АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Диастаз прямых мышц живота
Это состояние не истинно грыжа, а расхождение прямых мышц живота в связи с аномалией или вариантом развития передней брюшной стенки живота. При этом на протяжении белой линии живота между мечевидным отростком и пупком увеличивается расстояние между медиальными краями прямых мышц живота. Расширенный апоневроз белой линии живота истончается (рис. 26).
Рис. 26. Диастаз прямых мышц живота по Литтманну.
1 - белая линия живота. 2, 3 - прямые мышцы живота.
4.4.1. При осмотре больного выявляется равномерное валикообразное выпячивание на всем протяжении средней линии живота от мечевидного отростка до пупка. При напряжении больного и при натуживании валик увеличивается и может достигать значительной ширины. С ростом ребенка диастаз не уменьшается, а имеется тенденция к его увеличению. Болевого синдрома и угрозы ущемления при этом состоянии нет, беспокоит косметический дефект. Обратиться к хирургу заставляет страх родителей за дальнейшую судьбу ребенка.
4.4.2. При значительных диастазах прямых мышц живота у детей, превышающих 4-5 см, методом выбора служит пластическая операция по устранению диастаза.
Операцию проводят в плановом порядке под общим обезболиванием. Грыжевой мешок осторожно выделяют от элементов семенного канатика, берут его на зажимы, подтягивают, вскрывают, тщательно осматривают ущемленные органы. Ущемленные органы, как правило, выглядят отечными, цианотичными. На серозной оболочке кишки возможны мелкие кровоизлияния, сосуды брыжейки имеют застойный характер. Вправление в брюшную полость органов, находившихся в ущемлении, возможно только при полной сохранности их кровообращения. Для этого принимают меры, направленные на восстановление кровоснабжения в ранее ущемленных тканях. В обязательном порядке в брыжейку кишки или в связку маточной трубы вводят 10-20 мл 0,25% раствора новокаина. Полезно согреть ущемленный орган путем заворачивания его в салфетку, смоченную теплым изотоническим раствором хлористого натрия. При этом не следует спешить. Одновременное действие новокаиновой блокады и согревание ущемленных органов в течение 15-20 минут, приводят к восстановлению локального кровотока. Производят продольный кожный разрез от мечевидного отростка до пупка. Выделяется белая линия живота и медиальные края влагалищ прямой мышцы живота почти до середины мышечного брюшка. По обеим сторонам, отступя от края мышц на 0,5 см, рассекается передний листок влагалища прямой мышцы живота на всем протяжении. Левый и правый край листка белой линии живота сшивают первым рядом швов, собирая в трубку. И таким образом сближают прямые мышцы так, чтобы брюшки обеих мышц почти соприкасались. Вторым рядом швов сшивают наружные края переднего листка влагалища прямой мышцы живота. Кожную рану ушивают путем наложения узловых или внутрикожных швов (рис. 27).
Наиболее приемлемым методом выбора операции устранения диастаза прямых мышц живота у детей является способ Л. Шампионера. При этом способе апоневроз и стенки влагалища прямых мышц не рассекаются, а прошиваются двухрядными узловыми швами, стягивающими передние стенки влагалищ прямых мышц живота в двухпросветную сухожильную трубку (рис. 28).
При этом полностью устраняется косметический дефект и надежно укрепляется белая линия живота.
Рис. 27. Операция при диастазе прямых мышц живота по Литтманну.
А - рассечение влагалищ прямых мышц живота. Б -сшивание заднего и переднего листков влагалищ прямых мышц живота.
Рис. 28. Операция при расхождении прямых мышц живота по Шампионеру.
А. прошивание передних стенок влагалищ прямых мышц живота в верхнем и нижнем углах раны. Б. наложение второго ряда узловых швов на передние стенки влагалищ прямых мышц живота.
4.4.3. Омфалоцеле и гастрошизис. Определение понятий. При омфалоцеле кишечник покрыт мешком (мембраной), от которого отходит пупочный канатик. Дефект брюшной стенки может иметь самые разные размеры: от небольшого выпячивания в основании пупочного канатика до огромных мышечных абдоминальных дефектов с маленькой брюшной полостью и большим мешком, содержащим и другие органы брюшной полости, в частности и чаще всего печень. Внутренний слой мешка образован брюшиной, наружный — амнионом.
