АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диастаз прямых мышц живота

Это состояние не истинно грыжа, а расхождение прямых мышц живота в связи с аномалией или вариантом развития пе­редней брюшной стенки живота. При этом на протяжении белой линии живота между мечевидным отростком и пупком увеличи­вается расстояние между медиальными краями прямых мышц живота. Расширенный апоневроз белой линии живота истонча­ется (рис. 26).

Рис. 26. Диастаз прямых мышц живота по Литтманну.

1 - белая линия живота. 2, 3 - прямые мышцы живота.

4.4.1. При осмотре больного выявляется равномерное валикообразное выпячивание на всем протяжении средней ли­нии живота от мечевидного отростка до пупка. При напряжении больного и при натуживании валик увеличивается и может дос­тигать значительной ширины. С ростом ребенка диастаз не уменьшается, а имеется тенденция к его увеличению. Болевого синдрома и угрозы ущемления при этом состоянии нет, беспокоит косметический дефект. Обратиться к хирургу заставляет страх родителей за дальнейшую судьбу ребенка.

4.4.2. При значительных диастазах прямых мышц живота у детей, превышающих 4-5 см, методом выбора служит пластическая операция по устранению диастаза.

Операцию проводят в плановом порядке под общим обезболиванием. Грыжевой мешок осторожно выделяют от элементов семенного канатика, берут его на зажимы, подтягивают, вскрывают, тщательно осматрива­ют ущемленные органы. Ущемленные органы, как правило, вы­глядят отечными, цианотичными. На серозной оболочке кишки возможны мелкие кровоизлияния, сосуды брыжейки имеют за­стойный характер. Вправление в брюшную полость органов, на­ходившихся в ущемлении, возможно только при полной сохран­ности их кровообращения. Для этого принимают меры, направ­ленные на восстановление кровоснабжения в ранее ущемленных тканях. В обязательном порядке в брыжейку кишки или в связку маточной трубы вводят 10-20 мл 0,25% раствора новокаина. По­лезно согреть ущемленный орган путем заворачивания его в салфетку, смоченную теплым изотоническим раствором хлори­стого натрия. При этом не следует спешить. Одновременное действие новокаиновой блокады и согревание ущемленных ор­ганов в течение 15-20 минут, приводят к восстановлению ло­кального кровотока. Производят продольный кожный разрез от мечевидного отростка до пупка. Выделяется белая линия живота и медиаль­ные края влагалищ прямой мышцы живота почти до середины мышечного брюшка. По обеим сторонам, отступя от края мышц на 0,5 см, рассекается передний листок влагалища прямой мыш­цы живота на всем протяжении. Левый и правый край листка белой линии живота сшивают первым рядом швов, собирая в трубку. И таким образом сближают прямые мышцы так, чтобы брюшки обеих мышц почти соприкасались. Вторым рядом швов сшивают наружные края переднего листка влагалища прямой мышцы живота. Кожную рану ушивают путем наложения узло­вых или внутрикожных швов (рис. 27).

Наиболее приемлемым методом выбора операции устра­нения диастаза прямых мышц живота у детей является способ Л. Шампионера. При этом способе апоневроз и стенки влагали­ща прямых мышц не рассекаются, а прошиваются двухрядными узловыми швами, стягивающими передние стенки влагалищ прямых мышц живота в двухпросветную сухожильную трубку (рис. 28).

При этом полностью устраняется косметический дефект и надежно укрепляется белая линия живота.

Рис. 27. Операция при диастазе прямых мышц живота по Литтманну.

А - рассечение влагалищ прямых мышц живота. Б -сшивание заднего и переднего листков влагалищ прямых мышц жи­вота.

Рис. 28. Операция при расхождении прямых мышц живота по Шампионеру.

А. прошивание передних стенок влагалищ прямых мышц живота в верхнем и нижнем углах раны. Б. наложение второ­го ряда узловых швов на передние стенки влагалищ прямых мышц живота.

4.4.3. Омфалоцеле и гастрошизис. Определение понятий. При омфалоцеле кишеч­ник покрыт мешком (мембраной), от которого от­ходит пупочный канатик. Дефект брюшной стенки может иметь самые разные размеры: от неболь­шого выпячивания в основании пупочного канатика до огромных мышечных абдоминальных дефектов с маленькой брюшной полостью и боль­шим мешком, содержащим и другие органы брюш­ной полости, в частности и чаще всего печень. Внутренний слой мешка образован брюшиной, на­ружный — амнионом.

