АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Классификация. Различают несколько типов гемофилии:

Различают несколько типов гемофилии:

- гемофилия А (классическая), обусловлена дефицитом фактора VIII (антигемофильный глобулин); ген, кодирующий синтез фактора VIII, находится на Х-хромосоме; мутация этого гена (возникновение гена гемофилии А) приводит к рез­кому нарушению синтеза фактора VIII с развитием его дефицита;

- гемофилия В (болезнь Кристмаса) - наследственный дефицит IX фактора свертывания крови (фактора Кристмаса); частота этого заболевания среди других ва­риантов гемофилии составляет 6-20%;

- гемофилия С - наследуемый аутосомно дефицит фактора XI; редкий вариант гемофилии; его частота встречаемости составляет до 3%;

- гемофилия А+В - очень редкий вариант (частота встречаемости до 1,5%) сочетанного дефицита факторов VIII и IX.

В настоящем разделе будет подробно рассмотрен наиболее часто встречающийся вариант гемофилии - гемофилия А.

Эпидемиология. В среднем 10 случаев на 100000 жителей мужского пола.

Этиология. Гемофилия А и В - рецессивно наследуемые, сцепленные с полом (Х-хромосомой) заболевания; болеют лица мужского пола, женщины передают заболевание. Генетические дефекты характеризуются недостаточным синтезом или аномалией факторов VIII (коагуляционная часть) - гемофилия А, или фактора IX - гемофилия В. Временный (от нескольких недель до не­скольких месяцев) приобретенный дефицит факторов VIII, реже - IX, сопро­вождающийся сильной кровоточивостью, наблюдается и у мужчин, и у жен­щин (особенно в послеродовом периоде, у лиц с иммунными заболеваниями) вследствие появления в крови в высоком титре антител к этим факторам.

Патогенез. В основе кровоточивости лежит изолированное нарушение начального этапа внутреннего механизма свертывания крови, вследствие чего резко удлиняется общее время свертывания цельной крови (в том числе пара­метр К тромбоэластограммы), и меняются показатели более чувствительных тестов - аутокоагуляционного (АКТ), активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) и т.д. Протромбиновое время (индекс) и ко­нечный этап свертывания, а также все параметры тромбоцитарного гемостаза (число тромбоцитов и все виды их агрегации) не нарушаются. Пробы на лом­кость микрососудов (манжеточная и др.) остаются нормальными.

Клиническая картина представлена геморрагическим диатезом гематомного типа уже в детском возрасте. Тяжесть геморрагических проявлений при гемофилии А строго коррелирует с дефицитом VIII фактора в плазме крови, уровень которого зависит от функционального состояния гена, кодирующего этот фактор, и является, таким образом, генетически запрограммированным.

Степени тяжести гемофилии:

- тяжелая форма - при содержании фактора VIII в количестве 0-3% от нормы; средней тяжести - при содержании VIII фактора 3,1-5%;

- легкая форма - при содержании VIII фактора 5,1-10%»;

- ла­тентная форма - содержание VIII фактора более 10% от нормального количе­ства, при этой форме гемофилии А кровотечения отмечаются только во время травм и при оперативных вмешательствах.

Диагноз. Гемофилию предполагают у больных мужчин с гематомным типом кровоточивости и гемартрозами, возникающими с раннего детства.

Лаборатор­ные признаки: удлинение общего времени свертывания крови при нормальных показателях протромбинового и тромбинового тестов. Для дифференциальной диагностики гемофилии А и В используют тест генерации тромбопластина, коррекционные пробы в аутокоагулограмме: при гемофилии А нарушение свертываемости устраняется добавлением к плазме больного донорской плазмы, пред­варительно адсорбированной сульфатом бария (при этом удаляется фактор IX, но сохраняется фактор VIII), но не устраняется нормальной сывороткой, продол­жительность хранения которой 1-2 сут. (содержит фактор IX, но лишена фактора VIII); при гемофилии В коррекцию дает старая сыворотка, но не ВаS0₄-плазма. При наличии в крови больного иммунного ингибитора антигемофилического фактора («ингибиторная» форма гемофилии) коррекцию не дают ни ВаS0₄-плазма, ни старая сыворотка, мало нарастает уровень дефицитного фактора в плазме больного после в/в введения его концентрата или донорской плазмы. Титр инги­битора определяют по способности разных разведений плазмы больного нару­шать свертываемость свежей нормальной донорской плазмы.

