АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Пункция перикарда

Показания. Пункция перикарда проводится с диагностической и лечебной целью. Проводится она только при скоплении жидкости в полости сердечной сорочки (гидроперикардиум, гемоперикардиум, экссудативный перикардит). Наличие выпота должно быть подтверждено данными эхокардиографии и рентгенографии. Пункция перикарда может быть экстренной (проводится при тампонаде сердца) и плановой (проводится при выпотном перикардите).

Техника выполнения пункции. Больной при выполнении пункции перикарда доложен находиться в полусидячем положении с откинутой назад головой и подложенной под поясницу подушкой (положение Марфана). Независимо от того, производится ли вмешательство у больного, лежащего на постели или операционном столе, это положение обязательно. Для проведения обезболивания используют местную инфильтрационную анестезию 0,5%-ным раствором новокаина. Для проведения пункции используют длинную иглу, соединенную со шприцем. Пункция проводится в наиболее глубокой части перикарда, чтобы избежать попадания в грудную полость. Пункцию перикарда можно проводить несколькими способами.

Способ 1-й. В V—VI межреберье слева по срединно-ключичной линии или несколько кнаружи от нее вводят иглу. Направление иглы должно быть строго перпендикулярно к грудной стенке. Последовательно проходят кожу, подкожную клетчатку, мышцы, внутригрудную фасцию, париетальную плевру и перикард.

Способ 2-й. Пункцию можно производить также из вкола в угол, образованный реберной дугой и мечевидным отростком (способ Ларрея), или под верхушку мечевидного отростка (способ Марфана). И в том и в другом случае прокол кожи проводится под прямым углом в краниальном направлении. Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом. Эта глубина при средней толщине брюшной стенки составляет, как правило, 1,5—2 см. После прокола внутреннего края прямой мышцы живота (или белой линии) иглу продвигают почти параллельно грудной стенке кверху и кнутри. Продвигая таким образом иглу на глубине около 2—3 см, пунктируют перикард. Подход к перикарду определяют по начинающимся колебаниям иглы в ритме сокращений сердца. При наличии значительного количества жидкости хорошо ощущается как бы проваливание иглы в полость. В случае наличия гнойно-фиброзного перикардита утолщенный эпикард трется о кончик иглы, будто ею ритмично проводят по наждачной бумаге. Для уточнения положения иглы можно использовать электрокардиограф. В случае если игла находится в скоплении перикардиальной жидкости, электрокардиографическая кривая не изменится. Как только кончик иглы соприкасается с эпикардом, возникают характерные изменения в виде деформации комплекса QRS, выражающиеся в патологическом зубце Q и снижении зубца R. При гемоперикарде в качестве временной меры при подготовке больного к операции в полость сердечной сорочки по методике Сельдингера проводят катетер для постоянной аспирации крови. Подобная манипуляция выполняется и при прогрессирующем экссудативном перикардите. При отсасывании крови шприцем в процессе пункции перикарда необходимо сразу же решить, не является ли эта кровь содержимым перикарда (геморрагический перикардит). Для этого отсасываемую жидкость необходимо собрать в пробирку или на кусочек белой марли.

Свежая кровь из кровяного русла алого цвета резко отличается от застойной гемолизированной лакообразной крови.

Осложнения. При проведении пункции перикарда следует опасаться ранения сердца пункционной иглой и повреждения внутренней грудной артерии. При проникновении иглы в полость сердца необходимо медленно извлечь иглу, держа шприц в положении отсасывания, так как, возможно, при обратном поступлении игла попадет в полость перикарда.

Если это не удается, то вмешательство прекращают, а больной нуждается в интенсивном наблюдении. В большинстве случаев кровотечения при проколе стенки сердца не бывает.

Перикардэктомия
Операцию производят при хронических слипчивых воспалениях перикарда, которые часто сопровождаются сдавлением сердца и полых вен. Перикард слипается с эпикардом, и в этой рубцово-измененной ткани происходит отложение извести. Сердце находится как бы в каменном мешке. Сущность сдавливающего перикардита состоит в том, что сердце в период диастолы неспособно расширяться, и поэтому в большей степени уменьшается его диастолическое наполнение.

Техника выполнения операции. Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. Тотальная перикардэктомия выполняется только через срединную стернотомию. После разведения краев грудины последовательно выделяют устья магистральных сосудов и камеры сердца. Надрез перикарда производят в рубцово-измененном, твердом, но по возможности необызвествленном участке на такую глубину, чтобы показалось сокращающееся сердце. Принципиально важно строго соблюдать последовательность выделения отделов сердца. Начинают с разделения сращений, сдавливающих пути оттока из сердца. Вначале освобождают корень аорты, легочной артерии, а затем боковую стенку левого желудочка, правый желудочек и правое предсердие. Заканчивают операцию освобождением от сдавления устьев полых вен. Участки сдавливавшего панциря перикарда удаляют.

Особенностью этой операции является то, что необходимо правильно найти слой между перикардом и эпикардом. После этого края рассеченного перикарда захватывают зажимами и постепенно тупым и острым путем освобождают эпикард. Кальцинированные участки, глубоко проникающие в миокард, не выделяют, а обходят вокруг, оставляя их на эпикарде.

Эти места выглядят в виде выступающих на поверхности островков. Кальцинированные участки перикарда скусывают щипцами Люэра или Листона.

Крайне осторожно необходимо манипулировать при иссечении перикарда в области венечных сосудов, предсердий и полых вен. Расположенную сзади часть перикарда, как правило, оставляют на месте.

Кроме того, удаление перикарда проводится с осторожностью из-за того, чтобы не повредить диафрагмальный нерв. Операция заканчивается оставлением дренажа в переднем средостении для контроля кровотечения и экссудативного процесса.

Дренирование перикарда Показания: • Гнойный или гнилостный перикардит - для дренирования, промывания растворами антисептиков (фурацилин, диоксидин, хлоргексидин) и введения этиотропных антибиотиков (цефалоспоринов, гентамицина и др.) • Рецидивный идиопатический перикардит • “Неиссякающий” геморрагический перикардит при первичных или метастатических опухолях перикарда и сердца. Обезболивание: местное с седатацией пациента. Техника выполнения: положение больного полусидя с валиком под поясницей. После обезболивания сделайте небольшой надрез скальпелем в точке Ларрея или Марфана (рис. 64). Сделайте надрез скальпелем апоневроза белой линии живота, расширьте разрез апоневроза зажимом. Введите троакар или толстую иглу (при использовании методики Сельдингера) вверх на глубину 4 – 5 см в зависимости от телосложения и упитанности пациента. Почувствовав прокол перикарда, остановите продвижение троакара или иглы. После извлечения стилета введите трубку с боковыми отверстиями или баллонный катетер. После получения по трубке жидкости или гноя гильзу троакара извлеките, а трубку зафиксируйте кожным швом. Если эксудат интенсивно геморрагический проведите пробу Ривилуа-Грегуара – полученную кровь поместите на чашку Петри, если кровь свертывается, – необходимо исключить повреждение стенки сердца (взятие эксудата на содержание гемоглобина, эритроцитов и гематокрита, наблюдение за пациентом в палате интенсивной терапии). Во всех случаях необходимо лабораторное исследование эксудата (атипические клетки, бактериоскопия, бактериологическое исследование для определения вида микроорганизма и его чувствительности к антибиотикам). Осуществляйте постоянную или фракционную аспирацию эксудата и введение антисептиков и антибиотиков. «Неотложная т

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 764 | Нарушение авторских прав