Дефект брюшной стенки при гастрошизисе обыч­но имеет диаметр 2—4 см и расположен сбоку от нормального пупочного канатика, почти всегда справа. Мешок отсутствует. Чаще всего эвентрированы средняя кишка и желудок. Кишечник может быть утолщен и укорочен, что является, по-види­мому, результатом его контакта с амниотической жидкостью. И при омфалоцеле, и при гастрошизи­се имеется мальротация, при гастрошизисе — практически без исключений, а при омфалоцеле — чаще при грыжах средних и больших размеров.

Эмбриональные грыжи пупочного канатника являются пороком развития передней брюшной стенки. В литературе они часто фигури­руют под названием «омфалоцеле». Как известно, в ранних стадиях развития эмбриона внутренности прикрываются только амнионом. В дальнейшем со всех сторон к области пупка нарастают мышечно-апоневротический слой брюшной стенки и кожа. К моменту рождения имеется лишь дефект брюшной стенки, пропускающий пупочные со­суды - пупочное кольцо, после отпадения пуповины и оно закрывает­ся рубцом.

В случае если полного формирования брюшной стенки не произош­ло, в ней остается дефект, прикрытый лишь примитивной брюшиной и амнионом, переходящим в оболочки пуповины. Между амнионом и примитивной брюшиной располагаются различные по толщине про­слойки вартонова студня. Внешне это выглядит как утолщение пупо­вины у основания (иногда - на узкой ножке). Через оболочки утолще­ния просвечивают органы брюшной полости. Так выглядит эмбрио­нальная грыжа пупочного канатика. Диагностика порока не представ­ляет трудностей.

Оболочки грыжи быстро высыхают и могут легко разорваться. Через разрыв наружу эвентрируются органы брюшной полости - воз­никает эвентрация. Этот разрыв может произойти во время родов, и тогда ребенок рождается с врожденной эвентрацией, которую мы на­зываем акушерской. Серозная оболочка выпавших петель кишечника и других органов живота при этом блестящая, без наложений фибри­на, видны остатки разорвавшихся оболочек грыжи.

Эмбриональная грыжа пупочного канатика, как и ее осложнения, подлежит экстренному лечению. Оно различно в зависимости от раз­меров дефекта брюшной стенки. При диаметре дефекта до 5 см грыжи называют малыми, от 5 до 8 см - средними, больше 8 см – большими (рис. 29, 30).

Рис.29. Эмбриональная грыжа малых размеров.

Рис. 30. Эмбриональная грыжа больших размеров.

Грыжи малых и средних размеров подлежат экстренной оперативной коррекции. Родившемуся с таким пороком ребенку накладывают на грыжу повязку с антибиотиками на физиологическом растворе, кото­рая препятствует высыханию и разрыву оболочек, и направляют его в специализированное детское хирургическое отделение. Там ему произ­водят иссечение оболочек грыжи и пластику дефекта брюшной стенки. Такая же тактика лечения и врожденных эвентраций с аналогичными размерами дефекта (рис.31).

Рис. 31. Схема оперативного лечения эмб­риональных грыж пупочного канатика:

а — грыжа небольших размеров — воз­можен радикальный вариант операции с ушиванием брюшной стенки (на рисун­ке внизу слева пунктиром обозначена линия рассечения грыжевого мешка, спра­ва — операция завершена); б — гры­жа средних размеров, при операции уши­вают только кожу над невскрытыми гры­жевыми оболочками (на рисунке слева внизу изображено взаимоотношение гры­жевого мешка и его содержимого, спра­ва — кожа ушита, операция завершена).

