроме того, опреде­ляют состояние яичек в мошонке и выраженность кремастерного рефлекса.

У старших детей, если грыжа не выходит постоянно, оп­ределяют ряд объективных симптомов, требующих для их про­явления волевых действий ребенка. Это симптом "толчка", по­являющийся при покашливании или натуживании больного. Иногда грыжа выявляется после физических упражнений.

У девочек ощупывают паховую область, особенно тща­тельно - паховый промежуток. Вызывает затруднение распозна­вания грыж, содержимым которых являются придатки матки. Ректальное исследование с одновременной пальпацией другой рукой области грыжевого выпячивания помогает в уточнении диагноза. Всегда исследуют контралатеральную паховую об­ласть. При положительных результатах исследования диагноз паховой грыжи можно считать несомненным.

2.2.3. Основное и грозное осложнение паховых грыж - ущемление. Возникновение и сроки ущемления предугадать сложно. Считается, что длительное грыженосительство приво­дит к конституциональным изменениям организма, перестройке анатомических структур паховой области, тем самым увеличи­вая риск возникновения ущемления грыжи. Непосредственной причиной ущемления считают повышение внутри брюшного давления, нарушение функции желудочно-кишечного тракта, метеоризм и др.

При ущемлении паховой грыжи содержимое сдавливает­ся в наружном паховом кольце и не вправляется в брюшную по­лость. Длительное сдавливание приводит к нарушению крово­обращения ущемленных в грыжевом мешке органов с угрозой развития некроза. При несвоевременной диагностике и запозда­лом лечении ущемление может оказаться смертельным.

Сразу же после ущемления грыжи появляется беспокой­ство ребенка, громкий плач. Старшие дети жалуются на сильные боли в паховой области, где определяется болезненное опухолевидное образование. Вправить его в брюшную полость не удает­ся.

Сложнее, если ребенок младшего возраста, и грыжа ранее не выявлялась. Особенно сложно диагностировать грыжу, если ущемление произошло на фоне какого-либо другого заболева­ния, например, ОРЗ, пневмонии, инфекционных болезней. При этом педиатр беспокойство ребенка обычно связывает с сомати­ческим заболеванием и без надлежащего локального осмотра назначает больному лекарственную терапию, теряя драгоценное время для своевременного хирургического лечения. Поэтому уместно еще раз напомнить, что каждый врач, обследуя беспо­койного ребенка, должен осмотреть его полностью, включая па­ховые области, ибо возможность просмотра ущемленной грыжи велика.

Длительность заболевания влияет на характер клиниче­ской картины. В сроки до 12 часов от начала ущемления не воз­никает резких циркуляторных нарушений в стенке ущемленной кишки. В поздние сроки ребенок становится адинамичным, вя­лым, нарастает интоксикация, рвота может стать неукротимой. Стул вначале обычный, затем отмечается задержка стула и га­зов. Присоединяются другие симптомы странгуляционной ки­шечной непроходимости, отмечаются вздутие кишечника, могут возникнуть перитонеальные симптомы.

Ущемление паховой грыжи у детей, в отличие от взрос­лых, имеет свои особенности, заключающиеся в лучшем кровоснабжении внутренних органов, большей эластичности сосудов и меньшим давлением ущемляющего кольца. В связи с этими факторами самостоятельное вправление грыж у детей наблюда­ется гораздо чаще, чем у взрослых носителей грыж.

2.2.4. Дифференциальный диагноз при вправимых пахо­вых грыжах несложный. Дифференцировать вправимую пахо­вую грыжу приходиться главным образом с сообщающейся во­дянкой оболочек яичка. При обычной сообщающейся водянке оболочек яичка дифференциальный диагноз с грыжей не пред­ставляет трудностей. Водяночная опухоль имеет тугоэластическую консистенцию, кистозный характер. Для водянки характерно уменьшение выпячивания по утрам после сна.

Невправимую паховую грыжу иногда принимают за кис­ту семенного канатика или водянку яичка. Элементарные физикальные исследования помогают установить правильный диаг­ноз. При исследовании наружного пахового кольца определяет­ся, что грыжа заполняет его пространство, а при водянке яичка оно свободно. При пальпации образования выявляется, что по консистенции грыжа мягкая или мягкоэластичная. Перкуторный звук над грыжей высокий, над водянкой тупой.

Помогает в дифференциальной диагностике между гры­жей и водянкой яичка метод диафаноскопии - осмотр выпячи­вания в проходящем свете. При этом водяночная опухоль всегда просвечивает.

Отличить изолированную кисту семенного канатика от грыжи труднее. Изолированная водянка яичка имеет овальную форму, более напряжена, от давления не изменяет конфигура­цию. Безболезненность, очерченные гладкие границы, овальная форма, эластическая консистенция, не изменяющийся при осто­рожном давлении объем, неполное вправление в брюшную по­лость склоняют диагноз в пользу кисты семенного канатика.

При дифференциальной диагностике с крипторхизмом в форме эктопии яичка в сочетании с грыжей обращают внимание на основной симптом - отсутствие яичка в мошонке.

Паховую грыжу иногда принимают за увеличенный лим­фатический узел (Розенмюллеровскую железку), который всегда располагается ниже пупартовой связки, а так же очень редко с различными доброкачественными новообразованиями в этой области (дермоидные кисты, ангиомы и др.).

У детей грудного возраста ущемленную грыжу иногда приходится дифференцировать с остро возникшей кистой се­менного канатика или кистой дивертикула Нукке. Киста семенного канатика, перемещаясь из пахового канала через наружное паховое кольцо, не может возвратиться обратно и ущемляется в кольце. Из-за натяжения семенного канатика в паховом канале возникает болевой синдром. Ребенок становиться беспокойным, капризным, плохо спит. Помощь в дифференциальной диагно­стике оказывает диафаноскопия.

Ущемление грыжи дифференцируют с воспалением лимфатических узлов. Запущенное ущемление, когда в грыжевом мешке из-за некроза кишки началось воспаление, которое переходит на подкожную клетчатку и кожу, можно принять за паховый лимфаденит. Внимательный осмотр позволяет установить, что лимфоузлы всегда располагаются вне наружного пахового кольца, а грыжа всегда связана с паховым каналом.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 860 | Нарушение авторских прав