АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диастаз прямых мышц живота

Прочитайте:
  1. Верхня стінка живота – діафрагма
  2. Ви – фельдшер ФАПу, підрахуйте передбачувану масу тіла плоду, якщо обвід живота вагітної 90 см., висота стояння дна матки 30 см.
  3. Глава 3. ПУПОЧНЫЕ ГРЫЖИ. ГРЫЖИ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА.
  4. Глубокая пальпация живота
  5. ГРАНИЦЫ, ОБЛАСТИ И ОТДЕЛЫ ЖИВОТА
  6. Грыжи белой линии живота
  7. Клиника, диагностика грыж живота
  8. Механизм действия непрямых антикоагулянтов
  9. М’язи живота (mm. abdominis)

Это состояние не истинно грыжа, а расхождение прямых мышц живота в связи с аномалией или вариантом развития пе­редней брюшной стенки живота. При этом на протяжении белой линии живота между мечевидным отростком и пупком увеличи­вается расстояние между медиальными краями прямых мышц живота. Расширенный апоневроз белой линии живота истонча­ется (рис. 26).

Рис. 26. Диастаз прямых мышц живота по Литтманну.

1 - белая линия живота. 2, 3 - прямые мышцы живота.

 

4.4.1. При осмотре больного выявляется равномерное валикообразное выпячивание на всем протяжении средней ли­нии живота от мечевидного отростка до пупка. При напряжении больного и при натуживании валик увеличивается и может дос­тигать значительной ширины. С ростом ребенка диастаз не уменьшается, а имеется тенденция к его увеличению. Болевого синдрома и угрозы ущемления при этом состоянии нет, беспокоит косметический дефект. Обратиться к хирургу заставляет страх родителей за дальнейшую судьбу ребенка.

 

4.4.2. При значительных диастазах прямых мышц живота у детей, превышающих 4-5 см, методом выбора служит пластическая операция по устранению диастаза.

Операцию проводят в плановом порядке под общим обезболиванием. Грыжевой мешок осторожно выделяют от элементов семенного канатика, берут его на зажимы, подтягивают, вскрывают, тщательно осматрива­ют ущемленные органы. Ущемленные органы, как правило, вы­глядят отечными, цианотичными. На серозной оболочке кишки возможны мелкие кровоизлияния, сосуды брыжейки имеют за­стойный характер. Вправление в брюшную полость органов, на­ходившихся в ущемлении, возможно только при полной сохран­ности их кровообращения. Для этого принимают меры, направ­ленные на восстановление кровоснабжения в ранее ущемленных тканях. В обязательном порядке в брыжейку кишки или в связку маточной трубы вводят 10-20 мл 0,25% раствора новокаина. По­лезно согреть ущемленный орган путем заворачивания его в салфетку, смоченную теплым изотоническим раствором хлори­стого натрия. При этом не следует спешить. Одновременное действие новокаиновой блокады и согревание ущемленных ор­ганов в течение 15-20 минут, приводят к восстановлению ло­кального кровотока. Производят продольный кожный разрез от мечевидного отростка до пупка. Выделяется белая линия живота и медиаль­ные края влагалищ прямой мышцы живота почти до середины мышечного брюшка. По обеим сторонам, отступя от края мышц на 0,5 см, рассекается передний листок влагалища прямой мыш­цы живота на всем протяжении. Левый и правый край листка белой линии живота сшивают первым рядом швов, собирая в трубку. И таким образом сближают прямые мышцы так, чтобы брюшки обеих мышц почти соприкасались. Вторым рядом швов сшивают наружные края переднего листка влагалища прямой мышцы живота. Кожную рану ушивают путем наложения узло­вых или внутрикожных швов (рис. 27).

Наиболее приемлемым методом выбора операции устра­нения диастаза прямых мышц живота у детей является способ Л. Шампионера. При этом способе апоневроз и стенки влагали­ща прямых мышц не рассекаются, а прошиваются двухрядными узловыми швами, стягивающими передние стенки влагалищ прямых мышц живота в двухпросветную сухожильную трубку (рис. 28).

При этом полностью устраняется косметический дефект и надежно укрепляется белая линия живота.

 

 

 

Рис. 27. Операция при диастазе прямых мышц живота по Литтманну.

А - рассечение влагалищ прямых мышц живота. Б -сшивание заднего и переднего листков влагалищ прямых мышц жи­вота.

Рис. 28. Операция при расхождении прямых мышц живота по Шампионеру.