При грыжах больших размеров ушивание дефекта настолько уменьшает размеры брюшной полости, что вправленные из грыжи внутренности не умещаются в ней. Потому лечение грыж больших раз­ меров консервативное. Оно направлено на укрепление оболочек гры­жи и защиту их от разрыва и заключается в обработке оболочек гры­жи дубящими растворами (2% спиртовый раствор таннина или 5% вод­ный раствор марганцовокислого калия) с последующим наложением мазевых повязок. Под влиянием этого лечения на оболочки грыжи по всей окружности очень быстро нарастает кожный эпителий, и к концу месяца он обычно покрывает грыжу полностью. Эмбриональная гры­жа превращается в вентральную грыжу живота. После года ребенку производят пластические операции по устранению дефекта брюшной стенки. При этом нередко приходится оперативным путем устранять нарушения топографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства, нарушающие их нормальное функционирование (рис. 32).

а б

в г

Рис. 32. Консервативное лечение грыж больших раз­меров.

а. - оболочки обработаны раствором марганца, б. - образование струпа, в. - краевая эпителизация, г. - эпителизация.

При эвентрации с большим размером дефекта операцию отклады­вать не приходится (рис.33). В этом случае выпавшие петли кишки покрывают лишь кожей, которую для этого отслаивают до поясничных областей, а затем натягивают. При сильном натяжении кожи для увеличения объема брюшной полости приходится производить ее насечки. Таким образом врожденная эвентрация превращается в вентральную грыжу.

Рис. 33. Эмбриональная грыжа, разрыв оболочек в родах, перитонит.

Гастрошизис. Этот порок, по существующим представлениям, возникает в резуль­тате нарушения васкуляризации брюшной стенки, вероятно, вторичного по отношению к исчезнове­нию правой пупочной вены и происходящего до того, как коллатеральное кровообращение возьмет на себя функцию поддержания целостности мезен­химы.

При гастрошизисе имеется небольшой дефект брюшной стенки диаметром менее 4 см, прилежа­щий справа к пупочному канатику, нормальному во всех других отношениях.В крайне редких случаях дефект расположен слева от кана­тика. Эвентрированные органы представлены раз­личными отделами средней кишки и иногда же­лудком, но чрезвычайно редко бывает эвентрированной печень. Кишечник в большинстве случаев покрыт неким подобием «футляра» и укорочен в результате внутриутробного воздействия на него амниотической жидкости, и особенно мочи, содер­жащейся в этой жидкости после 30-й недели геста­ции. Исследование кишечника при гастрошизисе выявляет гистологически нормальное его строение, хотя могут быть участки ишемии как результат сдавления кишечника и брыжейки в дефекте брюшной стенки. Мембрана или «кожура», по­крывающая кишечник у большинства пациентов с гастрошизисом, представляет собой воспалитель­ное образование с отложениями коллагена, часто содержащее смазку и «лануго» (рис.34).

Рис. 35. Гастрошизис.

При гастрошизисе и больших грыжах пупочного канатика обязательно проводится предоперационная подготовка. Прежде всего опорожняется желудочно-кишечный тракт, что предотвращает его растяжение. С этой целью в желудок вводят назогастральный или оральный зонд, через который осуществляют легкую аспира­цию. Очень важно также поддерживать темпера­туру тела ребенка и защищать эвентрированное содержимое брюшной полости. Описаны много­численные приспособления, предназначенные для защиты эвентрированных органов, например спе­циальный мешок для кишечника, различные по­крытия-повязки, в частности с теплым физиологи­ческим раствором, но мы предпочитаем закрывать органы пластиковой пленкой (Saran Wrap, Glad, Handi-Wrap), поверх которой накладываем боль­шую сухую стерильную повязку.

Сразу начинают введение антибиотиков и жидко­стную инфузионную терапию. На основании проспективного анализа ведения пациентов, мы раз­работали схему инфузионной терапии в предопера­ционном периоде. По этой схеме первоначально внутривенно вводятся коллоидные растворы в дозе 20 мл/кг, а затем раствор Рингер-лактата (либо 0,25 или 0,5 физиологического раствора с добав­лением калия) таким образом, чтобы общий объем был 122 мл/кг за первые 24 часа жизни. При радикальной операции у детей с омфалоцеле и гастрошизисом возникает повышение внутрибрюшного давления. Слишком большое натяжение брюшной стенки ведет к дыхательным расстрой­ствам, связанным с высоким стоянием диафрагмы, и нарушению венозного возврата к сердцу в ре­зультате сдавления полой вены.

