АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глава 4. РЕДКИЕ ФОРМЫ ГРЫЖ БРЮШНОЙ СТЕНКИ У ДЕТЕЙ

К числу редких форм брюшной стенки у детей относят бедренные грыжи, грыжи спигелиевой линии, поясничные гры­жи и диастаз прямых мышц живота. Рассматриваемые грыжи встречаются у детей крайне редко. В большинстве руководств по детской хирургии их называют казуистическими без указания их частоты. За более чем 25-летний период работы нашей кли­ники мы наблюдали 11 больных детей с бедренными грыжами, 3 пациентов с грыжами спигелиевой линии, 2-е поясничными грыжами и 5 - со значительным диастазом прямых мышц живо­та.

Грыжи диафрагмы таза и промежности, являющиеся большой редкостью у взрослых, у детей практически не встре­чаются. Мы не нашли в доступной нам отечественной и зару­бежной литературе описаний случаев этих грыж у детей, поэто­му освещение их не является задачей данного пособия.

4.1. Бедренная грыжа (hernia femoralis) у детей, в отли­чие от взрослых является редким видом грыжи. У взрослых бед­ренные грыжи занимают второе место после паховых, составляя от 5,5 до 17% от всего числа грыж брюшной стенки. Почти 80% бедренных грыж развиваются у лиц женского пола. В нашей клинике находилось на лечении 11 детей с бедренными грыжа­ми. Из них 10 больных были женского пола. Все грыжи были правосторонними.

4.1.1. В отличие от паховых, бедренные грыжи у детей, как правило, приобретенные. В возникновении их определенную роль играет анатомо-топографическая предрасположен­ность.

Бедренная грыжа выходит из брюшной полости через бедренный канал, располагаясь в бедренном (скарповском) тре­угольнике, ограниченном сверху пупартовой связкой, медиаль­но-длинной приводящей мышцей. Подвздошно-гребешковая связка разделяет это анатомическое пространство на мышечную и сосудистую лакуны. В мышечной лакуне лежат подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв, а в сосудистой – проходят бедренная вена и артерия. В месте поверхностной фасции бедра, покрывающей бедренные сосуды, имеется овальная ямка, края которой ограничены верхним и нижним рожком серповидного отростка фасции. Ямка заполнена жировой клетчаткой, лимфа­тическим узлом. Здесь большая подкожная вена впадает в бед­ренную. Как такового бедренного канала без грыжи не сущест­вует (рис. 21).

Рис. 21. Топография типичной бедренной грыжи. 1 - lig. ingunale; 2 - lig. lacunare; 3 - бедренная грыжа; 4 - a.et v. pu­denda externa; 5 - от. pectineus; 6 - m. saphena magna; 7 - inn.inguinales profundi; 8 - a. et v. femoralis; 9 - a.et v. epigastrica superficialis.

Бедренная грыжа проходит через внутреннее бедренное кольцо, ограниченное сверху и спереди паховой связкой, снизу горизонтальной ветвью лонной кости, снаружи бедренной веной и кнутри краем лакунарной (джимбернатовой) связки. Наруж­ным отверстием грыжевого канала является овальная ямка. Грыжевой мешок покрыт предбрюшинной клетчаткой, попереч­ной фасцией, жировой тканью, решетчатой фасцией, подкожной клетчаткой и кожей. Вследствие указанных выше анатомиче­ских взаимоотношений бедренная грыжа, как правило, имеет небольшие размеры. Изредка у больных с бедренной грыжей обнаруживают многокамерный грыжевой мешок. В грыжевом мешке чаще находят сальник и петли тонкой кишки, реже встречается слепая кишка (рис.22).

Рис. 22. Схема некоторых разновидностей бедренных грыж: 1 —мышечно-лакунарная; 2—предсосудистая; 3—сосудисто-лакунарная; 4— гребешковая.

4.1.2. При ущемлении бедренной грыжи омертвение со­держимого наступает рано в связи с узостью бедренного канала и ригидностью его стенок. Наиболее часты ущемления сальника, жировых придатков толстой кишки и предбрюшинных жирови­ков, расположенных в бедренном канале, реже петель кишок. Ущемление перечисленных образований, как правило, не сопро­вождается картиной непроходимости кишечника.

4.1.3. Диагностика бедренных грыж у детей представ­ляет определенные трудности в связи с редкостью возникнове­ния. Характерным симптомом ее является небольшое выпячива­ние, расположенное под пупартовой связкой, увеличивающееся при натуживании и кашле. По форме и направлению грыжевого выпячивания различают три типа бедренной грыжи: 1) круглое или овальное мягкое образование, легко вправляемое в брюш­ную полость; 2) выпячивание, свисающееся вниз на верхнепе­реднюю поверхность бедра, с трудом вправляющееся в брюш­ную полость и 3) выпячивание, поднимающееся кверху на пупартову связку и распластанное по ее длине. При ущемлении грыжи появляется болевой синдром, грыжевое выпячивание становится более плотным, резко болезненным и не вправляется в брюшную полость.