А. прошивание передних стенок влагалищ прямых мышц живота в верхнем и нижнем углах раны. Б. наложение второ­го ряда узловых швов на передние стенки влагалищ прямых мышц живота.

 

4.4.3. Омфалоцеле и гастрошизис. Определение понятий. При омфалоцеле кишеч­ник покрыт мешком (мембраной), от которого от­ходит пупочный канатик. Дефект брюшной стенки может иметь самые разные размеры: от неболь­шого выпячивания в основании пупочного канатика до огромных мышечных абдоминальных дефектов с маленькой брюшной полостью и боль­шим мешком, содержащим и другие органы брюш­ной полости, в частности и чаще всего печень. Внутренний слой мешка образован брюшиной, на­ружный — амнионом.

Дефект брюшной стенки при гастрошизисе обыч­но имеет диаметр 2—4 см и расположен сбоку от нормального пупочного канатика, почти всегда справа. Мешок отсутствует. Чаще всего эвентрированы средняя кишка и желудок. Кишечник может быть утолщен и укорочен, что является, по-види­мому, результатом его контакта с амниотической жидкостью. И при омфалоцеле, и при гастрошизи­се имеется мальротация, при гастрошизисе — практически без исключений, а при омфалоцеле — чаще при грыжах средних и больших размеров.

Эмбриональные грыжи пупочного канатника являются пороком развития передней брюшной стенки. В литературе они часто фигури­руют под названием «омфалоцеле». Как известно, в ранних стадиях развития эмбриона внутренности прикрываются только амнионом. В дальнейшем со всех сторон к области пупка нарастают мышечно-апоневротический слой брюшной стенки и кожа. К моменту рождения имеется лишь дефект брюшной стенки, пропускающий пупочные со­суды - пупочное кольцо, после отпадения пуповины и оно закрывает­ся рубцом.

В случае если полного формирования брюшной стенки не произош­ло, в ней остается дефект, прикрытый лишь примитивной брюшиной и амнионом, переходящим в оболочки пуповины. Между амнионом и примитивной брюшиной располагаются различные по толщине про­слойки вартонова студня. Внешне это выглядит как утолщение пупо­вины у основания (иногда - на узкой ножке). Через оболочки утолще­ния просвечивают органы брюшной полости. Так выглядит эмбрио­нальная грыжа пупочного канатика. Диагностика порока не представ­ляет трудностей.

Оболочки грыжи быстро высыхают и могут легко разорваться. Через разрыв наружу эвентрируются органы брюшной полости - воз­никает эвентрация. Этот разрыв может произойти во время родов, и тогда ребенок рождается с врожденной эвентрацией, которую мы на­зываем акушерской. Серозная оболочка выпавших петель кишечника и других органов живота при этом блестящая, без наложений фибри­на, видны остатки разорвавшихся оболочек грыжи.

Эмбриональная грыжа пупочного канатика, как и ее осложнения, подлежит экстренному лечению. Оно различно в зависимости от раз­меров дефекта брюшной стенки. При диаметре дефекта до 5 см грыжи называют малыми, от 5 до 8 см - средними, больше 8 см – большими (рис. 29, 30).

 

 

Рис.29. Эмбриональная грыжа малых размеров.

 

 

 

Рис. 30. Эмбриональная грыжа больших размеров.

 

 

Грыжи малых и средних размеров подлежат экстренной оперативной коррекции. Родившемуся с таким пороком ребенку накладывают на грыжу повязку с антибиотиками на физиологическом растворе, кото­рая препятствует высыханию и разрыву оболочек, и направляют его в специализированное детское хирургическое отделение. Там ему произ­водят иссечение оболочек грыжи и пластику дефекта брюшной стенки. Такая же тактика лечения и врожденных эвентраций с аналогичными размерами дефекта (рис.31).

 

 

Рис. 31. Схема оперативного лечения эмб­риональных грыж пупочного канатика:

а — грыжа небольших размеров — воз­можен радикальный вариант операции с ушиванием брюшной стенки (на рисун­ке внизу слева пунктиром обозначена линия рассечения грыжевого мешка, спра­ва — операция завершена); б — гры­жа средних размеров, при операции уши­вают только кожу над невскрытыми гры­жевыми оболочками (на рисунке слева внизу изображено взаимоотношение гры­жевого мешка и его содержимого, спра­ва — кожа ушита, операция завершена).