Оперативное лечение. В связи с тем, что при гастрошизисе брюшная стенка развита обычно достаточно хорошо и ушивание ее не представляет таких сложностей, как при больших омфалоцеле, первич­ная радикальная операция при этом пороке очень распространена и предпочитается большинством хирургов. Радикальное ушивание облегчается, если тонкая и толстая кишка опорожняются с по­мощью либо дооперационного промывания, либо интраоперационного «выдавливания» содержимого толстой кишки через предварительно расширен­ный анус. Первичная радикальная операция мо­жет быть произведена у большинства пациентов с гастрошизисом. Исключение составляют лишь те случаи, когда имеются какие-либо вентиляционные расстройства или нарушение венозного возврата к сердцу, возникающие, как уже было сказано выше, чаще всего интраоперационно. В подобных обстоятельствах, когда радикальное вмешатель­ство невозможно, используют подшивание мешка («silo»), как при грыжах пупочного канатика. Однако опыт показывает, что после первичной радикальной пластики брюшной стенки при гастрошизисе выживаемость выше и число послеопера­ционных осложнений минимально.

Таким образом, следует всегда попытаться произвести радикаль­ную операцию, а другие методы применять лишь в тех случаях, когда первичное радикальное вме­шательство оказывается невозможным.

Лечение гастрошизиса, сочетающегося с атрезией кишечника. Поскольку, как известно, ки­шечник при гастрошизисе имеет гистологически нормальное строение, в любом случае сочетания гастрошизиса с атрезией кишечника следует по­пытаться максимально сохранить тонкую кишку. Подобная тактика особенно трудна для осуществле­ния, но зато и особенно важна в случаях множе­ственной атрезии. Обычно при атрезии тощей или проксимальных отделов подвздошной кишки целе­сообразно наложение прямого анастомоза. При ат­резии дистальных отделов подвздошной кишки или при наличии значительного расширения ки­шечника более логично наложение кишечного сви­ща с последующим его закрытием. Особенно слож­ную проблему представляет собой множественная атрезия кишечника. Поскольку при множествен­ных резекциях и анастомозах возникает, как правило, синдром короткой кишки, а атрезия при гастрошизисе чаще всего бывает мембранозной, то целесообразно иметь в виду возможность альтер­нативного подхода, а именно — применить метод «стентирования» тонкой кишки. С этой целью используют силастиковый катетер, которым после­довательно перфорируют участки мембранозной атрезии. Таким образом создаются множественные анастомозы, но при этом максимально сохраняется длина кишечника.

Послеоперационное лечение. Практически во всех случаях гастрошизиса и омфалоцеле, за ис­ключением небольших грыж пупочного канатика, в послеоперационном периоде необходима искус­ственная вентиляция легких, которая проводится обычно в течение 48—72 часов после операции. Необходимость в более длительной вентиляции возникает, как правило, в тех случаях, когда имеется сопутствующее поражение легких либо когда во время радикального вмешательства брюш­ная стенка была ушита со слишком большим натя­жением. Жидкостные потери у этих пациентов больше, чем в норме, и они должны быть вос­полнены. Мы обеспечиваем 130% ежедневных по­требностей, добавляя объем на компенсацию пато­логических потерь, в частности желудочного содер­жимого. Применение альбумина преследует цель поддержать не только его нормальный уровень, но и онкотическое давление. Введение антибиотиков продолжают до тех пор, пока не будут удалены искусственные покрытия и пока не купируются воспалительные изменения со стороны брюшной стенки.

У детей с сочетанными тяжелыми аномалиями в послеоперационном периоде должен быть решен вопрос о лечении этих аномалий, что нередко тре­бует консультации с другими специалистами, на­пример, с неонатологами, урологами, кардиохирургами. Особое внимание должно быть уделено пациентам с синдромом Беквита-Видемана, у кото­рых следует проводить тщательный мониторинг уровня глюкозы сыворотки, дабы избежать гипо­гликемии.

Невозможно преувеличить значение паренте­рального питания у больных данной группы. В тех случаях, когда предполагается длительное восста­новление функции кишечника или позднее начало энтерального питания в связи с сопутствующими аномалиями, например пороками сердца, показана постановка центрального венозного катетера для осуществления парентерального питания в после­операционном периоде.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1156 | Нарушение авторских прав