Кофакторная (компонентная) гемофилия – очень редкая форма. Тип наследования аутосомный. Низкая активность фактора VIII устраняется в тесте смешивания плазмы исследуемого с плазмой больного гемофилией А. Время кровотечения, адгезивность тромбоцитов, уровень в плазме фактора Виллебранда и его мультимерная структура не нарушены, что отличает кофакторную гемофилию от болезни Виллебранда.

Дифференциальную диагностику гемофилии А и других вариантов коагулопатий проводят на основании коррекционных проб, выявляющих дефицит конкретного фактора плазменного звена гемостаза у больного.

Лечение и профилактика геморрагических проявлений при гемофилии А основывается на заместительной терапии препаратами, содержащими VIII фактор: криопреципитат антигемофильного глобулина; антигемофильная плазма; свеже-заготовленная плазма до 4 ч хранения; свежезаготовленная кровь до 24 ч хранения.

Использование препаратов, получаемых из донорской крови, сопряжено с риском заражения вирусами гепатита В и С, цитомегаловирусом, ВИЧ. Многочисленные повторные трансфузии могут привести к сенсибилизации больного и вызвать у него выработку АТ против вводимого VIII фактора. Поэтому лучше использовать рекомбинантный препарат VIII фактора, который на сегодняшний день является оптимальной лекарственной формой для коррекции гемофи­лии А. Доза препарата VIII фактора зависит от исходного уровня этого фактора в плазме больного, а также от стоящей перед врачом задачи.

Для обеспечения надежного гемостаза у больного с одним гемартрозом, од­ной гематомой, десневым кровотечением, кровотечением из лунки одного удален­ного зуба или кровотечением из небольшой раны необходимо добиться повыше­ния концентрации VIII фактора до 10-20% от нормального уровня. У больного с несколькими гемартрозами, большими гематомами, заглоточной гематомой, гематомой в области шеи, гематораксом, желудочно-кишечным кровотечением, гема­турией, кровоизлиянием в ЦНС, с кровотечением из больших ран или с переломами необходимо добиться повышения концентрации VIII фактора до 20-40% от нормаль­ного. Больным с гемофилией А, которым предстоит оперативное вмешательство, концентрацию VIII фактора поднимают до 50-70% от нормального уровня.

Кровоизлияние в мягкие ткани может осложняться нагноением гематомы. В этих случаях показана антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия. При этом следует учитывать, что при гемофилии любые в/м инъекции противопоказаны, так как они могут стать причиной образования обширных гематом. Все необходимые инъекции выполняют в/в.

При купировании наружных кровотечений в дополнение к обязательной заместительной терапии препаратами VIII фактора можно использовать местное воздействие - обработать место кровоточивости тромбином, тромбопластином, ε-аминокапроновой кислотой. При необходимости на рану накладыва­ют швы и давящую повязку.

Лечение гемартрозов. В остром периоде - возможно более ранняя заместительная гемостатическая терапия в течение 5-10 дней, при больших кровоизлияниях - пункция сустава с аспирацией крови и введением в его полость гидрокортизона или преднизолона (при строгом соблюдении асептики). Иммо­билизация пораженной конечности на 3-4 дня, затем - ранняя лечебная физ­культура под прикрытием криопреципитата; физиотерапевтическое лечение, в холодном периоде - грязелечение (в первые дни под прикрытием криопреци­питата). При всех кровотечениях, кроме почечных, показан прием внутрь ε -ами­нокапроновой кислоты по 4-12 г в сутки (в 6 приемов). Локальная гемостатическая терапия: аппликация на кровоточащую поверхность тромбина с гемостатической губкой и ε-аминокапроновой кислотой. Викасол и препараты кальция неэффективны и не показаны.

Остеоартрозы, контрактуры, патологические переломы, псевдоопухоли требуют восстановительного хирургического и ортопедического лечения в специализи­рованных отделениях. При артралгиях противопоказано назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, резко усиливающих кровоточивость.

Прогноз. При адекватной заместительной терапии препаратом VIII факто­ра (особенно рекомбинантным фактором VIII) прогноз у больных с гемофили­ей А достаточно благоприятный.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 348 | Нарушение авторских прав