 

При грыжах больших размеров ушивание дефекта настолько уменьшает размеры брюшной полости, что вправленные из грыжи внутренности не умещаются в ней. Потому лечение грыж больших раз­ меров консервативное. Оно направлено на укрепление оболочек гры­жи и защиту их от разрыва и заключается в обработке оболочек гры­жи дубящими растворами (2% спиртовый раствор таннина или 5% вод­ный раствор марганцовокислого калия) с последующим наложением мазевых повязок. Под влиянием этого лечения на оболочки грыжи по всей окружности очень быстро нарастает кожный эпителий, и к концу месяца он обычно покрывает грыжу полностью. Эмбриональная гры­жа превращается в вентральную грыжу живота. После года ребенку производят пластические операции по устранению дефекта брюшной стенки. При этом нередко приходится оперативным путем устранять нарушения топографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства, нарушающие их нормальное функционирование (рис. 32).

 

а б

в г

Рис. 32. Консервативное лечение грыж больших раз­меров.

а. - оболочки обработаны раствором марганца, б. - образование струпа, в. - краевая эпителизация, г. - эпителизация.

При эвентрации с большим размером дефекта операцию отклады­вать не приходится (рис.33). В этом случае выпавшие петли кишки покрывают лишь кожей, которую для этого отслаивают до поясничных областей, а затем натягивают. При сильном натяжении кожи для увеличения объема брюшной полости приходится производить ее насечки. Таким образом врожденная эвентрация превращается в вентральную грыжу.

Рис. 33. Эмбриональная грыжа, разрыв оболочек в родах, перитонит.

Гастрошизис. Этот порок, по существующим представлениям, возникает в резуль­тате нарушения васкуляризации брюшной стенки, вероятно, вторичного по отношению к исчезнове­нию правой пупочной вены и происходящего до того, как коллатеральное кровообращение возьмет на себя функцию поддержания целостности мезен­химы.

При гастрошизисе имеется небольшой дефект брюшной стенки диаметром менее 4 см, прилежа­щий справа к пупочному канатику, нормальному во всех других отношениях.В крайне редких случаях дефект расположен слева от кана­тика. Эвентрированные органы представлены раз­личными отделами средней кишки и иногда же­лудком, но чрезвычайно редко бывает эвентрированной печень. Кишечник в большинстве случаев покрыт неким подобием «футляра» и укорочен в результате внутриутробного воздействия на него амниотической жидкости, и особенно мочи, содер­жащейся в этой жидкости после 30-й недели геста­ции. Исследование кишечника при гастрошизисе выявляет гистологически нормальное его строение, хотя могут быть участки ишемии как результат сдавления кишечника и брыжейки в дефекте брюшной стенки. Мембрана или «кожура», по­крывающая кишечник у большинства пациентов с гастрошизисом, представляет собой воспалитель­ное образование с отложениями коллагена, часто содержащее смазку и «лануго» (рис.34).

 

 

 

Рис. 35. Гастрошизис.

При гастрошизисе и больших грыжах пупочного канатика обязательно проводится предоперационная подготовка. Прежде всего опорожняется желудочно-кишечный тракт, что предотвращает его растяжение. С этой целью в желудок вводят назогастральный или оральный зонд, через который осуществляют легкую аспира­цию. Очень важно также поддерживать темпера­туру тела ребенка и защищать эвентрированное содержимое брюшной полости. Описаны много­численные приспособления, предназначенные для защиты эвентрированных органов, например спе­циальный мешок для кишечника, различные по­крытия-повязки, в частности с теплым физиологи­ческим раствором, но мы предпочитаем закрывать органы пластиковой пленкой (Saran Wrap, Glad, Handi-Wrap), поверх которой накладываем боль­шую сухую стерильную повязку.

Сразу начинают введение антибиотиков и жидко­стную инфузионную терапию. На основании проспективного анализа ведения пациентов, мы раз­работали схему инфузионной терапии в предопера­ционном периоде. По этой схеме первоначально внутривенно вводятся коллоидные растворы в дозе 20 мл/кг, а затем раствор Рингер-лактата (либо 0,25 или 0,5 физиологического раствора с добав­лением калия) таким образом, чтобы общий объем был 122 мл/кг за первые 24 часа жизни. При радикальной операции у детей с омфалоцеле и гастрошизисом возникает повышение внутрибрюшного давления. Слишком большое натяжение брюшной стенки ведет к дыхательным расстрой­ствам, связанным с высоким стоянием диафрагмы, и нарушению венозного возврата к сердцу в ре­зультате сдавления полой вены.