В дифференциально-диагностическом отношении бед­ренные грыжи у детей необходимо отличать от паховых, кото­рые пальпаторно определяются выше пупартовой связки.

При ущемлении бедренную грыжу следует обязательно дифференцировать с паховым лимфаденитом. Для лимфаденита характерна бугристость образования, его неподвижность и плотность, начало и течение заболевания менее острые, местно можно отметить все признаки воспаления, вплоть до флюктуа­ции.

4.1.4. Операцию при неущемленных бедренных грыжах детям производят, как и у взрослых, по методу Бассини, под общим обезболиванием.

Кожный разрез ведут по естественной кожной складке, чуть ниже пупартовой связки, в проекции грыжевого выпячива­ния. Осторожно выделяют грыжевой мешок, избегая ранения большой подкожной вены.

Грыжевой мешок оказывается всегда значительно мень­ше, чем кажется из-за многочисленных оболочек, покрывающих его. Весь конгломерат тупым путем отпрепаровывают от окру­жающих тканей, вплоть до места его выпячивания, то есть до овального отверстия, рассекая все оболочки и раздвинув их по обе стороны. В центре отыскивают истинный грыжевой мешок. Его рассекают, осматривают содержимое, которое осторожно вправляют в брюшную полость. После вправления содержимо­го, шейку мешка по всей окружности отделяют от грыжевых во­рот, прошивают и перевязывают у основания. Дистальную часть мешка удаляют. Культю продвигают выше грыжевых ворот в брюшную полость, где она рыхло закрывает полностью или час­тично грыжевые ворота. После погружения культи грыжевого мешка, иссекают грыжевые оболочки, представляющие собой конгломерат жировой клетчатки (рис. 23).

Пластику бедренного канала осуществляют путем подшивания пупартовой связки к надкостнице лонной кости узло­выми швами. Первый шов накладывают рядом с лонным бугор­ком, последний - на 0,5 см кнутри от бедренной вены. Вторым рядом узловых швов сшивают паховую связку с гребешковой фасцией вместе с мышцей. При этом не рекомендуется делать глубокий вкол иглы, так как под гребневидной мышцей прохо­дит ветвь запирательного нерва. Попадание ее в шов грозит стойким болевым синдромом. Проверяют прочность закрытия грыжевых ворот.

Операцию заканчивают наложением на кожу съемных кожных швов.

Рис. 23. Операция бедренной грыжи по Бассини.

А. Вправление грыжевого содержимого в брюшную полость. Б. Пластика бедренного канала. Подшивание lig.inguinale к надко­стнице ossis pubis.

4.1.5. Операция при ущемленной бедренной грыже мало чем отличается от грыжепластики при свободной грыже. Отли­чием следует считать рассечение ущемляющего кольца.

При ущемленной грыже чаще всего ущемляется сальник, реже петля тонкой кишки и стенка мочевого пузыря. Самым опасным считают литтреевское ущемление, при котором в гры­жевом мешке ущемляется ограниченный участок стенки кишки, расположенный на противоположной брыжейке стороне. Такое ущемление опасно тем, что просвет кишки не закрывается, а стенка ее в результате ишемии может некротизироваться и разо­рваться не вызывая симптомов непроходимости кишок, что при­водит к диагностическим и тактическим ошибкам.

При рассечении оболочек грыжевого мешка следует сле­дить за тем, чтобы не повредить ущемленную петлю кишки или стенку мочевого пузыря. Расслабляют ущемляющее кольцо пу­тем рассечения лакунарной (джимбернатовой) связки. Благодаря этому грыжевой кольцо расслабляется, что дает возможность полностью осмотреть ущемленные органы и место ишемии. По­следующие этапы операции ничем не отличаются от грыжепластики при свободной бедренной грыже.

4.2. Грыжи полулуной линии (hernia linea semilunaris), обычно возникают на месте щелей, которые име­ются в сухожильном растяжении широких мышц живота и через некоторые из них проходят кровеносные сосуды. Чаще всего они располагаются по спигелиевой линии и носят название спигелиевых грыж (рис. 24).

Рис. 24. Схема грыжи (указана стрелкой) полулунной (спигелиевой) линии. Слева внизу — поперечный разрез грыжи.