Дефект брюшной стенки при гастрошизисе обычно имеет диаметр 2—4 см и расположен сбоку от нормального пупочного канатика, почти всегда справа. Мешок отсутствует. Чаще всего эвентрированы средняя кишка и желудок. Кишечник может быть утолщен и укорочен, что является, по-видимому, результатом его контакта с амниотической жидкостью. И при омфалоцеле, и при гастрошизисе имеется мальротация, при гастрошизисе — практически без исключений, а при омфалоцеле — чаще при грыжах средних и больших размеров.
Эмбриональные грыжи пупочного канатника являются пороком развития передней брюшной стенки. В литературе они часто фигурируют под названием «омфалоцеле». Как известно, в ранних стадиях развития эмбриона внутренности прикрываются только амнионом. В дальнейшем со всех сторон к области пупка нарастают мышечно-апоневротический слой брюшной стенки и кожа. К моменту рождения имеется лишь дефект брюшной стенки, пропускающий пупочные сосуды - пупочное кольцо, после отпадения пуповины и оно закрывается рубцом.
В случае если полного формирования брюшной стенки не произошло, в ней остается дефект, прикрытый лишь примитивной брюшиной и амнионом, переходящим в оболочки пуповины. Между амнионом и примитивной брюшиной располагаются различные по толщине прослойки вартонова студня. Внешне это выглядит как утолщение пуповины у основания (иногда - на узкой ножке). Через оболочки утолщения просвечивают органы брюшной полости. Так выглядит эмбриональная грыжа пупочного канатика. Диагностика порока не представляет трудностей.
Оболочки грыжи быстро высыхают и могут легко разорваться. Через разрыв наружу эвентрируются органы брюшной полости - возникает эвентрация. Этот разрыв может произойти во время родов, и тогда ребенок рождается с врожденной эвентрацией, которую мы называем акушерской. Серозная оболочка выпавших петель кишечника и других органов живота при этом блестящая, без наложений фибрина, видны остатки разорвавшихся оболочек грыжи.
Эмбриональная грыжа пупочного канатика, как и ее осложнения, подлежит экстренному лечению. Оно различно в зависимости от размеров дефекта брюшной стенки. При диаметре дефекта до 5 см грыжи называют малыми, от 5 до 8 см - средними, больше 8 см – большими (рис. 29, 30).
Рис.29. Эмбриональная грыжа малых размеров.
Рис. 30. Эмбриональная грыжа больших размеров.
Грыжи малых и средних размеров подлежат экстренной оперативной коррекции. Родившемуся с таким пороком ребенку накладывают на грыжу повязку с антибиотиками на физиологическом растворе, которая препятствует высыханию и разрыву оболочек, и направляют его в специализированное детское хирургическое отделение. Там ему производят иссечение оболочек грыжи и пластику дефекта брюшной стенки. Такая же тактика лечения и врожденных эвентраций с аналогичными размерами дефекта (рис.31).
Рис. 31. Схема оперативного лечения эмбриональных грыж пупочного канатика:
а — грыжа небольших размеров — возможен радикальный вариант операции с ушиванием брюшной стенки (на рисунке внизу слева пунктиром обозначена линия рассечения грыжевого мешка, справа — операция завершена); б — грыжа средних размеров, при операции ушивают только кожу над невскрытыми грыжевыми оболочками (на рисунке слева внизу изображено взаимоотношение грыжевого мешка и его содержимого, справа — кожа ушита, операция завершена).