Оперативное лечение. В связи с тем, что при гастрошизисе брюшная стенка развита обычно достаточно хорошо и ушивание ее не представляет таких сложностей, как при больших омфалоцеле, первич­ная радикальная операция при этом пороке очень распространена и предпочитается большинством хирургов. Радикальное ушивание облегчается, если тонкая и толстая кишка опорожняются с по­мощью либо дооперационного промывания, либо интраоперационного «выдавливания» содержимого толстой кишки через предварительно расширен­ный анус. Первичная радикальная операция мо­жет быть произведена у большинства пациентов с гастрошизисом. Исключение составляют лишь те случаи, когда имеются какие-либо вентиляционные расстройства или нарушение венозного возврата к сердцу, возникающие, как уже было сказано выше, чаще всего интраоперационно. В подобных обстоятельствах, когда радикальное вмешатель­ство невозможно, используют подшивание мешка («silo»), как при грыжах пупочного канатика. Однако опыт показывает, что после первичной радикальной пластики брюшной стенки при гастрошизисе выживаемость выше и число послеопера­ционных осложнений минимально.

Таким образом, следует всегда попытаться произвести радикаль­ную операцию, а другие методы применять лишь в тех случаях, когда первичное радикальное вме­шательство оказывается невозможным.

Лечение гастрошизиса, сочетающегося с атрезией кишечника. Поскольку, как известно, ки­шечник при гастрошизисе имеет гистологически нормальное строение, в любом случае сочетания гастрошизиса с атрезией кишечника следует по­пытаться максимально сохранить тонкую кишку. Подобная тактика особенно трудна для осуществле­ния, но зато и особенно важна в случаях множе­ственной атрезии. Обычно при атрезии тощей или проксимальных отделов подвздошной кишки целе­сообразно наложение прямого анастомоза. При ат­резии дистальных отделов подвздошной кишки или при наличии значительного расширения ки­шечника более логично наложение кишечного сви­ща с последующим его закрытием. Особенно слож­ную проблему представляет собой множественная атрезия кишечника. Поскольку при множествен­ных резекциях и анастомозах возникает, как правило, синдром короткой кишки, а атрезия при гастрошизисе чаще всего бывает мембранозной, то целесообразно иметь в виду возможность альтер­нативного подхода, а именно — применить метод «стентирования» тонкой кишки. С этой целью используют силастиковый катетер, которым после­довательно перфорируют участки мембранозной атрезии. Таким образом создаются множественные анастомозы, но при этом максимально сохраняется длина кишечника.

Послеоперационное лечение. Практически во всех случаях гастрошизиса и омфалоцеле, за ис­ключением небольших грыж пупочного канатика, в послеоперационном периоде необходима искус­ственная вентиляция легких, которая проводится обычно в течение 48—72 часов после операции. Необходимость в более длительной вентиляции возникает, как правило, в тех случаях, когда имеется сопутствующее поражение легких либо когда во время радикального вмешательства брюш­ная стенка была ушита со слишком большим натя­жением. Жидкостные потери у этих пациентов больше, чем в норме, и они должны быть вос­полнены. Мы обеспечиваем 130% ежедневных по­требностей, добавляя объем на компенсацию пато­логических потерь, в частности желудочного содер­жимого. Применение альбумина преследует цель поддержать не только его нормальный уровень, но и онкотическое давление. Введение антибиотиков продолжают до тех пор, пока не будут удалены искусственные покрытия и пока не купируются воспалительные изменения со стороны брюшной стенки.

У детей с сочетанными тяжелыми аномалиями в послеоперационном периоде должен быть решен вопрос о лечении этих аномалий, что нередко тре­бует консультации с другими специалистами, на­пример, с неонатологами, урологами, кардиохирургами. Особое внимание должно быть уделено пациентам с синдромом Беквита-Видемана, у кото­рых следует проводить тщательный мониторинг уровня глюкозы сыворотки, дабы избежать гипо­гликемии.

Невозможно преувеличить значение паренте­рального питания у больных данной группы. В тех случаях, когда предполагается длительное восста­новление функции кишечника или позднее начало энтерального питания в связи с сопутствующими аномалиями, например пороками сердца, показана постановка центрального венозного катетера для осуществления парентерального питания в после­операционном периоде.

 

 


Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1161 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.007 сек.)