4.2.1. Под спигелиевой линией подразумевается полу­лунная линия, которая образуется на месте перехода мышечной части поперечной мышцы живота в сухожильное растяжение. В верхней части живота она лежит позади прямой мышцы, а в нижней трети - сбоку ее у наружного края влагалища прямой мышцы живота. В этом месте возникают щелевидные дефекты за счет расщепления волокон сухожилия. Наиболее типичным местом образования грыжевых ворот служит зона, расположен­ная между пупком и условной линией, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости ниже дугообразной линии и выше локализации нижних эпигастральных сосудов. Грыжевые ворота, как правило, узкие, имеют овальную или щелевидную форму и редко достигают значительной величины. Через грыже­вые ворота чаще выпячивается предбрюшинная жировая клетчатка, но при большой величине грыжи содержимым могут быть петли тонкой или толстой кишки.

По величине и расположению выделяют три вида боко­вых грыж живота: 1) предбрюшинные; 2) интерстициальные, расположенные между внутренней косой мышцей и апоневро­зом наружной косой мышцы живота; 3) подкожные. Самыми частыми являются два первых вида.

4.2.2. Диагностика грыж спигелиевой линии трудна не только из-за редкости расположения, но и в связи с тем, что они, как правило, являются интерпариетальными и наружное их про­явление ограничено апоневрозом наружной косой мышцы жи­вота.

При подкожных и интерстициальных видах грыжи выпя­чивание и дефекты в апоневрозе по линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, дает основание предполагать наличие грыжи спигелиевой линии живота. Боле­вые ощущения усиливаются в области грыжи при физическом напряжении и уменьшаются в горизонтальном положении. При пальпации в указанной области определяется тугоэластическое образование умеренно болезненное с трудом вправляемое в брюшную полость.

В диагностике предбрюшинных жировиков помощь мо­жет оказать ультрасонография или КТ-сканирование, позво­ляющие идентифицировать небольшие образования, распола­гающиеся в стенке брюшной полости.

Дифференциальную диагностику проводят с новообразо­ваниями передней брюшной стенки и брюшной полости.

Считается, что ущемление грыжи спигелиевой линии на­блюдается вследствие узости грыжевых ворот.

4.2.3. Лечение грыж спигелиевой линии только опера­тивное. Операцию детям проводят под общим обезболиванием. Производят поперечный кожный разрез над грыжевым выпячи­ванием. Грыжевой мешок выделяют и обрабатывают по общим правилам. Культю мешка погружают под поперечную фасцию, узловыми швами ушивают края мышц и апоневроза. На кожу накладывают съемные швы.

4.3. Поясничная грыжа (hernia lumbalis)

Нижняя поясничная грыжа выходит через пептитов треугольник. Это мышечно-апоневротическое пространство действительно имеет вид равнобедренного треугольника, осно­вание которого обращено книзу и лежит на гребне подвздошной кости. Боковые стороны треугольника ограничены краем широ­кой мышцы спины и задним краем наружной косой мышцы. На этом месте, под поверхностной фасцией и тонким апоневрозом, лежит внутренняя косая мышца, позади нее - поперечная фас­ция, предбрюшинная клетчатка и брюшина. Анатомы считают, что щелевидное пространство треугольника имеется у 23-37% людей и размеры его различны. Содержимым грыжевого мешка при поясничных грыжах чаще всего является жировая клетчат­ка, сальник, петли тонкой и толстой кишок.

Поясничные грыжи ущемляются редко и причиняют ма­ло беспокойства больным, доставляя только косметические не­удобства.

4.3.2. Диагностика поясничных грыж не трудна. Жало­бы на наличие образования, умеренный болевой синдром и ог­раничение физической активности. Диагноз устанавливается при осмотре больного ребенка. Наиболее четко грыжа проявля­ется в положении, когда пациент ложится на больную сторону. Если ребенка повернуть на живот или здоровый бок, грыжа уменьшается или исчезает. Пальпаторное исследование грыжевых ворот подкрепляет диагностику. Диагностическую помощь может оказать ультрасонография. Дифференциальный диагноз следует проводить с туберкулезным натечником. Тщательно со­бранный анамнез и клиническое обследование больного позволяет установить правильный диагноз.

Рис. 25. Анатомические границы поясничных треугольников. А. Грыжа верхнего треугольника (Гринфелъта-Лесгафта). Б Гры­жа нижнего (Пептитова) треугольника. 1 - нижняя задняя зубча­тая мышца. 2 - 12-е ребро. 3 - квадратная поясничная мышца. 4 -внутренняя косая мышца. 5 - гребень подвздошной кости. 6 - на­ружная косая мышца. 7 - широкая мышца спины.

4.3.3. Лечение поясничных грыж оперативное. Опера­цию ребенку проводят под общим обезболиванием в положении больного на животе. Кожный разрез производят на уровне обра­зования по ходу естественной кожной складки. Выделяют и об­рабатывают грыжевой мешок. Пластику грыжевых ворот произ­водят путем сшивания краев мышечно-апоневротических слоев, ограничивающих дефект. На кожу накладывают съемные узло­вые швы.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1131 | Нарушение авторских прав