При грыжах больших размеров ушивание дефекта настолько уменьшает размеры брюшной полости, что вправленные из грыжи внутренности не умещаются в ней. Потому лечение грыж больших раз меров консервативное. Оно направлено на укрепление оболочек грыжи и защиту их от разрыва и заключается в обработке оболочек грыжи дубящими растворами (2% спиртовый раствор таннина или 5% водный раствор марганцовокислого калия) с последующим наложением мазевых повязок. Под влиянием этого лечения на оболочки грыжи по всей окружности очень быстро нарастает кожный эпителий, и к концу месяца он обычно покрывает грыжу полностью. Эмбриональная грыжа превращается в вентральную грыжу живота. После года ребенку производят пластические операции по устранению дефекта брюшной стенки. При этом нередко приходится оперативным путем устранять нарушения топографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства, нарушающие их нормальное функционирование (рис. 32).
а б
в г
Рис. 32. Консервативное лечение грыж больших размеров.
а. - оболочки обработаны раствором марганца, б. - образование струпа, в. - краевая эпителизация, г. - эпителизация.
При эвентрации с большим размером дефекта операцию откладывать не приходится (рис.33). В этом случае выпавшие петли кишки покрывают лишь кожей, которую для этого отслаивают до поясничных областей, а затем натягивают. При сильном натяжении кожи для увеличения объема брюшной полости приходится производить ее насечки. Таким образом врожденная эвентрация превращается в вентральную грыжу.
Рис. 33. Эмбриональная грыжа, разрыв оболочек в родах, перитонит.
Гастрошизис. Этот порок, по существующим представлениям, возникает в результате нарушения васкуляризации брюшной стенки, вероятно, вторичного по отношению к исчезновению правой пупочной вены и происходящего до того, как коллатеральное кровообращение возьмет на себя функцию поддержания целостности мезенхимы.
При гастрошизисе имеется небольшой дефект брюшной стенки диаметром менее 4 см, прилежащий справа к пупочному канатику, нормальному во всех других отношениях.В крайне редких случаях дефект расположен слева от канатика. Эвентрированные органы представлены различными отделами средней кишки и иногда желудком, но чрезвычайно редко бывает эвентрированной печень. Кишечник в большинстве случаев покрыт неким подобием «футляра» и укорочен в результате внутриутробного воздействия на него амниотической жидкости, и особенно мочи, содержащейся в этой жидкости после 30-й недели гестации. Исследование кишечника при гастрошизисе выявляет гистологически нормальное его строение, хотя могут быть участки ишемии как результат сдавления кишечника и брыжейки в дефекте брюшной стенки. Мембрана или «кожура», покрывающая кишечник у большинства пациентов с гастрошизисом, представляет собой воспалительное образование с отложениями коллагена, часто содержащее смазку и «лануго» (рис.34).
Рис. 35. Гастрошизис.
При гастрошизисе и больших грыжах пупочного канатика обязательно проводится предоперационная подготовка. Прежде всего опорожняется желудочно-кишечный тракт, что предотвращает его растяжение. С этой целью в желудок вводят назогастральный или оральный зонд, через который осуществляют легкую аспирацию. Очень важно также поддерживать температуру тела ребенка и защищать эвентрированное содержимое брюшной полости. Описаны многочисленные приспособления, предназначенные для защиты эвентрированных органов, например специальный мешок для кишечника, различные покрытия-повязки, в частности с теплым физиологическим раствором, но мы предпочитаем закрывать органы пластиковой пленкой (Saran Wrap, Glad, Handi-Wrap), поверх которой накладываем большую сухую стерильную повязку.
Сразу начинают введение антибиотиков и жидкостную инфузионную терапию. На основании проспективного анализа ведения пациентов, мы разработали схему инфузионной терапии в предоперационном периоде. По этой схеме первоначально внутривенно вводятся коллоидные растворы в дозе 20 мл/кг, а затем раствор Рингер-лактата (либо 0,25 или 0,5 физиологического раствора с добавлением калия) таким образом, чтобы общий объем был 122 мл/кг за первые 24 часа жизни. При радикальной операции у детей с омфалоцеле и гастрошизисом возникает повышение внутрибрюшного давления. Слишком большое натяжение брюшной стенки ведет к дыхательным расстройствам, связанным с высоким стоянием диафрагмы, и нарушению венозного возврата к сердцу в результате сдавления полой вены.
