АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дифференциальная диагностика при стенокардии

Дифференциальную диагностику приходится проводить с множеством разнообразных болезней, вызывающих боль в области сердца или в грудной клетке. Такой болевой синдром может быть обусловлен поражениями нервной системы, опорно-двигательного аппарата, диафрагмы, органов брюшной полости, прежде всего желудочно-кишечного тракта, легких и плевры и, наконец, другими заболеваниями самого сердца [Воробьев А. И., Шишкова Т. В., Коломейцева И. Л., 1980].
При всех этих заболеваниях боли отличаются от таковых при типичной стенокардии. Они чаще всего локализуются в области верхушки сердца, бывают значительно более продолжительными, иногда длятся часами. Прием нитроглицерина их не уменьшает. Такие боли обычно называют кардиалгиями. В связи с частотой атипичного болевого синдрома при коронарной недостаточности у каждого больного с жалобами на боли в сердце необходимо установить их истинную природу.
Наиболее часто приходится отличать стенокардию от кардиалгии в результате вегетативного невроза или так называемой нейроциркуляторной дистонии, реже истерии. У таких больных часто имеются другие вегетативные нарушения, иногда достаточно выраженные. Эти больные составляют около половины лиц, обращающихся к врачу с жалобами на боль в прекардиальной области. У них часто выявляются неадекватная озабоченность своим здоровьем, эмоциональная лабильность. При рассказе о своих ощущениях больной пользуется драматическими, явно преувеличенными определениями. Боль (усиливается после эмоционального напряжения и при усталости, может быть обусловлена и физическим напряжением, но обычно не прекращается в покое и после приема нитроглицерина. Этим болям обычно сопутствуют одышка с гипервентиляцией, сердцебиение, усталость, головная боль. При истерии с кардиалгиями обращают на себя внимание некоторые особенности поведения больного, а при объективном исследовании невропатолог обычно выявляет объективные симптомы этого заболевания (отсутствие глоточного рефлекса, снижение роговичного рефлекса и т. д.).
Боли в области сердца могут быть обусловлены заболеваниями периферической нервной системы в результате межреберного неврита, при опоясывающем лишае, сахарном диабете и т. д. Поражение шейного и грудного отдела позвоночника с вторичным радикулитом иногда вызывает довольно резкую и интенсивную боль в грудной клетке, которая особенно часто провоцируется некоторыми движениями шеи, спины, переменой положения тела. Эти заболевания часто сопровождаются появлением болей по задней поверхности руки с вовлечением большого и указательного пальцев.)
Своеобразные клинические проявления имеются при поражении реберных хрящей - реберном хондрите (синдром Титце): болезненная припухлость в области хрящей ребер, там, где они прикрепляются к грудине (обычно это III-IV ребра слева). Припухлость не распространяется на сочленение ребра с хрящом. Боль обычно иррадиирует по ходу ребра, иногда в. шею, плечо, усиливается при нагрузке. Эта патология достаточно отчетливо определяется при обычном ощупывании этой области. На рентгенограммах иногда обнаруживают пятнистость неправильной формы, кальцификацию хряща, остеопороз: прилежащего участка ребра или грудины. Это заболевание обычно доброкачественное, продолжается 3-4 нед, но припухлость пораженной области может сохраняться долго.
Рецидивирующий синдром Титце может быть следствием паранеопластической реакции (в частности, при карциноме почки). Продолжительная боль в левой половине грудной клетки обусловливается и повышенной подвижностью ложных VIII-X ребер, которые в нормальных условиях прочно соединены между собой и с VII ребром (синдром Цириакса). Боль может внезапно возникнуть при резком повороте тела как ощущение интенсивного прокола.
Дистрофические и воспалительные поражения левого плечевого сустава или дополнительного шейного ребра, а также синдром передней лестничной мышцы отличаются от стенокардии тем, что боль усиливается при движениях руки в плечевом суставе, возникают парестезии в области левой руки. Эти симптомы могут сочетаться с признаками сдавления артерии или вены с ослаблением пульса, цианозом, иногда с отеком руки..
Диафрагмальные грыжи могут в 1/5 части случаев сопровождаться болью в грудной клетке, которая обычно бывает продолжительной, но может возникать в виде коротких приступов, как при стенокардии. Для дифференциального диагноза имеет значение появление болей ib связи с приемом пищи, переходом из вертикального положения в горизонтальное, принятием какой-либо позы, сопровождающейся повышением внутрибрюшного давления (например, усаживание на низкое сиденье автомашины).
Диафрагмальная грыжа нередко сопровождается диспепсическими явлениями, для ее обнаружения проводят рентгенологическое исследование в положении лежа, иногда с опущенным головным концом. В отдельных случаях, для того чтобы отличить эзофагит при диафрагмальной грыже от ИБС, приходится делать эзофагогастроскопию.
Стенокардичеекие боли иногда нужно различать с болями, •обусловленными поражениями органов пищеварения. Кардиоспазм (ахалазия) пищевода может сопровождаться приступообразной болью, чаще в нижнем отделе грудины, без типичной иррадиации; как и стенокардия, она может прекращаться после приема нитроглицерина. Для этого заболевания более характерны нарушения глотания, иногда тошнота, изжога с усилением болей и других жалоб в период обострения. Язвенная болезнь, хронический холецистит, дискинезия кишечника иногда тоже сопровождаются болью в нижней части грудной клетки. При этих заболеваниях симптомы связаны преимущественно с приемом пищи, а не с физическим усилием. Рентгенологическое исследование обычно помогает диагностике. Боль при этих заболеваниях уменьшается при соответствующей лекарственной терапии и соблюдении диеты.
Описаны псевдокисты поджелудочной железы, весьма трудные для распознавания, которые могут прорваться в средостение и вызвать загрудинную боль и дисфагию. Диагностике помогает эндоскопическая ретроградная панкреатография. Хотя заболевания желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих путей, печени, поджелудочной железы и брюшины могут вызывать боль в эпигастрии, иррадиирующую за грудину, им часто сопутствуют известные симптомы, позволяющие отличить их от сердечно-сосудистых заболеваний.
Боль в грудной клетке при поражениях плевры редко затрудняет дифференциальную диагностику со стенокардией в связи с выраженным так называемым плевральным компонентом, усилением при глубоком дыхании.
Боль в области сердца может быть также обусловлена различными заболеваниями самого сердца, в первую очередь вегетативной и вегетативно-эндокринной миокардиодистрофией, миокардитом, перикардитом различной этиологии. Боль при этих заболеваниях в основном затяжная, с более стойкими изменениями ЭКГ. Для отличия этой патологии от изменений в сердце в результате коронарной недостаточности имеет значение повторная регистрация ЭКГ после применения различных фармакологических средств (нитроглицерин, хлорид, калия, индерал и т. д.). При дифференциальной диагностике алкогольного поражения сердца и коронарной недостаточности имеет значение ухудшение ЭКГ после приема алкоголя. Более подробно клиника и диагностика указанных заболеваний представлены в соответствующих разделах.

Диагноз гипертоническая болезнь должен ставиться только при исключении вторичной симптоматической гипертензии.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 627 | Нарушение авторских прав