Оперативное лечение. В связи с тем, что при гастрошизисе брюшная стенка развита обычно достаточно хорошо и ушивание ее не представляет таких сложностей, как при больших омфалоцеле, первичная радикальная операция при этом пороке очень распространена и предпочитается большинством хирургов. Радикальное ушивание облегчается, если тонкая и толстая кишка опорожняются с помощью либо дооперационного промывания, либо интраоперационного «выдавливания» содержимого толстой кишки через предварительно расширенный анус. Первичная радикальная операция может быть произведена у большинства пациентов с гастрошизисом. Исключение составляют лишь те случаи, когда имеются какие-либо вентиляционные расстройства или нарушение венозного возврата к сердцу, возникающие, как уже было сказано выше, чаще всего интраоперационно. В подобных обстоятельствах, когда радикальное вмешательство невозможно, используют подшивание мешка («silo»), как при грыжах пупочного канатика. Однако опыт показывает, что после первичной радикальной пластики брюшной стенки при гастрошизисе выживаемость выше и число послеоперационных осложнений минимально.
Таким образом, следует всегда попытаться произвести радикальную операцию, а другие методы применять лишь в тех случаях, когда первичное радикальное вмешательство оказывается невозможным.
Лечение гастрошизиса, сочетающегося с атрезией кишечника. Поскольку, как известно, кишечник при гастрошизисе имеет гистологически нормальное строение, в любом случае сочетания гастрошизиса с атрезией кишечника следует попытаться максимально сохранить тонкую кишку. Подобная тактика особенно трудна для осуществления, но зато и особенно важна в случаях множественной атрезии. Обычно при атрезии тощей или проксимальных отделов подвздошной кишки целесообразно наложение прямого анастомоза. При атрезии дистальных отделов подвздошной кишки или при наличии значительного расширения кишечника более логично наложение кишечного свища с последующим его закрытием. Особенно сложную проблему представляет собой множественная атрезия кишечника. Поскольку при множественных резекциях и анастомозах возникает, как правило, синдром короткой кишки, а атрезия при гастрошизисе чаще всего бывает мембранозной, то целесообразно иметь в виду возможность альтернативного подхода, а именно — применить метод «стентирования» тонкой кишки. С этой целью используют силастиковый катетер, которым последовательно перфорируют участки мембранозной атрезии. Таким образом создаются множественные анастомозы, но при этом максимально сохраняется длина кишечника.
Послеоперационное лечение. Практически во всех случаях гастрошизиса и омфалоцеле, за исключением небольших грыж пупочного канатика, в послеоперационном периоде необходима искусственная вентиляция легких, которая проводится обычно в течение 48—72 часов после операции. Необходимость в более длительной вентиляции возникает, как правило, в тех случаях, когда имеется сопутствующее поражение легких либо когда во время радикального вмешательства брюшная стенка была ушита со слишком большим натяжением. Жидкостные потери у этих пациентов больше, чем в норме, и они должны быть восполнены. Мы обеспечиваем 130% ежедневных потребностей, добавляя объем на компенсацию патологических потерь, в частности желудочного содержимого. Применение альбумина преследует цель поддержать не только его нормальный уровень, но и онкотическое давление. Введение антибиотиков продолжают до тех пор, пока не будут удалены искусственные покрытия и пока не купируются воспалительные изменения со стороны брюшной стенки.
У детей с сочетанными тяжелыми аномалиями в послеоперационном периоде должен быть решен вопрос о лечении этих аномалий, что нередко требует консультации с другими специалистами, например, с неонатологами, урологами, кардиохирургами. Особое внимание должно быть уделено пациентам с синдромом Беквита-Видемана, у которых следует проводить тщательный мониторинг уровня глюкозы сыворотки, дабы избежать гипогликемии.
Невозможно преувеличить значение парентерального питания у больных данной группы. В тех случаях, когда предполагается длительное восстановление функции кишечника или позднее начало энтерального питания в связи с сопутствующими аномалиями, например пороками сердца, показана постановка центрального венозного катетера для осуществления парентерального питания в послеоперационном периоде.
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1161 | Нарушение авторских прав
|